Сравнительный анализ эффективности квадрицепс-сберегающих доступов при тотальном эндопротезировании коленного сустава

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) в настоящее время признают наиболее эффективным методом хирургического лечения терминальных стадий остеоартроза коленного сустава. Данная операция обеспечивает не только значительное улучшение качества жизни пациентов, но и демонстрирует экономическую эффективность в долгосрочной перспективе [1, 2]. Согласно современным данным, ежегодно в разных странах выполняют около 1,3–1,5 миллиона операций по замене коленного сустава, причем исследователи отмечают устойчивую тенденцию к росту этого показателя в связи с увеличением продолжительности жизни населения и повышением требований к качеству жизни в пожилом возрасте [1, 3, 4].

В условиях современной системы здравоохранения особую актуальность приобретают вопросы оптимизации хирургических технологий, направленных на сокращение сроков госпитализации, ускорение реабилитации и снижение общих затрат на лечение. Программы ускоренного восстановления после операции ( англ .: Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) становятся стандартом оказания медицинской помощи, что предъявляет новые требования к выбору хирургических методик при ТЭКС [5–6]. В этом контексте выбор оптимального хирургического доступа приобретает большое значение для достижения наилучших функциональных результатов в кратчайшие сроки.

Несмотря на высокую эффективность ТЭКС, выбор оптимального хирургического доступа остается предметом активных дискуссий в ортопедическом сообществе. Различные варианты хирургических доступов существенно отличаются по степени травматичности, влиянию на анатомические структуры и, что особенно важно, на скорость восстановления функциональной активности пациентов в послеоперационном периоде [7].

Классический медиальный парапателлярный доступ (МП), впервые описанный B. Langenbeck в 1879 году, длительное время считался «золотым стандартом» при выполнении ТЭКС [8]. Однако в 1970–1980-ые годы параллельно с развитием новых концепций эндопротезирования начался активный поиск альтернативных хирургических методик, направленных на модификацию и совершенствование доступов к коленному суставу [1]. В качестве альтернативы были разработаны квадрицепс-сберегающие методики, — субвастусный доступ (СВ), впервые описанный A.A. Hofmann в 1991 г., и мидвастусный доступ (МВ), предложенный G.A. Engh в 1997 г. [8]. Их принципиальное отличие состоит в сохранении целостности сухожилия четырёхглавой мышцы бедра. СВ предполагает L-образную артротомию ниже нижнего края медиальной широкой мышцы бедра без её рассечения, что обеспечивает раннее восстановление разгибательной функции и лучшее кровоснабжение надколенника [9]. МВ предусматривает тупое расщепление мышечных волокон МШМБ по ходу их направления на 2–5 см от верхне-медиального угла надколенника, что позволяет улучшить операционную экспозицию по сравнению с СВ при меньшей травматизации разгибательного механизма в сравнении со стандартным парапателлярным доступом [10, 11].

В свете современных тенденций к быстрой реабилитации и сокращению сроков госпитализации, сравнительный анализ различных хирургических доступов при ТЭКС приобретает особую актуальность. Растущие требования пациентов к качеству медицинской помощи, необходимость снижения нагрузки на систему здравоохранения и экономические факторы диктуют потребность в методиках, обеспечивающих максимально быстрое и безопасное восстановление функции коленного сустава [12, 13].

Особое значение имеет тот факт, что даже незначительные различия в хирургической технике могут оказывать существенное влияние на скорость восстановления пациентов, выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, сроки начала активной реабилитации и общую продолжительность лечения [6, 14]. В этой связи детальное изучение данных о преимуществах и недостатках различных хирургических доступов, накопленных в мировой литературе за последние пять лет, представляется крайне актуальным для современной ортопедической практики.

Цель работы — оценка эффективности субвастусного и мидвастусного доступов в сравнении с медиальным парапателлярным доступом с точки зрения конечных результатов и скорости функционального восстановления после тотального эндопротезирования коленного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящий систематический обзор литературы выполнен в соответствии с рекомендациями PRISMA ( англ : Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 2020 года [15]. Протокол исследования разработан до начала поиска литературы. Одобрения локального этического комитета не требовалось.

Сформулирован исследовательский вопрос по модели PICOS: «Каковы данные оригинальных клинических исследований за последние пять лет (2020–2025 гг.) о сравнительной эффективности медиального парапателлярного, субвастусного и мидвастусного хирургических доступов при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава у взрослых пациентов с гонартрозом с точки зрения функциональных исходов, периоперационных показателей и частоты осложнений?»

Поиск литературы, опубликованной в период 2020–2025 гг., проводили два независимых исследователя в базах PubMed, Science Direct, Google Scholar и eLibrary.

Строка запроса для PubMed: ("total knee arthroplasty"[MeSH] OR "total knee replacement"[MeSH]) AND ("subvastus"[tiab] OR "midvastus"[tiab] OR "parapatellar"[tiab]) AND ("randomized controlled trial"[pt] OR "prospective study"[pt] OR "cohort study"[tiab] OR "comparative study"[tiab]).

Аналогичные запросы применяли в Science Direct, Google Scholar и eLibrary (на русском языке). Дополнительно выполняли ручной поиск по спискам литературы отобранных публикаций.

При анализе литературных источников оценивали следующие показатели:

• 1)    Функциональные исходы:

• —    время до первого самостоятельного подъема выпрямленной ноги (ПВН);

• —    амплитуда движений в коленном суставе;

• —    оценка по функциональным шкалам:

• •    KSS ( англ .: Knee Society Score — шкала Американского общества хирургии коленного сустава);

• •    индекс WOMAC ( англ .: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index — индекс остеоартрита университетов Западного Онтарио и МакМастера);

• •    OKS ( англ .: Oxford Knee Score — Оксфордская шкала коленного сустава);

• •    KSFS ( англ .: Knee Society Functional Score — функциональная шкала Американского общества хирургии коленного сустава);

• •    HSS ( англ .: Hospital for Special Surgery Knee Score — шкала оценки функции коленного сустава, разработанная в Госпитале специальной хирургии (Нью-Йорк).

• 2)    Периоперационные показатели:

— продолжительность операции;

• —    объем кровопотери;

• —    частота латерального релиза (ЛР) и интраоперационных осложнений.

• 3)    Ранние послеоперационные результаты:

• —    выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ);

• —    продолжительность госпитализации;

• —    время начала активной реабилитации;

• —    частота ранних послеоперационных осложнений.

• 4)    Отдаленные результаты:

• —    функциональное состояние через 6–12 месяцев;

• —    частота поздних осложнений.

Критерии отбора представлены в таблице 1.

Таблица 1

Критерии включения по модели PICOS

Компонент PICOS	Критерии
P — Популяция	Взрослые пациенты (≥ 18 лет) с верифицированным диагнозом гонартроза, которым выполняли первичное ТЭКС; минимальный размер выборки — не менее 15 пациентов в каждой группе сравнения
I — Вмешательство	ТЭКС с применением квадрицепс-сберегающих хирургических доступов: СВ (включая его модификацию мини-СВ) и/или МВ (включая мини-МВ)
C — Сравнение	ТЭКС с применением стандартного МП; допускается также прямое сравнение СВ и МВ между собой
O — Исходы	Функциональные исходы (время до первого активного ПВН, диапазон движений в коленном суставе, оценка по шкалам KSS, KSFS, WOMAC, OKS, HSS); периоперационные показатели (продолжительность операции, объём кровопотери, частота интраоперационного ЛР); ранние послеоперационные результаты (интенсивность болевого синдрома по ВАШ, длительность госпитализации, частота ранних осложнений); отдалённые результаты (функциональное состояние через 6–12 месяцев и более, удовлетворённость пациентов, частота поздних осложнений и ревизионных вмешательств)
S — Дизайн	Оригинальные клинические исследования на английском или русском языках: рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), проспективные и ретроспективные сравнительные когортные исследования; минимальный период наблюдения — 3 месяца; период публикации — 2020–2025 гг.

Критерии исключения: метаанализы, систематические обзоры, нарративные обзоры, единичные клинические наблюдения (их не включали в основной анализ и использовали для сравнения и обсуждения результатов); ТЭКС по поводу ревматоидного артрита или других воспалительных артропатий; повторные ТЭКС, ревизионные операции; дублирование выборок из ранее включённых публикаций.

Первый этап — скрининг заголовков и абстрактов (осуществляли два независимых исследователя), второй этап — полнотекстовая оценка. Разногласия разрешали консенсусным обсуждением. Данные извлекали по унифицированной форме: авторы, год публикации, страна, дизайн исследования, выборка, оцениваемые доступы, период наблюдения и числовые значения исходов. Учитывая гетерогенность включённых исследований по дизайну и оцениваемым исходам, проведение количественного метаанализа было признано нецелесообразным и результаты синтезированы методом нарративного обзора. Блок-схема отбора публикаций представлена на рис. 1.

Рис. 1. Блок-схема систематического обзора литературы, проведенного по протоколу PRISMA

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты поиска

В ходе систематического поиска идентифицировано 607 публикаций. После удаления дубликатов скринингу подвергли 198 источников. На основании анализа заголовков и абстрактов исключены 82 записи как не отвечающие критериям включения. Полнотекстовую оценку прошли 116 работ, из них 104 исключены по причинам: отсутствие прямого сравнения исследуемых доступов ( n = 43); метаанализы и систематические обзоры ( n = 21); наличие ревматоидного артрита и других воспалительных артропатий ( n = 18); нерелевантные исходы ( n = 17); другие причины ( n = 5). В окончательный анализ включены 12 оригинальных клинических исследований, опубликованных за последние пять лет. Краткая характеристика включённых в настоящий обзор исследований представлена в таблице 2.

Характеристика включённых в обзор исследований

Географическое распределение охватывает восемь стран: Индия ( n = 4) [16–19], Китай ( n = 2) [20–21], Саудовская Аравия ( n = 1) [22], Сингапур ( n = 1) [23], Иран ( n = 1) [24], Турция ( n = 1) [25], Египет ( n = 1) [26] и Бразилия ( n = 1) [27].

По дизайну среди включённых работ представлены РКИ ( n = 3) [16, 19, 20], проспективные сравнительные или когортные исследования — ( n = 5) [17, 22, 23, 25, 26], ретроспективные сравнительные или когортные исследования — ( n = 4) [18, 21, 24, 27].

Совокупная выборка составила 1280 пациентов. Размер отдельных исследований варьировал от 17 [25] до 300 [19] участников.

Все включённые пациенты перенесли тотальное эндопротезирование коленного сустава по поводу го-нартроза.

Тематическое распределение по сравниваемым хирургическим доступам: субвастусный против медиального парапателлярного — девять исследований; мидвастусный против медиального парапателляр-ного — три исследования. Прямых сравнений субвастусного доступа с мидвастусным среди включённых работ не представлено.

Оцениваемые исходы включали: интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), диапазон движений в коленном суставе, время до первого активного ПВН, функциональные показатели по шкалам KSS, KSFS, KOOS, WOMAC, OKS, HSS, HFKS, длительность операции, объём интраоперационной кровопотери, длительность госпитализации, частоту ЛР и послеоперационных осложнений.

л d со си а си и си t: ж	3Д CD Д * Ж CD : CD о дю 8^. 2 & Sw' о « * И ёЛ о S а х а а а § н § § 2 О со 2 S * х си .. а з ч ч о д 2 g S g и я 3 § К S о 3 Й Д s S Й « 5 ® Cl 1 Й S х	tn о о и а О              т—1 1>       О tn       S 40      о >       o' tn        v ^       04 Д  —  Д w  C7  Ч Кою 1 g “ х   о ^ tn  о   > ей    V    гЧ ® 3 х Д 3Х    X        . X  « >-Kg Щ     и М ся н *  u X К О 2 § тхюоо® g X я m s Зх о s. $ < и щ 8 ч^ м ш я а и 9 ^ 8   й -    л х о  S = ч и и х й 8И С 1       1   1   1   1 и	Д 5Д 1=4 . со ^ CD V 55 ЭЙ CD ~ S S И CH a x us о    м Д ?o 8§ S3 =x x ’O.C x s CO co 04 Ч ч n ^^ ю E c « й ° а э s S я а я я ш x w x ч ч Ян .  .  .  .СП К 1 1 1 1 ч	О сП v Д аод ч ч ё ° ч S V _о Й «ОЮ § 6 s°3g i g X п m Ч g ш си со ^_, я g X §^Н *4-S g X Я си nj п £ 14 О &« ё§5 S 5 £ н Н W Р “ И CU X X § Я      Й 2 со х о £ с? о Е X ч х S £ х ч я ,  .  1 со о и К 1 1 1 И йО	о о о лд v    С а § о ~     О' 1 х v 2 “ 5s е «с? > | ^“м X § А-гЛ о § m О | Ч m Е     g ft Ею X х w S 2 Ян .         1    1    1 Я К 1      1 1 1 X	Д сП а и сП сП д . м 1-П CD V о о и CD Н CD Я и Й Д 2       2^0 q ?^§ 3§?.ё за? О & CD , гм Я М    Я ч v § Ч о X &So3go о .. 3 2 X m cu cu ’§ оол&хЕЭЭё oEaxgsxxs XgW4XXXm К 1 1 1 1 1 1 a
Д ^ CL» co ns д CD CD И д CD о	04 д CD д ~ ~ Д О Я х а $ ° ° Ж CQ S п Д а М CD Sy Ц Ь « § 5 £ч| ои С U Д Д й X 1ч	со CD * «а сП - дС < со	сП 1=4 ^00 И 5Д С д к ч	Н tn 2 л tn CD Н о°5 и х Я ОС О К g § нч “ А ж Я *ч t^ Я Ч О X ЦК К о	СП СП с 5 д' д CD * сн - дС сЭ < 00	ex? 2 Й m g H 4 чех ч ° 5 аЬ x и 2 5 О К х 2 S S и х х я га н а 2 а х < ч И чм >
04 ЧХ д s a 2 К ю К	сП О со	и CD CD S т—1	И CD Д CD Ю	сП 3 CD eq	5Д CD Д t[ О tn	я CD 5 CD ся т—1
£ я CD Д сП я о СП Ч- и	с Д И У	С S д и У	С X со	С д И и	Е S д И и	Е S д и У
сП о ю и \ д сП СО	о со II с а	За 11 Сие	CD О д и Н О а о п CD О awe	о tn с s' а	и СО о ио « с И CD Ч О а и	CD О о ан CD О awe
ч я сП Д' к л сн ° Ё 1"	г2Г £ §	о Ч а Д cd S ^ ~ а eq а со	^п со1 сП 04 re У со - О д го	2 5? £ д CD t[ £ д СП S	о Д . 2 ^ О по . о Д гя	ся О CN "сП CD 11 ни 5 W

л d со си а си и си t: ^	CD £ tn м о о o' а ст > о о°. Л? ст а ? ^ д S ^ й д д Д Д N 5 ч > о 2 h и й ftX м х й ® С g S ^ S 3 Й g ^^5 К 1 1 МО	В?   s о   CD о 5 s со ^ S СО     CD > а о ^ и ^о s s о S и я &^s ф Л ч ' Д 2 ^ ф В S * С д со р л > (ч до s ОД о «ЕД Я 2 й О Six® сП К Д « н S 2 g § 4 а Ч д X X m э х  а я д о  8 - о о ч R йю w й о К 1  1 а х	04 д CD о 5 О . S ь из 2 s -^ И го о ап 5 О о S g lv * О S Ди 7 и со > о 0° Д с о X а д д С ^ ч ч О S сП р к н Д g а Ф О Л аО w a g CD      Д Д д о а  ч ч и ах я щ п а о    2   2 я « а а х о 1   I   CD Ч CD К 1 1 ХЧи	ф д       со М ^ X  й £ X °-я и  ° х <   и s д  4 е «     д . X   > й » S  “ > С Й   2 & Й Л   Д О S о   Д Ь &  ^ S § S  s-e« S     ч 2 3   ч о ч S  аЬ ? S   х g 5 2   о ? ч S ю7 2 J х 5 g S ё ^О х g ® 2 ° Ч ц С :т он К га	>S й § * и л  о 2     Ф CD Д  ^5 о S   д § Р 03 Е Эд ■^  и S 3 Р х  § ® М3 ш   м я о  « п § х   с ч Я 5S щ а2? В н * о 5 о § ® °- х ё з ,2 о й g л Д V я m и Део и X	о д S 11 CD 9 а ч Ц s’? s м X а ос     2 =О~Д Й а ГТ 2 *§ ® ® 1  5  3 4 5 X 5 « S X ® R ч х S ю л х S о g и х tSs^ СО 04 7 Р \О" О § ® V Боя X .. х > ч > Д я й йю щ\о ч а    и о й -н Л ф      цу ” §Й н ^ Д ^> rn К 1 1      1 а
S ч CL» co ns д CD CD И CD о	04 S д CD Д * О ч о о о 5	к S 2 а & ~ ф 4 5 о -ал РИ янч® л g § Suga X и ч о	х § я а Я м Дё S й С ® - ° ° и д S R Й § ч У и | а ° | ®9gc « < а g К Д М д	к га С СП о 5	04 н ® д к X ® ало < Е ч х м ° ч X Ч 3 я Д о &§ 2 а х О л ° § & а с н > ш X - а и> § м х о g а а о	сП л ч о X в м
04 ЧХ К ю К	и CD Д' CD § cm т—1	Л ч CD Ч CD Д О Ч	ч я—1	сП CD § tn	И ф 3 ф	5Д Ф ч о 1-П т—1
2 £ л CD Д сП я о СП Ч- и	С S и и	с X	С S га и	С s га и	с S га и	к X
сП о ю и \ д сП СО	CD О д и 5 ам О £ К х х	CD О д и 5 о 7 д ° 11 К х х	CD О д и о ао а о CD О awe	gS b 5 W н в ® Cue	р Ь W н Reo ° Да 11 Сое	ф К s' Е ч о X ея а га м ага и Мох
ч л сП Д' к л со ° Ё 1"	г к < о, <	Д а S х 5 х O'S cd М Д tO	ф д ОД ч ф ф Й s Д’ § CN	2 a а ся 5 °	-ст ф д s S w < ст	Э ос ф д йд A v? 2ЙЕ1

Сравнительный анализ периоперационных показателей

Предоперационные характеристики . Во всех 12 включённых исследованиях группы сравнения были сопоставимы по основным исходным демографическим и клиническим параметрам, — возрасту, индексу массы тела и предоперационным функциональным показателям ( p > 0,05), за единственным исключением. В исследовании M.F. Güven et al. [25] исходный балл KSS был значимо выше в группе СВ, — (46,6 ± 7,6) против (38,1 ± 7,9) ( p = 0,045), хотя различий по WOMAC в той же работе не выявлено ( p = 0,352).

Длительность операции . Данный показатель был достоверно больше в группе СВ по сравнению с МП в двух исследованиях. A.J. Mathew et al. [19] зафиксировали разницу (108,79 ± 7,36) мин против (96,64 ± 5,30) мин ( p < 0,001), а W. Hu et al. [21] также подтвердили значимое увеличение времени вмешательства при СВ ( p < 0,001). В остальных работах значимых межгрупповых различий по этому параметру не выявлено.

Интраоперационная кровопотеря . По данному показателю результаты были неоднородны. В двух исследованиях [16, 21] отмечено значимо меньший объём кровопотери в группе СВ по сравнению с МП ( p < 0,05), тогда как в других работах [24, 26] межгрупповых различий по кровопотере не установлено ( p > 0,05).

Частота латерального релиза . В ряде исследований доступы, не предусматривающие выворот надколенника, ассоциировались со снижением потребности в интраоперационном ЛР. P. Dileep et al. [17] зафиксировали шесть случаев ЛР при СВ против 14 при МП ( p = 0,024). L. Geng et al. [20] также показали значимо меньшую частоту ЛР в группе СВ. В другом исследовании [18] авторы констатировали достоверно более низкую частоту ЛР при МВ по сравнению с МП (2 % против 8,5 %; p = 0,03). A. Jhurani et al. [16] в своем исследовании статистически значимых различий по данному показателю не выявили.

Ранние послеоперационные результаты

Болевой синдром . Большинство исследователей, которые проводили оценку боли по ВАШ в раннем послеоперационном периоде, отметили преимущество альтернативных доступов перед традиционным МП. L. Geng et al. [20] показали значимо меньшую интенсивность боли в покое и при движении на первые и третьи сутки в группе СВ. P. Dileep et al. [17] сообщили о более низких показателях ВАШ в группе СВ на первые–третьи сутки ( p < 0,05), а W. Hu et al. [21] — на третьи сутки ( p < 0,001), тогда как к седьмым суткам различия нивелировались. В исследованиях, сравнивавших МВ с МП, значимых различий по болевому синдрому не выявлено [18, 27]. В работах A. Jhurani et al. [16] и I. Badawi et al. [26] межгрупповых различий по ВАШ ни на одном из сроков не обнаружено.

Подъём выпрямленной ноги . Время до первого активного ПВН является косвенным маркером сохранности функции разгибательного аппарата бедра. Данный клинически значимый показатель был значимо короче при доступах без выворота надколенника в большинстве включённых работ. Так, L. Geng et al. [20] выявили разницу (1,17 ± 0,38) против (3,09 ± 0,76) дней в пользу СВ ( p < 0,001), P. Hosseini-Monfared et al. [24] — (1,8 ± 1,3) против (3,6 ± 1,5) дней в пользу СВ ( p < 0,001), P. Dileep et al. [17] — (1,81 ± 0,88) против (2,85 ± 0,91) дней в пользу СВ ( p < 0,00008). В своем исследовании E.S.H. Quah et al. [23] показали, что медианное время до первого ПВН составило 0 дней в группе МВ против одного дня в группе МП ( p = 0,016), а другое исследование [18] подтвердило аналогичное преимущество МВ ( p < 0,05). M.F. Güven et al. [25] зафиксировали лишь тенденцию к более раннему восстановлению ПВН при СВ, — (0,8 ± 0,6) против (1,4 ± 0,5) дня; p = 0,053.

Диапазон движений . В раннем послеоперационном периоде преимущество альтернативных доступов по объёму движений в суставе носило временный характер. L. Geng et al. [20] продемонстрировали значимо больший диапазон движений в группе СВ на третьи сутки, — (118,91 ± 8,21)° против (107,60 ± 7,99)°; p < 0,001, но к 30-ым суткам различия исчезали. P. Dileep et al. [17] выявили преимущество СВ на третьи сутки, через две и шесть недель ( p < 0,05), тогда как с третьего месяца различия нивелировались. W. Hu et al. [21] подтвердили значимо больший диапазон движений при СВ на третьи и седьмые сутки ( p < 0,05), без различий в более поздние сроки. В других исследованиях [16, 26] межгрупповых различий по данному показателю не обнаружено ни на одном из сроков.

Функциональные показатели по шкалам. По шкале KSS ряд исследований зафиксировали значимое преимущество альтернативных доступов в первые дни и недели с последующим нивелированием различий [17, 20]. B. Katragadda et al. [18] констатировали более высокие показатели KSS при МВ в первый месяц (p < 0,05). A.J. Mathew et al. [19], M.F. Güven et al. [25] и I. Badawi et al. [26] межгрупповых различий по KSS не выявили ни в одной контрольной точке. По индексу WOMAC W. Hu et al. [21] обнаружили преимущество СВ через один месяц (p < 0,05), а другое исследование [22], напротив, зарегистрировали значимо лучшие показатели WOMAC и шкалы OKS в группе МП на сроках три и шесть месяцев (p ≤ 0,002), тогда как к 12 месяцам различия в обоих случаях нивелировались. R.R.D. Silva et al. [27] выявили значимо большую силу квадрицепса в группе МВ через 60 дней, — (78,7 ± 13,1) против (68,3 ± 12,1); p = 0,006, и более высокую частоту достижения комбинированного благоприятного функционального исхода (50 % против 26,2 %; p = 0,026).

Длительность госпитализации . A.J. Mathew et al. [19] констатировали значимо меньшую длительность госпитализации в группе СВ, — (5,29 ± 0,61) против (6,36 ± 0,74) дней; p < 0,001. В остальных исследованиях значимых межгрупповых различий по данному показателю не выявлено [16, 18, 23, 24, 26].

Послеоперационные осложнения . Профиль осложнений в целом был сопоставим между группами. A. Jhurani et al. [16] зафиксировали значимо более высокую частоту расхождения краёв раны и замедленного заживления в группе СВ ( p = 0,03). В исследованиях A.J. Mathew et al. [19] и A.A. Aladraii et al. [22] послеоперационных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, контрактура, нестабильность сустава, не зафиксировано ни в одной исследуемой группе. Прочие работы значимых межгрупповых различий по частоте осложнений не выявили.

Анализ отдалённых результатов

Данные об отдалённых результатах свидетельствуют о том, что функциональные преимущества альтернативных доступов при ТЭКС, выявляемые в раннем послеоперационном периоде, нивелируются по мере увеличения срока наблюдения. Так, наиболее длительный период наблюдения представлен в работе P. Hosseini-Monfared et al. [24], где спустя 10–15 лет после ТЭКС значимых различий между группами СВ и МП по показателям WOMAC ((6,3 ± 1,3) против (6,2 ± 1,2); p = 0,69), KSS ((95,0 ± 3,2) против (93,1 ± 6,8); p = 0,42) и ВАШ ((2,5 ± 0,3) против (2,5 ± 0,4); p = 0,33) не обнаружено. При этом те же авторы отметили значимое преимущество СВ на сроке один год по показателям WOMAC (суммарный балл: (14,5 ± 5,5) против (18,4 ± 5,3); p = 0,008) и KSFS ((93,8 ± 7,1) против (83,7 ± 2,3); p < 0,001), что указывает на более быстрое функциональное восстановление в среднесрочной перспективе без сохранения различий в долгосрочном периоде.

A.J. Mathew et al. [19] при двухлетнем наблюдении подтвердили сопоставимость показателей KSS в группах СВ и МП на всех контрольных точках, — от пятых суток до 24 месяцев ( p > 0,05). A.A. Aladraii et al. [22] показали, что преимущество МП по индексу WOMAC и шкале OKS, выявленное на третьем и шестом месяцах, полностью нивелировалось к 12 месяцам ( p > 0,05). P. Dileep et al. [17] отметили отсутствие различий по диапазону движений и показателям KSS между группами СВ и МП, начиная с третьего месяца и на протяжении одного года наблюдения. L. Geng et al. [20] продемонстрировали, что преимущество СВ по диапазону движений и шкале HSS, очевидное на третьи сутки, исчезало уже к 30-ым суткам.

W. Hu et al. [21], применявшие модифицированный минимально инвазивный субвастусный доступ, констатировали отсутствие межгрупповых различий по WOMAC, OKS и рентгенологическим показателям, начиная с шестого месяца и при наблюдении в течение одного–двух лет. B. Katragadda et al. [18] показали, что преимущества МВ по ВАШ, объёму движений и шкале KSS, выявленные в первый месяц, не сохранялись при последующих контрольных визитах, также показатели функции надколенника по шкале Feller и рентгенологические параметры не различались на всех сроках наблюдения. Рентгенологические результаты во всех исследованиях, где оценивали этот показатель, не продемонстрировали межгрупповых различий.

Таким образом, совокупность данных включённых исследований свидетельствует о том, что альтернативные хирургические доступы обеспечивают более раннее функциональное восстановление в первые дни и недели после ТЭКС по сравнению с традиционным медиальный парапателлярным доступом. Вместе с тем, в среднесрочной и долгосрочной перспективе клинически и статистически значимых различий по функциональным исходам между сравниваемыми группами не выявляется, что согласуется с концепцией о том, что выбор хирургического доступа определяет, прежде всего, темп восстановления, но не его конечный результат.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные в целом согласуются с результатами ранее опубликованных работ и метаанализов. Альтернативные хирургические доступы (СВ и МВ) обеспечивают достоверно более быстрое функциональное восстановление в ранние сроки после ТЭКС по сравнению с традиционным медиальным парапателлярным доступом, однако данное преимущество носит временный характер и нивелируется к 6–12 месяцам наблюдения [28–32].

Раннее функциональное преимущество альтернативных доступов, выявленное в настоящем обзоре, согласуется с выводами крупнейших метаанализов в данной области. J.R. Berstock et al. [33] в систематическом обзоре и метаанализе 20 РКИ показали, что СВ обеспечивает снижение интенсивности боли по ВАШ на 0,8 балла (95 % ДИ 0,22–1,35) на первые сутки и ускорение восстановления возможности

ПВН на 1,7 дня (95 % ДИ 1,0–2,3). Эти данные согласуются с результатами нашего обзора, в котором аналогичное преимущество составило 1,3–1,9 дня [17, 20], а в исследовании P. Hosseini-Monfared et al. [24] этот показатель достигал 1,8 дня. Метаанализ B.G. Stubnya et al. [34], включивший 33 РКИ, позволил уточнить приведённые данные и установить, что СВ снижает интенсивность болевого синдрома по ВАШ на 1,98 балла в первые сутки после операции и обеспечивает прирост диапазона движений на 7–27° в ранние сроки после вмешательства. Сопоставимые результаты были получены и в нашем обзоре, где L. Geng et al. [20] выявили разницу в диапазоне движений в суставе между СВ и МП в 11,3° на третьи сутки, а P. Dileep et al. [17] отметили различие в 5,6° на протяжении первых шести недель наблюдения.

Наиболее весомый вклад в сравнительную оценку отдалённых результатов применения различных хирургических доступов при ТЭКС внес метаанализ P.A. Bouché et al. [35], объединивший 60 РКИ. Ключевой вывод этого исследования об отсутствии значимых различий между разными доступами по функциональным шкалам KSS и WOMAC спустя шесть месяцев после эндопротезирования коленного сустава полностью подтверждается результатами нашего обзора. Вместе с тем авторы отметили сохранение преимущества СВ над парапателлярным доступом по диапазону движений на шестом месяце наблюдения, разница которого составила 7,3° в пользу СВ (95 % ДИ от –14,1 до –0,1) [35], что несколько расходится с данными нашего обзора, в котором большинство включённых работ фиксировало нивелирование межгрупповых различий уже к третьему месяцу послеоперационного периода [17, 20, 21]. Данное расхождение, по всей видимости, обусловлено различиями в пороговых сроках проведения измерений в РКИ, включённых в метаанализ, а также вариабельностью применявшихся реабилитационных протоколов.

В части снижения частоты интраоперационного ЛР полученные данные согласуются с результатами ряда предшествующих исследований [33, 36, 37]. Метаанализ J.R. Berstock et al. [33] продемонстрировал достоверное снижение частоты ЛР при использовании СВ с отношением шансов 0,4 (95 % ДИ 0,2–0,7), тогда как в метаанализе X. Peng et al. [37] относительный риск для СВ составил 0,37 (95 % ДИ 0,17–0,81). В настоящем обзоре указанное преимущество подтверждено в трёх работах из четырёх, в которых сообщали о низкой ЛР при СВ по сравнению с МП [17, 18, 20]. Выявленная закономерность может быть объяснена сохранением анатомической целостности волокон m. vastus medialis obliquus при СВ, что обеспечивает нативный медиальный вектор тяги надколенника и снижает потребность в дополнительной хирургической балансировке пателлофеморального сочленения [38–40].

Многие исследования и метаанализы не выявляют статистически значимых различий в объёме интраоперационной кровопотери и её косвенных маркерах, включая частоту гемотрансфузий, динамику уровня гемоглобина и объём отделяемого по раневому дренажу, при сравнении СВ, МВ и традиционного МП доступов при ТЭКС [33, 37, 41, 42]. Данные, представленные в настоящем обзоре, отличаются существенной неоднородностью, поскольку в двух включённых исследованиях был зафиксирован меньший объём кровопотери при СВ по сравнению с МП [16, 21], тогда как остальные работы значимых различий не выявили. Метаанализы J.R. Berstock et al. [33] и F. Migliorini et al. [43] показали снижение кровопотери при СВ в среднем на 58–77 мл по сравнению с традиционным МП доступом, однако подобная величина различия представляется клинически малозначимой и, по всей видимости, нивелируется большей продолжительностью оперативного вмешательства при использовании альтернативных доступов, что отчасти объясняет противоречивость результатов в отдельных исследованиях. Увеличение длительности операции при СВ в среднем на 10 минут, по данным J.R. Berstock et al. [33], находит подтверждение и в нашем обзоре, где в двух исследованиях [19, 21] отмечено статистически значимое увеличение времени вмешательства на 12–13 минут при использовании СВ.

Основной механизм увеличения продолжительности операции при СВ, вероятно, обусловлен технической сложностью данного доступа, требующего тщательной мобилизации мышц квадрицепса и аккуратного обращения с мягкими тканями в сравнении с классическим разрезом [44–46]. Статистически это проявляется в виде значимого удлинения времени операции, выявляемого как в РКИ, так и в метаанализах [20, 33]. Однако следует отметить противоречивость ряда данных, поскольку в исследовании G. Gupta et al. [47] СВ оказался менее продолжительным по сравнению с МП, что авторы связывают с высоким уровнем хирургической подготовки и индивидуальными особенностями применяемой техники. Помимо этого, необходимо принимать во внимание, что СВ сопряжён со значимыми ограничениями при отборе пациентов, поскольку ожирение с индексом массы тела более 30 кг/м ² , выраженные деформации сустава и предшествующие артротомии существенно затрудняют его выполнение [48–50].

На сегодняшний день широкое применение гемостатических препаратов и методик управляемой артериальной гипотензии в ходе тотального эндопротезирования коленного сустава позволяет существенно снизить объём интраоперационной кровопотери, оптимизировать условия выполнения вмешательства и способствовать сокращению его общей продолжительности [51, 52].

В отношении длительности госпитализации настоящий обзор выявил лишь единичные статистически значимые различия, в частности сокращение сроков пребывания в стационаре на 1,07 суток при СВ по сравнению с МП ( p > 0,001) [19]. При этом метаанализы демонстрируют неоднородную картину, поскольку Z. Liu et al. [53] и F. Migliorini et al. [43] отметили сокращение длительности госпитализации при СВ на 0,9–1,3 суток, тогда как J.R. Berstock et al. [33] значимых различий по этому показателю не обнаружили. Подобная неоднородность результатов может быть обусловлена существенными межцентровыми различиями в институциональных протоколах ускоренного послеоперационного восстановления и критериях выписки из стационара, которые в значительной мере нивелируют влияние хирургического доступа на продолжительность стационарного лечения [54–56].

Что касается сравнения МВ и МП доступов, настоящий обзор включил три работы, продемонстрировавшие преимущество МВ по ранним функциональным показателям [18, 23, 27], что согласуется с результатами метаанализа S.Z. Xu et al. [57], обобщившего данные 18 РКИ и установившего значимо более низкие показатели болевого синдрома по ВАШ и диапазону движений при МВ в первые одну–две недели послеоперационного периода. Вместе с тем указанный метаанализ не выявил различий между МВ и МП по объёму кровопотери и длительности госпитализации, что соответствует результатам нашего обзора. Исследование J.R. Onggo et al. [58], проводивших сравнение мини-МВ и мини-МП доступов, не обнаружило значимых различий ни по одному из анализируемых исходов, что свидетельствует о том, что потенциальные преимущества МВ могут уменьшаться при использовании стандартизированного минимально инвазивного хирургического подхода.

Среди данных долгосрочного наблюдения особого внимания заслуживает регистровое исследование A.W. Blom et al. [59], проанализировавших 875 166 случаев ТЭКС из Национального регистра суставов Великобритании. Его ключевым результатом стало снижение риска ревизионных вмешательств на 20 % при МВ в сравнении с МП (ОШ = 0,80; 95 % ДИ 0,65–0,98; p = 0,03), что представляет собой одно из немногих в современной литературе свидетельств возможного долгосрочного преимущества одного из альтернативных доступов. Тем не менее, регистровый дизайн исследования не позволяет в полной мере устранить влияние систематических ошибок отбора, поскольку МВ применяли лишь примерно в 3 % операций по эндопротезированию коленного сустава, а хирурги, отдававшие ему предпочтение, возможно, обладали специфическими мануальными навыками и работали с определённой категорией пациентов. Данные настоящего обзора не позволяют ни подтвердить, ни опровергнуть указанную находку вследствие отсутствия соответствующих исходов и достаточного периода наблюдения в большинстве включённых работ. Единственное исследование с периодом наблюдения 10–15 лет, включённое в наш обзор [24], свидетельствует о полной эквивалентности сравниваемых хирургических доступов по показателям WOMAC, KSS и ВАШ, что согласуется с ранее опубликованными данными.

Отдельного внимания заслуживают данные о раневых осложнениях. В настоящем обзоре, по данным A. Jhurani et al. [16], при СВ отмечена более высокая частота расхождения краёв раны ( p = 0,03), однако это наблюдение не нашло подтверждения в ранее опубликованных исследованиях, поскольку ни один из крупных метаанализов не выявил значимых различий по частоте раневых осложнений. Вместе с тем G.S. Kazarian et al. [60] указали на повышенный риск нарушения компонентной ориентации эндопротеза при наиболее ограничивающих квадрицепс-сберегающих техниках. Результаты единственной работы, зафиксировавшей раневые осложнения, не позволяют формулировать обобщающих выводов, однако свидетельствуют о необходимости соблюдения осторожности при использовании СВ у пациентов с высоким риском нарушения заживления послеоперационной раны.

Существенным ограничением как настоящего обзора, так и преобладающей части мировой литературы остаётся отсутствие прямых сравнений СВ и МВ доступов между собой в публикациях последних пяти лет. Большинство метаанализов, применявших сетевой дизайн [35, 61], воспроизводят этот пробел, строя косвенные сравнения через общий контроль, а не на основе непосредственного сопоставления двух доступов друг с другом. Выявленные в метаанализе P.A. Bouché et al. [35] данные о преимуществе СВ над МВ по диапазону движений (+7,3°; 95 % ДИ от -14,1 до -0,1) нуждаются в подтверждении в рамках рандомизированных исследований. Помимо этого, важным методологическим ограничением большинства имеющихся работ остаются относительно небольшой размер выборок и недостаточная продолжительность периода наблюдения. В наиболее актуальном систематическом обзоре J.P. Rainey et al. [62], объединившем данные 27 РКИ за период с 2010 по 2024 гг., приведено заключение о том, что ни один из хирургических доступов, применяемых при эндопротезировании коленного сустава, не демонстрирует стабильного превосходства над остальными по диапазону движений, исходам, частоте повторных операций, что полностью согласуется с выводами нашего обзора.

Таким образом, настоящий систематический обзор расширяет доказательную базу в исследуемой области, объединяя актуальные данные авторов из различных стран за последние пять лет. Полученные результаты согласуются с практическим консенсусом, сложившимся в мировой литературе, согласно которому СВ доступ является предпочтительным в рамках протоколов ускоренного послеоперационного восстановления (ERAS), который обеспечивает преимущества в раннем послеоперационном периоде, тогда как традиционный МП доступ демонстрирует сопоставимые, хотя и несколько менее выраженные преимущества, при меньших технических ограничениях. Вместе с тем в среднесрочной и долгосрочной перспективе выбор хирургического доступа не оказывает определяющего влияния на конечный функциональный результат. С практической точки зрения это свидетельствует о том, что индивидуализированный подход, учитывающий анатомо-клинические особенности пациента, уровень хирургической подготовки врача и институциональные возможности реабилитации, остаётся наиболее обоснованной стратегией выбора доступа при выполнении ТЭКС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённый систематический обзор литературы подтверждает, что квадрицепс-сберегающие хирургические доступы, а именно субвастусный и мидвастусный, обеспечивают достоверно более быстрое функциональное восстановление в раннем послеоперационном периоде по сравнению с традиционным медиальным парапателлярным доступом. Данные преимущества выражаются в снижении интенсивности болевого синдрома в первые трое суток, более раннем восстановлении активного подъёма выпрямленной ноги, большем диапазоне движений в первые три–шесть недель и значимо меньшей частоте интраоперационного латерального релиза. Вместе с тем принципиально важным является вывод о временном характере указанных преимуществ, поскольку к третьему–шестому месяцам после операции показатели функциональных шкал (KSS, WOMAC, OKS) и диапазон движений в сравниваемых группах становятся сопоставимыми, а при наблюдении сроком до 10–15 лет — полностью эквивалентными. Таким образом, выбор хирургического доступа определяет темп, но не конечный результат восстановления. С практической точки зрения субвастусный доступ представляется предпочтительным в рамках протоколов ускоренного послеоперационного восстановления, однако его применение сопряжено с увеличением продолжительности операции на 10–13 минут и, по данным ряда исследований, с повышенным риском длительного заживления раны. Для окончательного определения роли каждого из рассматриваемых доступов в современной хирургии ТЭКС необходимо проведение крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований с длительным периодом наблюдения и стандартизированными реабилитационными протоколами и критериями выписки.