Сравнительный анализ различных хирургических методов лечения уролитиаза

Мочекаменная болезнь (МБК) является одним из наиболее частых урологических заболеваний с тенденцией к стабильному росту в разных странах [1]. Распространенность МКБ в странах Восточного полушария составляет 1-5%, странах Европы – 5-15%, в США – 7-15%, а в Саудовской Аравии достигает 20% [2]. Согласно статистическим данным число впервые выявленных случаев уролитиаза на 100 000 населения возросло: в США с 58,7 (1950-1954 гг.) до 85,1 (2000 г.), в Японии – с 43,7 (1965 г.) до 134,0 (2005 г.), в России – с 123,3 (2002 г.) до 150,3 (2014 г.). Вероятность рецидива уролитиаза в 5-10 летний период варьирует от 50 до 74% [3].

Тенденции последних десятилетий хирургического лечения пациентов с МКБ направлены на уход от открытых травматичных оперативных вмешательств. Это стало возможным благодаря распространению дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), а также активному развитию и внедрению контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) и перкутанной нефроли-тотрипсии (ПНЛT), в том числе mini- и micro-Perc [4]. Согласно последним данным, активное использование лазерных технологий, а также гибких и полужестких уретерореноскопов сделали возможной литотрипсию в любом отделе чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) в 92,2% случаев [5].

Выбор в пользу того или иного малоинвазивного метода лечения уролитиаза определяется индивидуально в зависимости от расположения,денситометри-ческой плотности, размера камня и некоторых особенностей ЧЛС [6, 7].

Цель работы: сравнить эффективность различных операций при мочекаменной болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены пациенты с МКБ, которым проведено оперативное лечение в отделении уро- логии ГБУ РО ГКБ №11 (г. Рязань) в период с января 2015 по декабрь 2020 года. Спектр операций был представлен: ДУВЛ, КУЛТ, ПНЛT (микро-перкутанной неф-ролитотрипсией с 2019 г.), уретеролитотомия и пиелолитотомия. За указанный период лечение в стационаре прошли 4415 пациентов. Отдаленные результаты оперативного вмешательства были прослежены у пациентов в сроки от 1 до 6 лет. Контрольное обследование пациентов проводили в сроки через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно.

Всем пациентам в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству, определения объема операции была выполнена комплексная стандартная диагностика, используемая при МКБ. Проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая ультразвуковое исследование почек, забрюшинного пространства и мочевого пузыря, обзорную и экскреторную внутривенную урографию и/или рентгеновскую компьютерную томографию органов мочевыделительной системы с или без контрастирования.

ДУВЛ выполнялась на экстракорпоральном ли-тотрипторе «Медолит» (Россия). Для проведения контактной уретеро- и нефролитотрипсии использовался гольмиевый лазер компании Dornier medilasR H SolvoR 35 (Германия). Трансуретральная уретерореноскопия и уретероскопия проводились уретерореноскопами фирмы «Karl Storz» (Германия) диаметром 8 Сh. Микро-ПНЛ проводилась с использованием набора MicroPerc® POLYDIAGNOST (Германия) с формированием доступа 8 Ch.

Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу включены пациенты с локализацией конкрементов в ЧЛС почки (n=1123, где n-число пациентов), во вторую – пациенты с конкрементами в различных отделах мочеточника (n=3292). В каждой группе сформированы подгруппы с учетом проведенного оперативного лечения: a – ДУВЛ, b – КУЛТ, c – ПНЛT, d – операции открытым доступом (пиелолитотомия, уретеролитотомия).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего прооперированно 4415 пациентов. Общее количество проведенных операций – 5655, включая 1240 повторных операции, связанных с образованием резидуальных конкрементов. Распределение по гендерному составу и возрасту было следующим: женщин – 38,0% (n-1678), мужчин – 62,0% (n-2737), средний возраст пациентов – 43,8±4,5 года.

Размер конкрементов в мочеточнике варьировал от 4 до 20 мм, в ЧЛС почки – от 15 до 55 мм. Расположение камней в мочевой системе в абсолютных цифрах в структуре всех проведенных оперативных вмешательств, включая повторные, было следующим: камни ЧЛС почки – 1505, камни верхней трети мочеточника – 215, камни средней трети мочеточника – 563 и камни нижней трети мочеточника – 3372 (рис. 1).

Fig. 1 . Distribution of stones by localization of the stone

Результаты, проведенного лечения в первой и второй группах представлены в таблице 1 и 2 соответственно.

Из данных приведенных в таблицах следует, что наибольшее число повторных операций в первой и второй группах приходилось на ДУВЛ ( p =0,043).

Согласно полученным данным, количество осложнений в виде резидуальных конкрементов после КУЛТ составило 13,4%, что значительно меньше результатов после ДУВЛ камней мочеточника – 47,0%.

Необходимость проведения повторных операций или смены метода литотрипсии были неоднородны во второй группе в зависимости от расположения камня

локализации камня и метода дробления

Fig. 2. The number of repeated operations in the second group, depending on the localization of the stone and the method of lithotripsy

При анализе результатов применения КУЛТ в различных отделах мочеточника, вероятность повторных операций возникала чаще при локализации конкремента в средней и верхней трети мочеточника, что связано с миграцией резидуальных фрагментов конкремента в верхние отделы мочеточника или ЧЛС почки (рис. 2).

Таблица 1. Сравнение результатов различных видов оперативного лечения у пациентов первой группы

Table 1. Comparison of the results of various types of surgical treatment in patients of the first group

Подгруппы Subgroups	Число пациентов Patients	Количество повторных операций The number of repeated operations	Потребность в смене метода литотрипсии Change the method of lithotripsy	Уровень послеоперационной боли по ВАШ The level of postoperative pain on the VAS
(a) ДУВЛ (a) ESWL	651	365 (56,1%)	67 (10,3%)	3,4 (ДИ: 2,0-5,9)
(c) ПНЛT (c) PCNL	113	17 (15,0%)	17 (15,0%)	5,3 (ДИ: 3,7-6,1)
(d) Пиелолитотомия (d) Pyelolithotomy	359	0 (0%)	0 (0%)	8,1 (ДИ: 5,3-9,2)

Таблица 2. Сравнение результатов различных видов оперативного лечения у пациентов второй группы

Table 2. Comparison of the results of various types of surgical treatment in patients of the second group

Подгруппы Subgroups	Число пациентов Patients	Количество повторных операций The number of repeated operations	Потребность в смене метода литотрипсии Change the method of lithotripsy	Уровень послеоперационной боли по ВАШ The level of postoperative pain on the VAS
(a) ДУВЛ (a) ESWL	1361	639 (47,0%)	74 (5,4%)	3,1 (ДИ: 2,2-5,7)
(b) КУЛТ (b) contact ureterolithotripsy	1635	219(13,4%)	57 (3,5%)	4,2 (ДИ: 3,5-5,2)
(d) Уретеролитотомия (d) Ureterolithotomy	296	0 (0%)	0 (0%)	6,9 (ДИ: 5,1-9,3)

Среднее число дней проведенных в стационаре во второй группе было достоверно выше после проведения открытых оперативных вмешательств и составило 12 дней, тогда как после КУЛТ и ДУВЛ – 4 и 7 дней соответственно.

Пролонгирование пребывания в стационаре после малоинвазивных методов лечения уролитиаза возникало в 13%, и было связано с развитием осложнений в виде острого пиелонефрита, почечной колики, образования каменной дорожки и паранефральной гематомы (табл. 3). Чаще всего вышеперечисленные осложнения возникали после ДУВЛ.

В раннем послеоперационном периоде частота осложнений была выше после КУЛТ, ДУВЛ и ПНЛТ, однако в отдаленном периоде после открытых операций возникали осложнения в виде послеоперационных грыж, требующих повторных оперативных вмешательств по закрытию грыжевых ворот (табл. 3).

КУЛТ

CULT

ДУВЛ

ESWL

Люмботомия

Lumbotomy

Параректальный разрез

Рararectal incision

Передний межмышечный доступ

Anterior intermuscular access

■ 1-2 Недели после операции

1‐2 weeks after surgery

■ 1 месяц после операции

1 month after surgery

Рис. 3. Оценка уровня послеоперационной боли по ВАШ в раннем послеоперационном периоде и через 1-2 недели после операции

Fig. 3. Assessment of the level of postoperative pain on the VAS in the early postoperative period and 1-2 weeks after surgery

Анализ уровня послеоперационной боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) варьировал в диапазоне 6-9 баллов после открытых оперативных вмешательств и сохранялся более длительное время в сравнении с малоинвазивными вмешательствами, где уровень послеоперационной боли варьировался в пределах 1-4 балла, за исключением случаев, осложнившихся почечной коликой в обеих группах. Потребность в применении ненаркотических анальгетиков была выше среди пациентов, перенесших открытые операции, что свидетельствует о меньшей травматичности малоинвазивных методов лечения. Самый высокий уровень послеоперационной боли был после проведения люмботомии (рис. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Современная хирургия при уролитиазе направлена на сокращение числа открытых операций и увеличение доли малоинвазивных вмешательств [8-10].

В нашем исследовании наглядно видно, что эффективность лечения после проведения открытых и эндоскопических операций сопоставима, однако продолжительность и выраженность послеоперационного болевого синдрома, а также сроки госпитализации значительно ниже после проведения малоинвазивных оперативных вмешательств.

Улучшение оснащения стационаров современным оборудованием, доступность малоинвазивных хирургических методов лечения МКБ позволяет реализовывать стратегию fast-track (стратегия ускоренного восстановления). Это приводит к сокращению числа койко-дней проведенных в стационаре, и количества послеоперационных осложнений, а так же к быстрой реабилитации пациентов, что соответствует современным медико-экономическим стандартам качества оказания медицинской помощи [11-14]. Помимо снижения доли открытых операций при МКБ нельзя не обратить внимание на

Таблица 3. Структура послеоперационных осложнений при применении различных методов хирургического лечения уролитиаза

Table 3. Structure of post-surgical complications in the use of various methods of surgiry of urolithiasis

Подгруппы Subgroups Паранефральная гематома Paranephral hematoma Острый пиелонефрит Acute pyelonephritis Почечная колика Renal colic Образование послеоперационных грыж Postoperative hernias ДУВЛ камней почек ESWL of kidney stones 150 (23,0 %) 81 (12,4%) 475 (73,0%) – ДУВЛ камней мочеточника ESWL of ureteral stones – 120 (8,8%) 560 (41,1%) – КУЛТ contact ureterolithotripsy – 113 (6,9%) 241 (14,7%) – ПНЛT PCNL 17 (15,0%) 14 (12,4%) 21 (18,6%) – Пиелолитотомия Pyelolithotomy – 26 (7,2%) – 100 (27,9%) Уретеролитотомия Ureterolithotomy – 3 (1,0%) 3 (1,0%) 27 (9,1%) общемировую тенденцию сокращения применения ДУВЛ [15]. Несмотря на минимальную травматичность метода его эффективность по данным различных авторов варьирует от 18,3% до 86%, тогда как при КУЛТ эффективность составляет 70,1%-100%, а при ПНЛТ – 55-98% [16-22]. Нами также была отмечена высокая частота повторных операций после первого сеанса ДУВЛ и/или потребность в смене метода литотрипсии,что особенно заметно при локализации камней в верхней трети мочеточника. В исследовании А.Г. Мартова и соавт., также отмечено, что результативность одного сеанса ДУВЛ ниже, чем одного сеанса КУЛТ при камнях верхней трети мочеточника диаметром более 1 см [23].

Высокая эффективность эндоскопических методов вывела их в доминирующие позиции в структуре хирургических методов лечения МКБ [24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные нами данные в очередной раз подтверждают безопасность и эффективность малоинвазивных методов литотрипсии. Главный недостаток ДУВЛ и методов литотрипсии с применением гольмиевого лазера заключается в возможном образовании резидуальных конкрементов. Однако такие преимущества этих методов лечения МКБ, как более короткий восстановительный период, меньшая потребность в применении неопиоидных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде, отсутствие возникновения послеоперационных грыж,не вызывают сомнения в необходимости их применения и сокращения числа травматичных открытых оперативных вмешательств.

ЛЙТЕ РАТУРА/REFERENC ES