Статистика и доказательная медицина: реализация в практике руководителей здравоохранения

¹Введение. Важность проведения качественного анализа деятельности руководителей здравоохранения, необходимость реализации в ней положений доказательной медицины не вызывают сомнений. Осуществление указанных задач невозможно без использования методов медицинской статистики. При этом базовые знания по данной проблематике должны закладываться в медицинских образовательных организациях высшего образования (вузах) в рамках подготовки будущих врачей, а в последующем «углубляться» в ходе профессиональной переподготовки и усовершенствования по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Практика же оценки уровня профессиональной подготовленности организаторов здравоохранения свидетельствует о существенных пробелах в рассматриваемых областях. Как руководители здравоохранения проводят статистический анализ, в каком состоянии доказательная практика? Эти вопросы исследованы недостаточно, хотя имеются многочисленные публикации, в которых представлены результаты осуществления управленческой деятельности в здравоохранении со ссылками на их корректную статистическую обработку.

Цель: исследование реализации знаний по медицинской статистике и доказательной медицине в деятельности руководителей здравоохранения.

Материал и методы. В работе использовались социологический, статистический и аналитический методы исследования.

Проведено анонимное анкетирование 92 врачей в конце цикла усовершенствования на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (в центре дополнительного профессионального образования) Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Критериями отбора послужили опыт профессиональной деятельности (не менее десяти лет, в данном случае 21,0±0,3 года) и компетентность, которая определялась методом самооценки (коэффициент компетентности: среднее значение уровня теоретических знаний 4,2±0,1 балла, практических навыков 4,3±0,1 и способности к прогнозированию 4,1±0,1, т.е. составлял более четырех баллов по привычной 5-балльной шкале). Опыт проведения научных исследований был у 56,4±5,2% респондентов (небольшой в медицинском вузе: 16,3±3,9%, небольшой в процессе практической деятельности: 21,7±4,3, небольшой в вузе и в процессе практической деятельности: 6,5±2,6; занимаются постоянно, но диссертационное исследование не выполняют 4,3±2,1, имеют ученую степень 7,6±2,7). Средний балл при обучении в вузе 4,3±0,1. Анкета разработана авторами статьи.

Уровень знаний респондентов, а также значимость модулей цикла усовершенствования оценивались по привычной 5-балльной шкале.

Статистический анализ полученных материалов осуществлялся с помощью программного пакета Statistica 6,0 с проверкой выборок на нормальность распределения, вычислением параметрического (Стьюдента) и непараметрического (Манна — Уитни) критериев различия, которые оценивали как ста-

тистически значимые при р≤0,05. Формат представления данных Р±m и М±m.

Результаты. Установлено, что классические этапы статистического исследования (анализа) реализовались опрошенными руководителями здравоохранения не более чем в 60,0±5,1% случаев (из всех, когда это необходимо было сделать): планирование и организация 41,1±5,1%; сбор статистического материала (статистическое наблюдение) 57,4±5,1%; обработка собранных данных 59,0±5,1%; выводы и предложения на основе анализа полученных результатов 54,3±5,1 %.

Если планирование статистического анализа осуществлялось, то: в электронном виде и на бумаге в 78,2±4,3% случаев; только на бумаге в 7,6±2,8%; только в электронном виде в 7,6±2,8%; только «в голове» в 6,6±2,6%.

Характеристика включения мероприятий в планы статистического анализа (случаи планирования приняты за 100%) отражена в табл. 1.

Видно, что даже в тех случаях, когда статистический анализ планировался, перечень мероприятий далеко не всегда соответствовал требуемому, что, безусловно, не способствовало их качественному осуществлению.

Выявлены методы статистического анализа, которые реализовались респондентами в практической деятельности. Их перечень оказался весьма ограниченным. Так, об использовании параметрического метода определения достоверности различий — t-критерия Стьюдента сообщили 19,4±4,1% опрошенных; метода регрессии 12,9±3,5%; непараметрических методов определения достоверности различий (критерий знаков, максимум-критерий, критерий Манна — Уитни, критерий х2) 6,5±2,6%.

Руководители здравоохранения указали формы представления результатов анализа своей деятельности, в том числе в отчетах. Как правило, реализовались текстовая и табличная формы. Обращает на себя внимание тот факт, что самая наглядная форма — графическая использовалась недостаточно: только в з8,3±5,0% случаев. При этом картограммы и картодиаграммы представлялись крайне редко: в 2,1±1,5 и 0,8±0,9% случаев соответственно. Что же касается диаграмм, то линейные применялись в 34,3±4,9% случаев, столбиковые в 28,4±4,7, секторные в 20,3±4,2, внутристолбиковые в 5,5±2,3, объемные в 4,1±2,0, радиальные в 2,9±1,7, фигурные в 1,7±1,3%.

Статистика является основой доказательной медицины, без реализации положений которой в настоящее время невозможно представить качественное оказание медицинской помощи. Мнение респондентов об использовании при принятии управленческих решений положений («шагов») доказательной медицины представлено в табл. 2. В каждой строке указан процент случаев от всех принятых решений .

Из данных, представленных в табл. 2, следует, что при принятии решений не в полной мере реализовались «шаги» доказательной медицины. В большей мере (более половины принятых решений) обобщались и систематизировались полученные сведения.

Использование принципов и положений доказательной медицины во многом зависит от возможности получения необходимой информации, в том числе из иностранных источников. В то же время подавляющее большинство опрошенных не владело иностранными языками. Так, собственный уровень знаний английского языка был оценен только на 1,50±0,02 балла по привычной 5-балльной шкале (других иностранных

Таблица 1

Характеристика включения мероприятий в планы статистического анализа, % ответов

Мероприятия	%
Выбор статистической совокупности, о которой будут собираться сведения	57,6±5,2
Определение первичного статистического документа, содержащего перечень подлежащих регистрации учетных признаков Определение способа группировки материала (типологическая или вариационная; первичная или вторичная и т.п.)	57,6±5,2 47,8±5,2
Составление макетов таблиц с различной группировкой учетных признаков Выбор места исследования	64,1±5,0 31,5±4,8
Определение времени (сроков) проведения анализа Определение вида (единовременное; текущее) сбора статистического материала, т.е. статистического наблюдения	59,7±5,1 45,7±5,2
Выбор метода (сплошной; несплошной) статистического наблюдения	45,7±5,2
Определение способа статистического наблюдения (непосредственный; выкопировки данных; анамнестический) Назначение руководителя и исполнителей статистического анализа (исследования)	50,0±5,2 44,6±5,2
Обоснование материально-технического обеспечения	21,7±4,3
Оценка стоимости	18,5±4,0

Таблица 2

Действия руководителей здравоохранения при принятии управленческих решений на основе положений доказательной медицины, %

Действия («шаги»)	%
Выяснить, изучалась ли данная проблема или задача в научных исследованиях (формулировка вопроса, поиск)	27,2±4,6
Проанализировать методику проведенных исследований, выявить потенциальные ошибки и ограничения, оценить достоверность результатов	24,5±4,4
Обобщить и систематизировать полученные сведения	54,1±5,2
Определить, применимы ли имеющиеся данные к конкретной практике	32,0±4,8
Обосновать потенциальные альтернативные варианты действий; определить возможные положительные и отрицательные последствия каждого из вариантов и выбрать наиболее целесообразный	22,7±4,3

Таблица 3

Источники информации, используемые в практической деятельности руководителей здравоохранения, % ответов

Источники информации % Руководящие документы (законы, приказы, инструкции и т.п.) 100,0 Учебники 31,5±4,8 Учебные и методические пособия 66,3±4,9 Статьи в медицинских журналах и научно-практических сборниках (например, конференций) 66,3±4,9 Монографии 26,1±4,6 Поисковики в Интернете (Yandex, Google) 92,4±2,8 Электронные базы данных (Medline, Кокрановская библиотека) 9,8±3,1 Электронная научная библиотека (Еlibrary) 6,5±2,6 Вузовские (когда учились) материалы лекций и практических занятий 30,4±4,8 Материалы, полученные при прохождении «первичной специализации» 47,8±5,2 Материалы, полученные при прохождении усовершенствований 69,6±4,8 языков, в частности немецкого, французского, китайского, польского, еще ниже). Это существенно препятствовало получению необходимой для анализа и принятия эффективных решений информации.

В табл. 3 представлены источники информации используемые в практической деятельности руково дителей здравоохранения.

Видно, что в качестве источников информации среди руководителей здравоохранения наиболее популярны руководящие документы, поисковики в Интернете, материалы, полученные при прохождении усовершенствований, учебные и методические пособия, статьи в медицинских журналах и научно-практических сборниках. Следует отметить, что 93,5±2,6% руководителей здравоохранения указали, что посещают медицинскую библиотеку.

Насколько респонденты доверяют авторам перечисленных источников информации? Оказалось, что доверяют полностью («безоговорочно») 15,2±3,7%; соотносят со своим опытом 44,6±5,1%; анализируют методику проведенных исследований, пытаются выявить потенциальные ошибки и ограничения, оценить достоверность результатов 15,2±3,7%; соотносят со своим опытом и анализируют методику проведенных исследований, пытаются выявить потенциальные ошибки и ограничения, оценить достоверность результатов 25,0±4,5%.

По мнению большинства опрошенных, методы статистики и доказательной медицины недостаточно реализуются в практике управления здравоохранением. Установлен ряд причин такого положения. Две из них основные (более половины ответов): материалы, которые в ходе повседневной деятельности необходимо подвергать анализу, часто не объективны, а значит, их статистическая обработка для практики ничего не даст (56,3±5,2%); низкая мотивация на использование статистических методов и положений доказательной медицины (54,2±5,2%). Почти 40% (37,5±5,0%) респондентов считали, что медики плохо знают математику, а следовательно, статистику; еще 8,3±2,9% связали это с низким уровнем преподавания в медицинских вузах. По мнению 18,8±4,1%, статистический анализ может выявить нежелательные для спокойной работы результаты.

Респонденты оценили уровень своих знаний по медицинской статистике. Так, в медицинском вузе он был только 2,40±0,04 балла по 5-балльной шкале, а перед усовершенствованием 2,60±0,03 балла. Важно отметить, что в ходе прохождения цикла усовершенствования наблюдалась статистически достоверная положительная динамика уровня данного показателя: до 3,79±0,05 балла (р<0,001). При этом 39,1±5,1% опрошенных указали, что в процессе усовершенствования существенно улучшилось представление о значимости медицинской статистики для практической деятельности, 30,4±4,8% поняли, что, возможно, недооценивали ее. Вместе с тем 28,3±4,7% респондентов и раньше считали, что медицинская статистика нужна. Только 2,2±1,5% по-прежнему негативно относятся к этой науке и учебной дисциплине.

Аналогичная динамика обнаружилась в отношении знаний положений доказательной медицины: до изучения на цикле усовершенствования 2,32±0,03 балла, после 4,13±0,06 (р<0,001).

Полученные данные подтверждаются тем, что руководители здравоохранения достаточно высоко оценили значимость для своей практической деятельности модуля «Медицинская статистика» (в его рамки, хотя это и достаточно искусственно, включена и доказательная медицина) цикла усовершенствования: 4,4±0,05 балла. Так же были оценены только модули «Правовые основы здравоохранения на современном этапе», «Управление качеством медицинской помощи» и «Организационно-методическая работа в учреждениях здравоохранения» (р>0,05).

Оценка остальных модулей статистически достоверно ниже: от 3,3 до 4,1 балла (р≤0,01).

Подавляющее большинство респондентов считали, что ничего не следует менять в преподавании медицинской статистики и доказательной медицины на цикле усовершенствования. Только 5,2±2,3% отметили, что целесообразно больше внимания уделять отработке практических вопросов применения соответствующих знаний.

Обсуждение. Целенаправленный обзор литературы подтвердил заключение (см. раздел «Введение») о том, что при наличии большого числа публикаций, посвященных результатам деятельности руководителей здравоохранения, процесс осуществления ее статистического анализа и готовности к его проведению исследован недостаточно [1–3]. Аналогично обстоят дела и с доказательной практикой [4–6]. В настоящей работе сделана попытка эти пробелы ликвидировать. Установлено, что руководители здравоохранения не в полной мере реализуют возможности как медицинской статистики, так и имеющей к ней прямое отношение доказательной медицины. Определен комплекс причин такого положения.

В формировании качества кадрового потенциала медицинских работников, в том числе руководителей здравоохранения, приоритетную роль играет профессиональная подготовка. Это, безусловно, относится к изучению как медицинской статистики, так и доказательной медицины [7–17] В данном исследовании зафиксированы низкие уровни соответствующих знаний организаторов здравоохранения. Показано, что в ходе усовершенствования по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» эти уровни и мотивацию обучаемых можно существенно повысить.

Заключение. Полученные результаты исследования целесообразно использовать как в практической деятельности руководителей здравоохранения, так и в процессе их профессиональной подготовки.