Страхование профессиональной ответственности при оказании медицинской помощи

• ¹Вв едение . Страхование профессиональной ответственности в любой сфере — это надежный и цивилизованный механизм возмещения ущерба, причиненного ошибочными действиями. В медицине цена ошибки не просто высока — она неизмерима, ведь от нее зависит человеческая жизнь.

В настоящий момент назрела острая необходимость принятия федерального закона о страховании профессиональной ответственности врачей. Основываясь на успешной практике многих стран, закон даст реальную возможность страхования профессиональной ответственности врача, что позволит в большей степени защитить и пациента и врача, а

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Пугачевская 110, кв. 8.

Тел.: 89053246939.

также упростить процедуру урегулирования разногласий.

Договор страхования может освободить медицинское учреждение и медицинских работников от бремени серьезных внесудебных и судебных разбирательств. Страховая компания возмещает пациенту ущерб, причиненный в результате медицинской деятельности, вместо лечебного учреждения и вместо врача, защищая их от материальных расходов.

Стоит отметить и еще один важный аспект при страховании профессиональной ответственности врачей — консультационную помощь страховщика при подозрении на врачебную ошибку или на какие-то нарушения в лечебном процессе.

В последние годы в российском судопроизводстве резко возросло количество дел, связанных с врачебными ошибками. Многие из них заканчивают- ся не только наказанием врачей, но и значительными выплатами в качестве материальной и моральной компенсации за причинение ущерба здоровью.

Современная правоприменительная практика показывает, что далеко не всегда диагностика или лечение в медицинском учреждении осуществляются на должном высокопрофессиональном уровне, не всегда лечебный процесс приводит к желаемому положительному результату. Причины этого могут быть самыми разными, начиная от технических ошибок персонала клиник, невнимательности медицинских работников и заканчивая ограниченными современными научными медицинскими знаниями, неблагоприятным прогнозом заболевания, особенностями организма.

Самая сложная проблема при решении правовых споров при оказании медицинской помощи — установление причинно-следственных связей между множеством событий, влияющих на пациента как субъекта правоотношений, а не только как участника лечебно-диагностического процесса. В сложившейся практике судебного и досудебного разбирательства пациенту приходится отстаивать свои права и законные интересы самостоятельно, к тому же вступивший в силу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» не содержит четкого механизма участия страховой медицинской организации в различных процедурах защиты прав застрахованных [1].

Пример из практики. В 2000 г. в городе N женщина трудоспособного возраста, мать двоих детей, выплеснула на проезжую часть около своего дома ведро воды, при этом случайно вода попала на лобовое стекло проезжавшего легкового автомобиля. Водитель потерял от неожиданности контроль, и автомобиль сбил эту женщину, в результате чего последняя получила травму коленного сустава. В небольшой районной больнице женщина лечилась в течение нескольких месяцев, дважды подвергалась оперативному вмешательству. На следующий день после проведения последнего оперативного вмешательства на коленном суставе, проводимого под общей анестезией, было диагностировано послеоперационное осложнение — разрыв слизистой оболочки трахеи (линейный, 20 мм) — и эндоскопическим способом произведено ушивание слизистой трахеи. Через семь месяцев пациентка обратилась с жалобой на затрудненное дыхание, невозможность выполнять привычные физические нагрузки. После обследования в областной больнице был поставлен диагноз «стеноз трахеи», предложено оперативное лечение, от которого пациентка отказалась. Еще через полгода пациентка вновь обратилась за медицинской помощью. Просвет трахеи в месте стеноза составлял всего 4 мм, пациентка констатировала значительное снижение качества жизни — женщина не только не могла работать, выполнять домашние обязанности, но и нуждалась в постороннем уходе. Больная была направлена в одну из федеральных медицинских клиник для проведения пластики трахеи. Во время первого оперативного вмешательства произошла остановка сердца, проводимые реанимационные мероприятия были успешными, деятельность сердца восстановилась, но результатом явились множественные переломы ребер. Через месяц пациентка была выписана домой с трахеостомой, при этом была рекомендована повторная госпитализации в федеральную клинику для проведения следующего этапа пластики трахеи. Женщина была признана инвалидом. До второго этапа пластики пациентка не дожила, скончавшись в результате массивного кровотечения из эрозивного сосуда в области установленной трахеостомы. В медицинских документах есть запись о том, что больная обучена производить уход за трахеостомой. В то же время есть показания свидетелей о том, что во время судебного процесса пациентка неоднократно вынимала трахеостомическую трубку, наглядно подтверждая суть жалоб и претензий к медицинским организациям.

На этом примере, сознательно упустив некоторые подробности и тонкости медицинского и юридического процесса, мы хотели еще раз продемонстрировать сложность поиска «виноватых», сложность процесса возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациента. Пять разных медицинских организаций, а в них множество врачей разных специальностей, средних медицинских работников принимали участие в оказании пациентке медицинской помощи.

Обсуждение. В последние годы все больше привлекают внимание законодателей, медицинской общественности, граждан неурегулированные аспекты взаимодействий «врач — пациент» и «медицинская организация — пациент».

В условиях роста числа гражданских исков от пациентов, связанных с возмещением вреда, причиненного им в процессе лечения, а также увеличения сумм требуемых компенсаций необходимость повсеместного и обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников практически ни у кого не вызывает сомнения. Этот важнейший институт, который может оказать положительное влияние на всю систему отечественного здравоохранения, до сих пор не получил существенного развития. Одна из причин сложившейся ситуации — недостаточность правового регулирования страхования профессиональной ответственности медицинских работников. На совещании по вопросам развития российского рынка страхования, состоявшемся 30 августа 2010, Президент РФ Д. А. Медведев указал на необходимость развития системы страхования таким образом, чтобы граждане были уверены, что получат реальное возмещение при наступлении страхового случая [2]. В соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного его жизни или здоровью при получении медицинской помощи в медицинских организациях [3]. В целях реализации указанного права в сентябре 2010 г. в Государственную Думу РФ был внесен законопроект «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». Основной целью законопроекта является создание эффективного, доступного для населения механизма возмещения вреда, причинённого жизни или здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи в любой медицинской организации, независимо от её организационно-правовой формы и формы собственности.

Нами предпринята попытка моделирования и прогнозирования развития ситуации в условиях действия данного закона. Согласно законопроекту «дефектом оказания медицинской помощи» считается допущенное медицинской организацией нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток, независимо от вины такой медицинской организации и ее работников. В указанной модели такой дефект присутствует. Отдельным является вопрос: виноват ли в этом врач? Если у пациентки в рассматриваемом примере имелись анатомические особенности строения или размеров (диаметра просвета) трахеи, то вины медицинского работника нет. Если анатомических особенностей не было, то разрыв тканей трахеи свидетельствует о некачественной работе анестезиолога: неправильный подбор ларингоскопа, несоблюдение технологии интубации (экстубации). Согласно законопроекту «потерпевший — пациент, жизни или здоровью которого был причинен вред при получении медицинской помощи в медицинской организации». В нашей модели потерпевший есть, так как в медицинской организации здоровью пациента был причинен вред, который и должен быть возмещен страховой организацией. Для реализации права на возмещение вреда вопрос виновности не должен касаться пациента. Закон предусматривает право страховщика предъявить регрессное требование к причинившему вред работнику медицинской организации или к причинившей вред медицинской организации в размере произведенной страховщиком страховой выплаты, если вред жизни или здоровью потерпевшего был причинен вследствие установленного судом преступного деяния указанного лица или виновного деяния указанной медицинской организации. При этом организация признается виновной, если будет установлено, что у нее имелась возможность для недопущения дефекта оказания медицинской помощи, но ею не были приняты все зависящие от нее меры по соблюдению всех необходимых норм, связанных с качеством и безопасностью такой медицинской помощи. Страховщик также вправе требовать от организации возмещения расходов, которые имели место в процессе рассмотрения страхового случая.

В настоящее время в соответствии со ст. 931 ГК РФ по договору страхования риска ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу третьих лиц может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена [4].

Вместе с тем согласно ст. 1068 ГК РФ вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, возмещают гражданин либо юридическое лицо, по заданию и под контролем за безопасным ведением работ которого действовал работник. Исходя из этого, юридическое лицо вправе застраховать свою гражданскую ответственность перед третьими лицами за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Объектом страхования профессиональной ответственности медицинских работников является имущественный интерес страхователя (застрахованного лица), связанный с возмещением его расходов на оплату ущерба, причиненного здоровью пациента в процессе профессиональной деятельности.

Страховым случаем по договору страхования профессиональной ответственности медицинских работников признается факт возникновения обязанности страхователя (застрахованного лица) в соответствии с действующим гражданским законодательством Российской Федерации компенсировать расходы, произведенные вследствие причинения вреда жизни и здоровью пациента при оказании услуг, связанных с профессиональной медицинской деятельностью.

В соответствии с российским гражданским законодательством медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование последствий профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью пациента, если ошибка не связана с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей.

Так чем же отличается предложенная в проекте технология возмещения ущерба для пациента? Ему опять надо собирать массу документов, обращаться в комиссию, до которой он, очевидно, должен пройти аналогичный этап бумажных и устных дел в страховой медицинской организации, как застрахованный по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация в любом случае будет проводить экспертизу качества медицинской помощи, по результатам которой она, как защитник прав пациента, имеет право подать иск о возмещении вреда пациенту при оказании медицинской помощи. Может, страховой медицинской организации вменить в обязанность доводить дело до конца и представлять интересы пациента при страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами?

Интересен состав Комиссии по расследованию страховых случаев при оказании медицинской помощи, куда пациенты должны обращаться за реализацией права возмещения ущерба. Она на 90% состоит из различных представителей органов исполнительной власти, и всего один голос в ней принадлежит представителю потерпевшего. Возникает вопрос: насколько независимо Комиссия будет принимать решение? Достаточно сложен алгоритм деятельности Комиссии, которая на общественных началах и вину будет устанавливать, и причинно-следственную связь событий, причем все это в достаточно сжатые сроки. Какова при этом роль судебно-медицинской экспертизы? Чье заключение более значимое? Появляются элементы дублирования функций, что обычно способствует затягиванию сроков решения вопросов. На наш взгляд, не совсем адекватен срок действия договора страхования профессиональной ответственности — 1 год. Например, от понимания, что допущены дефекты в работе медицинской организации, до момента установления инвалидности, как правило, проходит гораздо больше времени. Это далеко не полный перечень вопросов, неизбежно возникающих при моделировании конкретных ситуаций.

Заключение. В торгово-промышленной палате Саратова неоднократно проходили совещания представителей медицинских организаций, страховщиков, юристов, ученых, в ходе которых заинтересованные стороны вели дискуссии по проблеме практической реализации законопроекта. В итоге дискуссий сформировалось предложение обращения к практике третейских судов при рассмотрении дел о страховании профессиональной ответственности в здравоохранении. Общее мнение было единодушным: необходимо принятие закона о страховании профессиональной ответственности в здравоохранении, который будет призван обеспечить и защитить права врачей и пациентов при оказании медицинской помощи.

На текущий момент существует несколько проектов закона о профессиональной ответственности медицинских работников, но ни один из них не содержит четкого механизма защиты прав участников медицинского процесса. Данная проблема должна быть официально вынесена на обсуждение всеми заинтересованными сторонами: медицинскими и юридическими профессиональными и общественны- ми организациями, что позволит учесть все особенности взаимодействия врачей, пациентов, медицинских организаций и страховщиков.