Стабильная ишемическая болезнь сердца и хронический пародонтит: клинико-микробиологические параллели

продолжается активный поиск новых маркеров, ассоциированных с высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [3]. В последнее время получены доказательства патогенетической роли хронического воспаления при ИБС и сердечнососудистых заболеваниях [4].

Хронический генерализованный пародонтит — воспалительно-деструктивное заболевание пародонта, характеризующееся разрушением связочного аппарата зуба, резорбцией костной ткани альвеолярного отростка, приводящее к потере зубов. В экономически развитых странах распространенность пародонтита среди взрослого населения составляет до 75%, примерно 20-30% пациентов имеют тяжелые формы заболевания [5].

Пародонтит связан с повышением ряда маркеров хронического воспаления, а из-за доказательств при- частности хронического воспаления к патогенезу ИБС выдвинута гипотеза о связи между заболеванием пародонта и ИБС [6]. Наблюдательные исследования подтверждают связь между заболеваниями пародонта и сердечно-сосудистой системы с уровнем доказательности А (связь аргументируется многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями или метаанализами), независимо от других общих факторов риска [7]. Однако остается открытым вопрос о том, как взаимодействие между факторами риска и заболеванием пародонта может изменить характер течения сердечно-сосудистых заболеваний.

Цель: у пациентов со стабильной ИБС и хроническим пародонтитом (ХП) различной степени тяжести оценить клинико-лабораторный статус и функции эндотелия в сопоставлении с клинико-инструментальной и микробиологической характеристикой пародонта.

Материал и методы . Обследованы 120 пациентов со стабильной ИБС — стабильной стенокардией напряжения II функционального класса (ФК) и ХП; 55 пациентов с ХП без соматической патологии, 30 пациентов со стабильной стенокардией напряжения II ФК и интактным пародонтом. Среди пациентов со стабильной стенокардией у 33 выявлен ХП легкой степени, у 66 средней степени тяжести, у 21 тяжелый пародонтит, среди пациентов с ХП без соматической патологии у 25 имелось легкое, у 30 среднетяжелое поражение пародонта.

Диагноз ИБС устанавливали в соответствии с клиническими рекомендациями «Стабильная ишемическая болезнь сердца» Минздрава РФ (2020). Для оценки функционального состояния эндотелия использовали неинвазивный метод определения вызванной потоком эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) правой плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией с применением ультразвука высокого разрешения. Для характеристики вазоконстрикторной активности эндотелия изучали содержание эндотелина-1 (ЭТ-1) в плазме, адгезивной функции эндотелия (содержание селектинов и молекул межклеточной адгезии sICAM-1, sVCAM-1) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Выполняли определение в крови уровня С-реактивного белка высокочувствительным методом (вч-СРБ).

В пародонтальных карманах и в зубном налете методом ПЦР-диагностики с использованием диагностических наборов изучены пять основных пародонтопатогенных бактерий: Рorрhyromonas gingivalis (Р. gingivalis), Tannerella forsythia (T. forsythia), Actinobacillus actinomycetemcomitans (A. actinomycetemcomitans), Рrevotella intermedia (Р. intermedia), Treрonema denticola (T. denticola).

Все участники были проинформированы о целях и протоколе исследования, предоставили письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ IBM SPSS Statistic 21.0. Для данных, распределенных в соответствии с нормальным законом распределения, рассчитывали среднюю (М) и стандартное отклонение (SD); в других случаях рассчитывали медиану (Ме) и квартили (25%; 75%). Нормальный характер распределения числовых данных подтвержден критериями Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка. Использовали критерии оценки значимости различий Стьюдента и Манна — Уитни, критерий χ2 Пирсона, коэффициент корреляции Спирмена.

Результаты. Пациенты с ИБС в сочетании с ХП и больные ИБС без патологии пародонта были сопоставимы по возрасту, полу, весу и уровню артериального давления (АД), частоте курения, ожирения (табл. 1). Пациенты с ИБС и ХП по сравнению с больными ИБС без патологии пародонта характеризовались более существенными нарушениями липидного обмена: повышением общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), снижением холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и активностью системного воспаления по уровню вч-СРБ.

Регулярную антигипертензивную терапию получали 27 (22,5%) пациентов с ИБС и ХП и 8 (26,7%) пациентов с ИБС группы сравнения, остальные пациенты применяли антигипертензивные препараты ситуационно. Постоянно принимали липидснижающие препараты 4 пациента (13,3%) с ИБС и 10 пациентов (8,3%) с ХП и ИБС.

В табл. 2 представлены клинические данные пациентов с ИБС в зависимости от тяжести пародонтита. Из представленных данных следует, что курение и дислипидемия (повышение ОХ, ЛПНП, снижение ЛПВП) чаще ассоциированы со среднетяжелым и тяжелым течением пародонтита.

По сравнению с пациентами с ИБС без патологии пародонта (0,84±0,27 мм) и лицами группы контроля (0,66±0,10 мм) у пациентов с ИБС и ХП средней степени тяжести зарегистрировано значимое увеличение толщины интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ ОСА) (0,90±0,20 мм). ТИМ общей сонной артерии у пациентов с ИБС и ХП легкой степени соответствовала таковой у больных ИБС без патологии пародонта (0,83±0,25 мм, p>0,05). У 38 (31,4%) пациентов с ИБС и ХП и у 5 (16,7%) пациентов с ИБС без заболевания пародонта (χ2=2,64, p=0,104) при выполнении дуплексного сканирования сонных артерий выявлены атеросклеротические бляшки.

Установлено, что в группе пациентов с ХП на фоне ИБС значимо чаще, чем у пациентов без фоновой соматической патологии, в содержимом пародон-тальных карманов определяли ДНК всех изучаемых пародонтопатогенных микроорганизмов (табл. 3). Наиболее часто регистрировали T forsythia (85,8%), T denticola и P. gingivalis (72,5%), несколько реже — A. actinomycetemcomitans (45,8%). У 9,1% пациентов с ХП на фоне ИБС в содержимом пародонталь-ных карманов ДНК пародонтопатогенов выделены не были. У пациентов с ХП и ИБС пародонтопатогены преимущественно создавали ассоциации: трех-, четырех- или пятикомпонентные (37,5; 30; 15,8% соответственно).

У пациентов с ИБС и ХП легкой степени тяжести показатели, характеризующие адгезивную и вазоконстрикторную функции эндотелия, соответствовали значениям в группе сравнения пациентов с ИБС без патологии пародонта. Уровень ЭЗВД у пациентов с ИБС и ХП легкой степени также существенно не отличался от величин, характерных для изолированного течения ИБС (табл. 4).

У пациентов с ИБС и среднетяжелым и тяжелым ХП установлены нарушения адгезивных свойств эндотелия, характеризующиеся повышением уровней Е-селектина, P-селектина и молекул адгезии (VCAM-1, ICAM-1) по сравнению с больными ИБС без патологии пародонта и ИБС и ХП легкой степени. Содержание мощного вазоконстриктора эндотелина-1 (ЭТ-1) при ИБС в сочетании со среднетяжелым и тяжелым ХП было существенно повышено по сравне-

Таблица 1

Показатель	Практически здоровые лица, n=25	Группа пациентов		Х2/значимость (р)
		с ИБС, n=30	с ИБС и ХП, n=120
Возраст, лет	50,1±4,7	51,4±5,6	51,8±6,4	p =0,251 p12=0,810
Мужской пол; n (%)	16 (64,0)	20 (66,7)	81 (67,5)	χ2=0,11; p =0,816 χ2=1,24; p12=0,288
Офисное САД, мм рт. ст.; M±SD	122,6±6,5	148,7±12,5*	145,2±11,4*	p < 0,001 p12=0,240
Офисное ДАД, мм рт. ст.; M±SD	79,3±6,8	91,7±9,9*	92,4±11,9*	p < 0,001 p12=0,603
Наличие АГ, n (%)	0	28 (93,3)	116 (96,7)	χ2=0,69; p2=0,345
ИМТ кг/м2; Me [Q25; Q75]	23 [22,4; 24,5]	29 [26,8; 30,5] *	29 [26,7; 31,0] *	p <0,001 p12=0,939
ИМТ>30 кг/м2; n (%)	2 (8,0)	8 (26,7) *	35 (29,2) *	χ2=4,88; p =0,027 χ2=0,41; p12=0,524
ОТ, см; Me [Q25; Q75]	77 [72;8]	88,5 [86,3;98,0] *	89 [86,0;100,0] *	p <0,001 p12=0,737
Частота курения; n (%)	2 (8,0)	12 (40,0) *	47 (39,2) *	χ2=8,98; p =0,003 χ2=0,01; p12=0,933
Семейный анамнез сердечнососудистых заболеваний, n (%)	7 (28,0)	11 (36,7)	45 (37,5)	χ2=0,81; p =0,368 χ2=0,01; p12=0,933
ОХ, ммоль/л; M±SD	4,6±0,4	5,6±0,7*	6,00±0,7*	p <0,001 p12=0,032
ХС-ЛПНП, ммоль/л; M±SD	2,2±0,4	3,7±0,7*	4,1±0,9*	p =0,004 p12=0,008
ХС-ЛПВП, ммоль/л; M±SD	1,6±0,2	1,3±0,2*	1,2±0,2*	p <0,001 p12=0,028
Триглицериды, ммоль/л; M±SD	1,2±0,2	1,5±0,3*	1,6±0,4*	p <0,001 p12=0,60
вч-СРБ, мг/л; M±SD	1,3±0,4	4,9±1,6*	7,6±4,5*	p <0,001 p12=0,028

П р и м еч а н и е : ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; АГ — артериальная гипертензия; ОХ — общий холестерин; ХС-ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; ХС-ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; СРБ — С-реактивный белок; ХП — хронический пародонтит; р1 — значимость различий в группе пациентов с ХП и фоновой ИБС и практически здоровых лиц; р2 — значимость различий в группе пациентов с ХП и фоновой ИБС и пациентов с ИБС без патологии пародонта; * — различия по сравнению со значениями у практически здоровых лиц статистически значимы (p<0,05).

Таблица 2

Показатель	Группа пациентов			р
	с ИБС, n=30	с ИБС и ХП легкой степени, n=33	с ИБС и ХП средней и тяжелой степени, n=87
Возраст, лет; M±SD	51,4±5,6	51,3±6,7	51,9±6,3	р =0,869 р12=0,633
Офисное САД, мм рт. ст.; M±SD	148,7±12,5	149,9±11,0	146,1±11,4	р =0,124 р12=0,295
ИМТ>30 кг/м2; n (%)	8 (26,7)	6 (18,2)	29 (33,3)	χ2=0,655; р =0,418 χ2=2,69; р21=0,103
Частота курения; n (%)	12 (40,0)	8 (24,2)	39 (44,8) *	χ2=1,801; р =0,180 χ2=4,290; р12=0,036
ОХ, ммоль/л; M±SD	5,6±0,7	5,6±0,	6,1±0,7*	р =0,599 р12<0,001
ХС-ЛПНП, ммоль/л; М±т	3,7±0,7	3,2±0,6#	4,5±0,8*	р =0,011 р21<0,001

Окончание табл. 2

Частота выделения пародонтопатогенных видов бактерий в пародонтальных карманах и/или зубном налете пациентов с пародонтитом на фоне ИБС

Показатели эндотелиальной функции у пациентов с пародонтитом на фоне ИБС и без фоновой соматической патологии

Показатель	Группа пациентов			р
	с ИБС, n=30	с ИБС и ХП легкой степени, n=33	с ИБС и ХП средней и тяжелой степени, n=87
ХС-ЛПВП, ммоль/л; М±т	1,3±0,2	1,3±0,2	1,1±0,2*	р =0,690 р12<0,001
Триглицериды, ммоль/л; M±SD	1,5±0,3	1,6±0,4	1,6±0,3	р =0,076 р12=0,651
вч-СРБ, мг/л; M±SD	4,9±1,6	4,5±1,5	8,8±4,7*	р =0,217 р12<0,001

П р и м еч а н и е : ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ОХ — общий холестерин; ХС-ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; ХС-ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; СРБ — С-реактивный белок; ХП — хронический пародонтит; # — различия по сравнению со значениями у пациентов с ИБС статистически значимы (p<0,05); * — различия по сравнению со значениями у пациентов с ХП легкой степени и ИБС статистически значимы (p<0,05).

Таблица 3

Микроорганизмы	Группа пациентов		χ2	р
	с ХП без фоновой патологии, n=55 (%)	с ХП на фоне ИБС, n=120 (%)
A. actinomycetemcomitans	15 (27,3)	55 (45,8) *	5,4	0,020
P. gingivalis	28 (50,9)	87 (72,5) *	8,5	0,004
T. forsythia	36 (65,6)	103 (85,8) *	11,0	0,001
P. intermedia	25 (45,5)	82 (68,3) *	8,30	0,005
T. denticola	29 (52,7)	87 (72,5) *	12,0	0,001
Не выделено	5 (9,1)	5 (9,1)	-	-

П р и м еч а н и е : * — различия показателей у пациентов с ХП и ИБС и пациентов с ХП без фоновой патологии статистически значимы (p<0,05).

Таблица 4

Показатель	Контрольная группа, n=25	Группа пациентов
		ИБС, n=30	с ХП легкой степени, без соматической патологии и в сочетании с ИБС, n=25/33	с ХП средней и тяжелой степени, без соматической патологии и в сочетании с ИБС, n=30/87
ЭТ-1, нг/мл	1,6±1,4	4,7±2,2*	1,7±1,1 4,5±1,6‘&	1,9±1,6 5,8±1,9”&#
sICAM-1, нг/мл	238,5±111,9	417,0±96,6*	253,0±94,1 429,6±90,8‘&	284,0±106,2 489,7±98,1”&#
sVCAM-1, нг/мл	768,8±107,5	954,6±126,0*	782,1±187,3 932,2±137,4‘&	812,1±175,4 1012,5±184,6”&#
sЕ-селектин, нг/мл	20,7±7,2	42,8±14,2*	24,9±11,6 38,7±10,2‘&	30,5±12,5* 57,3±21,1”&#
sP-селектин, нг/мл	129,8±54,3	193,7±39,0*	144,8±38,7 186,1±31,7‘&	175,7±35,8* 211,4±51,7”&#
ЭЗВД, %	15,4±6,6	9,6±2,1*	14,5±2,3 9,5±1,9‘&	13,1±2,3* 8,6±1,8”&#

П р и м еч а н и е : данные представлены в виде M±SD; ЭТ-1 — эндотелин-1; ЭЗВД — эндотелийзависимая вазодилатация; в числителе расположены показатели у больных ХП без соматической патологии, в знаменателе — у больных ХП в сочетании с ИБС;* — различия по сравнению со значениями у практически здоровых лиц статистически значимы (p<0,05); ** — различия по сравнению со значениями у практически здоровых лиц и пациентов с ИБС без патологии пародонта статистически значимы (p<0,05); & — различия по сравнению со значениями у пациентов с ХП без ИБС статистически значимы (p<0,05); # — различия по сравнению со значениями у пациентов с ХП легкой степени тяжести статистически значимы (p<0,05).

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с ИБС в сочетании с пародонтитом

Клинико-лабораторная характеристика пациентов c ИБС в зависимости от тяжести пародонтита

нию с больными ИБС без патологии пародонта и ИБС и ХП легкой степени. Показатель ЭЗВД плечевой артерии при ИБС в сочетании с среднетяжелым и тяжелым ХП был существенно снижен и значимо отличался от значений, характерных для изолированного течения ИБС и ИБС в сочетании с ХП легкой степени.

Определено, что значение пародонтального индекса у пациентов с ХП и ИБС коррелирует с нарастанием концентрации в крови молекул межклеточной адгезии (VCAM-1) и ЭТ-1 (r=0,44 и 0,49 соответственно). Нарастание содержания СРБ в крови пациентов с ХП и ИБС также соответствовало повышению уровня молекул адгезии и вазоконстрикторного фактора ЭТ-1 (r=0,52 и 0,54 соответственно). Показатель ЭЗВД плечевой артерии пациентов с ХП и ИБС снижался соответственно нарастанию активности как местных деструктивных процессов в пародонте по пародонтальному индексу (r=–0,42, р<0,001, Спирмен), так и системного воспаления по содержанию СРБ в крови (r=–0,49, р<0,001, Спирмен).

Выделение в содержимом пародонтальных карманов ДНК таких пародонтопатогенов, как P. gingivalis и T. forsythia, у пациентов с ХП на фоне ИБС имело статистически значимую связь с повышением уровня VCAM-1 (r=0,53 и 0,40 соответственно), ICAM-1 (r=0,39 и 0,36 соответственно) и содержания в крови ЭТ-1 (r=0,45 и 0,39 соответственно).

Обсуждение. Полученные нами данные позволили уточнить характер ассоциации изменений липидного обмена, состояния сосудистой стенки и функциональных свойств эндотелия у пациентов со стабильной ИБС и хроническим пародонтитом различной степени тяжести.

Ранее установлено, что заболевания пародонта саязаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а пародонтопатогенные бактерии могут служить факторами высокого риска прогрессии атеросклероза [8]. Пародонтопатогенные микроорганизмы могут непосредственно проникать в стенку артерии и колонизировать атеросклеротические бляшки [9]. Под влиянием эндотоксинов пародонтопатогенов инициируются хроническое системное воспаление, инфильтрация воспалительных клеток в эндотелий крупных артерией и пролиферация гладких мышц сосудов, т. е. основные этапы атерогенеза [10].

В ряде исследований демонстрируется, что у пациентов с заболеваниями пародонта регистрируется повышение в крови уровня воспалительных медиаторов по сравнению со здоровым контролем. Многие из этих медиаторов значимы для повреждения сосудистой стенки, их повышение расценивается либо как потенциальная связь между пародонтальной инфекцией и сердечно-сосудистыми заболеваниями, либо как маркер существующего заболевания [11]. В условиях хронического системного воспаления снижается выработка липопротеинлипазы, которая регулирует липидный обмен, что приводит к повышению уровня холестерина и ЛПНП в сыворотке, усилению окисления ЛПНП, цитотоксичного для эндотелиальных клеток [12].

Согласно результатам наших исследований, для пациентов с ИБС с ХП средней степени тяжести по сравнению с больными ИБС без патологии пародонта характерны более выраженные дислипидемия и активность системного воспаления по уровню вч-СРБ. При сравнимом влиянии таких факторов риска, как возраст, мужской пол, ожирение, и контроле АД течение ИБС в сочетании с ХП средней степени тяжести по сравнению с ИБС без патологии пародонта характеризуется более выраженным ремоделированием сосудистой стенки по изменению толщины комплекса интима-медиа ОСА. Такие пародонтопатоге-ны, как P. gingivalis и T. forsythia, у пациентов с ИБС и ХП прямо или опосредованно могут усугублять нарушения адгезивной и вазоконстрикторной функций эндотелия.

Заключение. Таким образом, у пациентов со стабильной ИБС выраженность дислипидемии, ТИМ ОСА и функции эндотелия ассоциированы с тяжестью поражения пародонта. ИБС в сочетании с ХП легкой степени проявляется типичными для изолированного течения стабильной стенокардии изменениями функций эндотелия, характеристики ТИМ ОСА. ИБС в сочетании с ХП средней и тяжелой степени ассоциирована с более тяжелой дислипидемией, активностью системного воспаления, ремоделированием сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункцией. Нарушение вазодилатирующей, вазоконстрикторной функций и увеличение адгезивности эндотелия у больных ИБС, как и активность пародонтита, сопряжены с колонизацией пародонта P. gingivalis и T. forsythia. Это позволяет рекомендовать включение периодической консультации стоматолога в план динамического наблюдения пациентов со стабильной стенокардией.