Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника

КТ ГА

вого канала — в зоне входа (латеральном углублении), средней зоне и зоне выхода (межпозвонковом отверстии) [14, 15].

Латеральное углубление (рецессус) образовано сзади верхним суставным отростком, медиально — дуральным мешком, латерально — ножкой ТП, кау-дально — ТП, спереди — МПД. В норме высота латерального углубления 5 мм. Снижение его высоты до 3–4 мм и угла до < 30° трактуют как LSS [1, 12, 16]. В большинстве случаев стеноз латерального рецес-суса обусловлен гипертрофией верхнего суставного отростка ДОС и/или желтой связки, периартикуляр-ными кистами или боковой грыжей МПД.

Средняя зона ограничена сзади ДОС, сверху — ножкой ТП, спереди — ТП, медиально — собственно ПК. Сужение средней зоны формируется при спондилолистезе [1, 12, 17].

Фораминальное отверстие образовано сверху и снизу ножками соседних ТП, спереди — ТП и находящимся между ними МПД, сзади — ДОС и латеральной частью желтой связки. Фораминальный LSS формируется при снижении высоты МПД, артрозах ДОС [6]. В норме высота фораминального отверстия 20–30 мм, ширина 8–10 мм, площадь от 40 до 160 мм2. Уменьшение его высоты менее 15 мм трактуют как LSS (в комбинации с клиническими признаками поражения корешка) [1, 18].

По этиологии LSS различают [1, 19]:

• •    врожденный или идиопатический;

• •    приобретенный;

• •    комбинированный — любое совмещение врожденного и приобретенного.

Врожденный LSS предопределен анатомическими особенностями строения поясничного отдела позвоночника [20–22].

Причинами формирования приобретенного LSS можно считать следующие факторы [23–25]:

• •    дегенеративный (гипертрофия ДОС, грыжи МПД, гипертрофия и петрификация желтой связки, спондилолистез, параартикулярная киста ДОС);

• •    опухолевый;

• •    травматический (внедрение в ПК костных отломков, фрагментация МПД и т.д.);

• •    ятрогенный (рубцово-спаечный процесс, внедрение имплантатов в ПК);

• •    гиперостозный (ревматоидный артрит, болезнь Форестье, болезнь Бехтерева);

• •    воспалительный (спинальный эпидуральный абсцесс, спондилодисцит, спондилоартрит);

• •    смешанные (любое сочетание приобретенных).

По наличию неврологических расстройств LSS разделяют на осложненный (с неврологической симптоматикой) и неосложненный (без неврологической симптоматики) [3, 10], по функциональному состоянию позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) — на стабильный и нестабильный [3, 10], по количеству уровней поражения ПДС — на моносег-ментарный (на уровне 1 ПДС) и полисегментарный (на уровне 2 и более ПДС) [3].

Клиническая картина

Около 20–33% людей пожилого возраста имеют асимптомный LSS, который подтвержден только данными инструментального обследования [24, 26, 27]. LSS наиболее часто наблюдается на уровне L4–5, а затем L3–4, L2–3 и реже всего на L5–S1 и L1–2 [4, 24].

Синдром нейрогенной перемежающейся хромоты вызван хронической компрессией невральных и сосудистых структур канала [6, 11]. Из-за хронической компрессии объем кровоснабжения невральных структур не отвечает их потребностям [6]. Количество поступающей крови снижается, и развивается ишемия корешка (при латеральном стенозе) или конского хвоста (при центральном) [1, 23]. Жалобы на боль, онемения и слабость в ногах при LSS возникают при ходьбе [28]. Патогенез этого синдрома определен тем, что в момент ходьбы усиливается кровенаполнение эпидуральных вен, что ведет к дополнительному сдавлению невральных структур в области поясничного отдела позвоночника [1, 23, 29]. Пациенты с LSS пытаются принять сидячее положение, при котором лордоз в поясничном отделе позвоночника сглаживается или возникает кифоз. Это увеличивает просвет ПК и фораминальных отверстий, что способствует восстановлению нормального тока крови [30, 31]. При флексии высота фораминального отверстия увеличивается на 12%, при экстензии — уменьшается на 15% [6, 32].

Поскольку одной из причин LSS является артроз ДОС, пациенты могут предъявлять жалобы, специфичные для фасет-синдрома, а именно на тянущие боли в зоне пораженных ДОС, усиливающиеся в утреннее время, при движении (в поясничном отделе позвоночника) или продолжительном пребывании в горизонтальном положении, при ротации, разгибании, и снижающиеся после разминки. Из-за спондилоартроза боли могут иррадиировать в бедра, ягодичные и паховые области [29]. LSS может развиваться на фоне не-

<линическая 2020

п эакти ка Том 11 №3

стабильности ПДС [33, 34]. Кроме болевого синдрома, к типичным симптомам LSS относятся нейрогенная перемежающаяся хромота, симптомы натяжения поясничных корешков, чувствительные нарушения и др. (табл. 1).

Различные варианты латерального стеноза проявляются в основном болевым монорадикуляр-ным синдромом [27]. Боли при латеральном стенозе имеют меньшую тенденцию к снижению в положении лежа (свернувшись «калачиком») или сидя (на корточках с наклоненным вперед корпусом), не усиливаются при кашле и чихании, менее выражены боли в поясничном отделе позвоночника, не характерны симптомы Ласега и Вассермана. Боли имеют постоянный характер, редко рецидивируют [24, 27]. Для грыжи МПД усиление болей характерно в положении сидя, они имеют более острое начало и усиливаются при пробах Ласега и Вассермана [24, 36].

Нестабильность в ПДС является одной из распространенных патологий позвоночника. А.И. Продан и соавт. используют термин «динамический LSS», т.е. сужение ПК при нестабильности ПДС и баллотирующей грыже МПД, которое приводит к соответствующей клинической симптоматике в положении стоя [26, 33, 35].

Диагностика

Компьютерная томография (КТ) дает возможность детально провести оценку патологических изменений костных структур и представляется необходимым методом в комплексной диагностике LSS. Использование КТ позволяет определить точные костные границы канала, гипертрофию дужек, ДОС и ТП, характеристику остеофитов, форами- нальный стеноз, петрификацию продольной связки и грыжи МПД [33, 34, 37]. КТ даже в режимах MPR-и 3D-реконструкций не всегда позволяет определить вызывающие (в 8% случаев) развитие LSS изменения мягкотканных структур [26].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет ряд несомненных преимуществ в диагностике LSS [29, 34, 38]. Для определения степени центрального LSS применяют классификацию С. Schizas и соавт., основанную на анализе аксиальных МРТ срезов ПК в режиме Т2-ВИ [8].

По МРТ оценивают следующие показатели [16, 25]:

• 1)    площадь латеральных рецессусов;

• 2)    площадь поперечного сечения дурального мешка;

• 3)    общую площадь поперечного сечения дурального мешка и латеральных рецессусов;

• 4)    уровень измерения ПК;

• 5)    переднезадний диаметр дурального мешка;

• 6)    поперечный диаметр дурального мешка;

• 7)    межфасеточное расстояние;

• 8)    глубину обоих латеральных рецессусов;

• 9)    угол обоих латеральных рецессусов.

КТ-миелографию для диагностики LSS используют в случае противопоказаний к МРТ, например при наличии в организме металлических имплантатов [21]. В ряде эпизодов данный метод позволяет оценить степень компрессии корешков лучше, чем МРТ. Например, при многоуровневом поражении, верифицированном по данным МРТ, КТ-миелография представляется необходимым дополнительным методом для уточнения уровня, требующего первоочередного нейрохирургического вмешательства [5]. Контрастная миелография име-

Таблица 1

Симптомы LSS и частота их выявления [1, 4, 35]

Симптомы	Частота выявления, %
Боли в поясничном отделе позвоночника	96
Нейрогенная перемежающаяся хромота	80–92
Симптомы натяжения	75
Чувствительные расстройства в нижних конечностях	63
Парез или плегия нижних конечностей	59
Боли в нижних конечностях	54–70
Гипотрофия мышц нижних конечностей	43
Чувствительные расстройства в области промежности	21
Периодические судороги в икроножных мышцах	20
Расстройства функции органов таза	14

ет ту же диагностическую ценность и выполняется при отсутствии условий для КТ-миелографии [29].

По данным рентгенографии оцениваются количественные (фронтальный и сагиттальный размеры ПК) и качественные (изменения лордоза поясничного отдела позвоночника, наличие сколиоза, аномалии развития, изменения высоты МПД и другие патологические изменения ТП) показатели [26, 30].

В последние годы особое внимание уделяется изучению роли параметров позвоночно-тазового баланса в развитии дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника [39]. Функциональная спондилография дает представление о наличии нестабильности ПДС по критериям White–Panjabi: < 5 баллов — нестабильность отсутствует; ≥ 5 баллов — нестабильность [8, 10, 39].

В настоящее время функциональное состояние корешков конского хвоста можно оценить только косвенно с помощью электронейромиографии [28]. У пациентов с вызванной LSS радикулопатией электронейромиография выявляет снижение амплитуды вызванных моторных потенциалов мышц стопы при стимуляции малоберцового и большеберцового нервов. Скорость проведения и амплитуда сенсорных потенциалов снижены незначительно [40]. Установлено, что изменения, регистрируемые при электронейромиографии у больных с LSS, возникают раньше, чем появляются клинические признаки поражения корешков спинного мозга.

Лечение

Консервативное лечение LSS включает применение обезболивающих, сосудистых, противовоспалительных препаратов, а также лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, гипербарическую оксигенацию [28, 41, 42], что улучшает самочувствие 32–69% пациентов с LSS [36, 38, 43]. Большинство клиницистов считают необходимым выполнение нейрохирургического вмешательства в случае прогрессирования клинической симптоматики, рефрактерной в течение 3–6 мес к консервативному лечению [27, 30]. До 80% пациентов удовлетворены исходами оперативного лечения. Мониторинг прооперированных больных в период от 4 до 10 лет показывает сохранение эффекта от операции [29].

Хирургическое лечение. Декомпрессивная ламинэктомия в настоящее время используется редко и постепенно сменяется новыми, менее инвазивными операциями [44, 45]. При центральном LSS основу нейрохирургической тактики раньше со- ставляли ламинэктомия и удаление желтой связки на уровне LSS [27]. В настоящее время нет единых взглядов на тактику нейрохирургического лечения LSS [8].

Декомпрессивные операции. В историческом аспекте декомпрессивная ламинэктомия была первой операцией, использованной при лечении LSS, но она имеет ряд недостатков, которые снижают ее эффективность [7, 25]: в частности, удаление задних структур позвоночника (межостистая и надостистая связки, дуги, часть ДОС) приводит в ряде случаев к нестабильности поясничного отдела позвоночника и формированию выраженного рубцово-спаечного процесса [1, 46, 47]. Минимально инвазивная хирургия включает адекватную декомпрессию нервных структур при LSS с наименьшей операционной травмой мышечного, суставного и связочного аппарата поясничного отдела позвоночника [5, 25].

При «некостном» LSS (гипертрофия желтой связкой) разработана гемиламинэктомия с двусторонней лигаментэктомией на уровне стенозированного участка ПК [25, 27, 30]. Ближайшие положительные результаты при различных видах декомпрессивных операций составляют 72–80%, при этом разница результатов хирургии между видами декомпрессии (гемиламинэктомия, интерламинэктомия) в период наблюдения от 4 до 7 лет после операции статистически не различалась [5, 48]. Достижение некоторых пороговых значений, таких как площадь поперечного сечения (0,8–1,6 см2), поперечного диаметра дурального мешка (12–16 мм) и сагиттального диаметра (7–12 мм), при хирургическом лечении LSS является обязательным — это позволяет существенно повысить качество жизни пациентов с LSS [8]. Однако дальнейшее увеличение этих размеров не приводит к улучшению качества жизни.

Латеральный стеноз с учетом конкретных особенностей компрессии корешка устраняется путем декомпрессии корешкового кармана (рецессото-мия, фасетэктомия, удаление остеофитов) [4, 13, 29]. При стенозах корешкового канала адекватная декомпрессия подразумевает выполнение медиальной фасетэктомии (50% площади ДОС), при необходимости в комбинации с удалением остеофита края МПД [49]. При латеральном стенозе средней зоны ликвидация радикулярной компрессии обеспечивается гемиламинэктомией с резекций нижней суставной поверхности фасеточного сустава [6, 50]. Увеличение параметров латераль- юпиническаяьпрп пэактика— ного углубления при выполнении декомпрессии до пороговых значений (угол 30°, глубина 5 мм) влечет существенное улучшение качества жизни пациентов, однако избыточная декомпрессия и дальнейшее увеличение этих параметров не влияют на улучшение качества жизни [13, 48]. Тотальная фасетэктомия позволяет достичь хорошей декомпрессии, но это часто приводит к ятрогенной сегментарной нестабильности ПДС с развитием боли в поясничном отделе позвоночника [47, 51].

В случае когда LSS сочетается с грыжей МПД, адекватная декомпрессия включает удаление грыжи МПД небольших размеров [27, 49]. Трансфораминальная декомпрессия при фораминальном стенозе может быть дополнена трансфораминальным межтеловым спондилодезом (transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF) [52]. Однако, по данным исследований зарубежных и отечественных ученых, дополнительная стабилизация не увеличивает эффективности лечения [37, 53]. Унипортальная эндоскопическая фораминальная декомпрессия позволяет успешно оперировать пациентов в возрасте 70–80 лет и старше [47, 54, 55]. По данным ряда вертебрологов, этот доступ является предпочтительным в лечении фораминального стеноза и имеет эффективность в 72–83% случаев [1, 51, 56]. Декомпрессивные операции при LSS выполняют только при отсутствии нестабильности в ПДС и сохранении показателей позвоночно-тазовых соотношений.

Снижения дестабилизирующего воздействия резекции дорзальных опорных структур ПДС добиваются путем остеопластической ламинэктомии (ламинопластики) [44]. Ламинопластика — это разновидность декомпрессивной операции, направленная на реконструкцию задних структур поясничного отдела позвоночника [50, 57]. Однако ламинопластика имеет ряд недостатков, таких как высокая травматичность и длительность операции, возможность развития кифотической деформации поясничного отдела позвоночника. К тому же фиксация фрагмента дуги микропластинами недостаточно надежна, хотя, по результатам отдельных исследований, сращение в проблемной зоне отмечено у всех пациентов [41, 58].

Стабилизирующие операции. Декомпрессив-но-стабилизирующие операции при LSS выполняют в случае нестабильности в ПДС, необходимости широкой декомпрессии, при рецидивирующем LSS, прогрессирующей дегенеративной деформации позвоночника, дестабилизации после хирургиче- ского лечения, а также при нарушении позвоночно-тазовых соотношений [25]. Дестабилизирующее воздействие декомпрессивных вмешательств изучалось в экспериментальных и аналитических работах. Так, in vitro исследование препаратов для поясничного отдела позвоночника в условиях левосторонней гемифасетэктомии и гемиламинэктомии, фасетэктомии с двух сторон на уровне L4–L5 под воздействием нагрузки способствовало существенному увеличению объема движений в ПДС, особенно после фасетэктомии с двух сторон и ламинэктомии, но вызывало развитие нестабильности в ПДС [43]. В экспериментальных исследованиях доказано, что двусторонняя резекция более 50% ДОС ведет к дестабилизации ПДС [43, 59].

Стабилизация (передним или задним доступами в дополнение к декомпрессии существенно улучшала исходы лечения LSS. Отдельные исследователи предлагают такой метод не только при нестабильности в ПДС, но и при сильной боли в поясничном отделе позвоночника позиционного характера [1, 8].

Спондилодез как дополнительное вмешательство увеличивает время операции, кровопотерю и себестоимость операции, повышает риск осложнений, особенно у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями [8, 44]. Кроме увеличения риска осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, нарушается биомеханика близлежащих ПДС, что проявляется увеличением амплитуды движений в них [35, 41]. Это в свою очередь обусловливает развитие так называемой болезни смежного уровня (спондилолистез, рецидив LSS, переломы ТП и металлоконструкций, сколиоз, грыжа МПД, формирование остеофитов) [17, 22].

Стабилизирующие вмешательства не проводят при незначительной боли в поясничном отделе позвоночника, выраженном остеопорозе, тяжелой сопутствующей патологии и отсутствии нестабильности [25]. Вертебролог должен избрать оптимальный баланс между преимуществом и риском дополнительной стабилизации у конкретного больного.

Инструментальная фиксация при операциях по поводу LSS не улучшает исхода оперативного вмешательства и качества жизни, и должна применяться только при вышеперечисленных показаниях [8, 25]. Частота осложнений выше у стабилизирующих вмешательств и составляет 27,6%, после декомпрессивных операций — 9,7%. Частота ревизионных операций также выше после стабилизации — 10,3%, после декомпрессии — 6,5% [5, 44].

КТ ГА

В настоящее время в хирургии LSS наиболее распространены следующие типы стабилизации:

• •    передний межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника (anterior lumbar interbody fusion, ALIF);

• •    задний межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника (posterior lumbar interbody fusion, PLIF);

• •    задний спондилодез поясничного отдела позвоночника без межтелового имплантата (posterior lumbar fusion, PLF);

• •    трансфораминальный межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника (transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF);

• •    боковой межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника (lateral lumbar interbody fusion, LLIF), крайнебоковой межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника (extreme lateral interbody fusion, XLIF), прямой боковой межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника (direct lateral interbody fusion, DLIF), косой межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника (oblique lumbar interbody fusion, OLIF);

• •    транспедикулярная фиксация [4, 29, 46].

По данным литературы, использование ALIF позволяет увеличить угол в ПДС до 12–14°, при LLIF — до 12°, при TLIF — до 8°, при PLIF — до 7° [20]. Другими словами, передние доступы (АLIF, OLIF, XLIF) позволяют провести непрямую декомпрессию за счет увеличения угла в ПДС и восстановить показатели позвоночно-тазового баланса. В настоящее время наибольшее количество сравнительных исследований посвящено методикам PLIF, PLF, TLIF, ALIF. Так, X. Liu и соавт. [60] провели в 2014 г. метаанализ 4 рандомизированных и 5 обсервационных исследований, сравнивающих эффективность PLIF и PLF. Авторы сделали вывод, что у пациентов после PLIF отмечен более выраженный регресс болевого синдрома, чем у больных после PLF.

По данным В.С. Климова и соавт. [53], улучшение показателей качества жизни в 48,6% случаев достигается только декомпрессией, так как основным субстратом клинических проявлений является компрессия невральных структур. У этих пациентов показатели позвоночно-тазового и сагиттального баланса на качество жизни статистически не влияют. В 24,8% случаев ведущим клиническим признаком является нестабильность в ПДС, поэтому улучшение показателей качества жизни достигается декомпрессией и стабилизацией. Только в 26,6% случаев снижение качества жизни обусловлено нарушениями позвоночно-тазового баланса [13, 55].

Системы межостистой фиксации . Представление динамической стабилизации базировано на том, что операция позволяет снизить нагрузку на задние структуры поясничного отдела позвоночника, увеличить площадь ПК и фораминальных отверстий [56, 61]. Техника межостистой фиксации предполагает проведение декомпрессии с дальнейшей установкой в межостистый промежуток динамических имплантатов [1]. Отличительной чертой этой динамической фиксации является возможность выполнения как сгибания, так и разгибания в ПДС, что предотвращает формирование «синдрома смежного сегмента» [22, 35, 50]. Системы межостистой фиксации позволяют снижать нагрузку на ДОС, что вызывает аксиальную декомпрессию корешков вследствие увеличения высоты фораминальных отверстий [14, 21, 61]. Противопоказаниями к использованию межостистой фиксации служат наличие симптоматики при сгибании в поясничном отделе позвоночника, сколиоз (более 25° на уровне LSS), нестабильность в ПДС, остеопороз, многоуровневый LSS (3 и более ПДС) и анкилоз пораженного ПДС [1, 43, 62].

В настоящее время в вертебрологии применяют следующие системы межостистой динамической фиксации: Coflex (U-имплантат), Intеrspinаl U, DIAM, Minns, Wаllis, Х-Stоp, In-Spаcе, Аpеrius и STENOFIX [46, 63, 64]. In vitro доказано, что системы типа Х-Stоp или Cоflex обеспечивают сгибание и дистракцию задних опорных структур поясничного отдела позвоночника, устраняют центральный и фораминальный LSS, но значительно увеличивают объем боковых движений, снижают площадь контакта фасеток ДОС и способны образовывать подвывих последних с прогрессированием артроза ДОС [44, 65, 66]. В работе J. Senegas и соавт. [34] анонсирована информация о кумулятивной частоте реопераций в течении 14 лет после межостистой фиксации (Wallis) и декомпрессии у 142 лиц [67, 68]; 30 (21,1%) пациентам были выполнены ревизионные вмешательства, а у 26 реопериро-ванных основным показанием к повторной операции были хроническая боль (38,5%) и грыжи МПД (42,3%). Кроме того, были зафиксированы переломы остистых отростков, миграции имплантатов, спондилолистез, LSS и несостоятельность фиксации [69].

<линическая 2020

п эакти ка Том 11 №3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вариабельность хирургических методов LSS определена отсутствием единых критериев выбора оптимального оперативного пособия при различных вариантах LSS и индивидуальных особенностях пациента.

Для выбора оптимального метода хирургического лечения LSS необходимо использовать широкий комплекс нейровизуализации (КТ, МРТ, спондилографию с функциональными пробами) в сочетании с тщательным неврологическим и ортопедическим осмотром.

Ключевым параметром для оценки адекватности выполненной декомпрессии при центральном LSS является площадь поперечного сечения дурального мешка, а при латеральном стенозе — показатели латерального углубления (угол 30°, глубина 5 мм).

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование и публикации статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.