Сравнительный анализ методов пластики задней стенки пахового канала

Каждый год в государствах Европейского союза проводится более одного миллиона операций по герниопластике, в то время как в США эта цифра достигает около 800 тыс., а в России — примерно 500 тыс. [1], что обусловлено высокой распространенностью данного заболевания среди населения. В России уро- вень заболеваемости грыжами превышает 50 случаев на 10 000 человек, причем 87% пациентов составляют мужчины [2].

Обычно к факторам, способствующим возникновению первичной паховой грыжи, относят мужской пол, пожилой возраст и чрезмерную физическую нагрузку. У людей пожилого возраста низкий индекс массы тела (ИМТ) может повысить вероятность появления как косых, так и прямых паховых грыж, тогда как высокий ИМТ приводит к увеличению давления в брюшной полости [3; 4].

В конце XX в. хирургия паховых грыж существенно продвинулась благодаря методам, разработанным американским хирургом Ирвингом Лихтенштейном [5]. Его подход включает использование полипропиленовой сетки, что позволяет избежать сшивания мышц и сухожилий1. Данная техника быстро завоевала популярность по всему миру ввиду своей эффективности и низкого уровня рецидива [6].

Следующий значимый этап в эволюции хирургии грыж ассоциирован с именем американского хирурга Карла Ле-Блана. В 1993 г. он стал первым в мире, кто осуществил лапароскопическую интраперитонеальную аллопластику (IPOM) [7]. Существуют два метода лапароскопического закрытия грыжевых ворот с помощью сетки: интраперитонеально и предбрюшинно [8]. Метод трансаабдоми-нальной предбрюшинной пластики (TПPP) был впервые предложен Филипсом и Дюлоком. Глубокое исследование данной процедуры выполнил немецкий хирург Рейнхард Биттнер, который провел в своей клинике в Штутгарте более 15 000 операций. Долгосрочное исследование, проводимое на протяжении 17 лет, продемонстрировало, что уровень рецидивов грыж после предбрюшинной пластики составил 1,7% у взрослых с первичными грыжами [9].

Современная герниология предлагает разнообразные методы лечения паховых грыж. Операция по методу Лихтенштейна считается самой распространенной в мире и демонстрирует высокие результаты при низком уровне риска повторного появления заболевания. Лапароскопическая пластика также завоевала значительное признание и дает возможность подобрать наиболее подходящий вариант для каждого пациента [6].

Цель исследования — определить предпочтительный метод пластики задней стенки пахового канала у пациентов с односторонней паховой грыжей.

Материал и методы исследования

Проводилось проспективное клиническое исследование на базе 1-го и 4-го хирургических отделений ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 11» в период с 2022 по 2023 г.

Объектом исследования являются две группы пациентов по 30 человек в каждой, распределенных по методу герниопластики: методика по Лихтенштейну и лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная протезирующая пластика (ТППП).

В исследование включались пациенты от 18 лет с диагностированной первичной односторонней паховой грыжей после проведенной герниопластики, наблюдаемые в ранний послеоперационный период. Из исследования исключались пациенты с двусторонней и/или рецидивной паховой грыжей, декомпенсированными сопутствующими заболеваниями, инфекционными процессами кожи и подкожной клетчатки. Каждый пациент дал добровольное информированное согласие на участие в клиническом исследовании.

Лапароскопическая операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом (грыжесечение), пластика по Лихтенштейну — под спинальной анестезией. Всем пациентам устанавливалась полипропиленовая сетка «ЭСФИЛ® стандартный» производства «Линтекс» (Россия). Ранние результаты оценивали по уровню боли по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) (через 6 ч, через одни сутки после операции, в момент выписки) и сроку госпитализации.

Переменные представлены в виде среднего арифметического и среднеквадратического отклонения (М ± SD). Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Группы были однородны по полу (пластика по Лихтенштейну — 73,3% мужчин, 26,6% женщин; лапароскопическая герниопластика — 70% мужчин, 30% женщин) и возрасту пациентов (пластика по Лихтенштейну — 47,4±13,4 г., лапароскопическая методика — 44,7±13,04 г.). При ТППП было больше времени для проведения операции (53,8 ± 8,58 мин), чем при пластике по Лихтенштейну (39,3 ± 7,16 мин). Уровень боли через 6 ч после операции был выше при ТППП (6,3 ± 0,9 балла) и пластике по Лихтенштейну (5,66 ± 0,8 балла), что связано с остаточным карбоксиперитонеумом при лапароскопии. Через одни сутки после операции уровень боли был выше у пациентов после пластики по Лихтенштейну, чем после ТППП (соответственно 3,23 ± 1,1 и 2,7 ± 0,8 балла), как и в день выписки пациентов (соответственно 0,43 ± 0,57 и 0,96 ± 1,03 балла). Послеоперационные осложнения были зарегистрированы у двух пациентов (6,6%) при методике Лихтенштейна: серома и гематома п/о раны. Осложнения после лапароскопической герниопластики не наблюдались. В результате осложнений и болевого синдрома время госпитализации было дольше при методике Лихтенштейна (6,96 ± 1,6 дней) по сравнению с ТППП (4,7 ± 0,9 дня) (рис. 1).

Среднее значение баллов по ЦРШ в ранний послеоперационный период ч^в™™ ^^^^б63

2 7

Через 24 ч. после операции

В день выписки из стационара

0      1      2      3      4      5      67

■ Пациенты оперированные по лапароскопическому методу

^ Пациенты оперированные по методу Лихтенштейна

Рис. 1

Выводы

• 1.    В начале послеоперационного периода уровень боли по ЦРШ после ТАПП через 6 часов выше, чем после операции по Лихтенштейну, несмотря на более продолжительное время операции. На первый день постоперационного периода уровень боли и длительность пребывания в стационаре значительно выше у пациентов, перенесших пластику по Лихтенштейну, по сравнению с теми, кто прошел ТППП.

• 2.    При использовании лапароскопического метода не зарегистрировано никаких послеоперационных осложнений. В рамках методики Лихтенштейна было зафиксировано два случая осложнений, связанных с раной после операции.

• 3.    Наилучшим методом пластики пахового канала с применением сетчатого имплантата у пациентов, подходящих как для открытого, так и для лапароскопического вмешательства, является ТППП.