Стриктура мочеточника после реконструкции переднего отдела тазового дна (клиническое наблюдение)

Ureter stricture after the reconstruction of the anterior pelvic diaphragm (A clinical case) R.V. Vasin1,2,3, V.B. Filimonov1,2,3, I.V. Vasina2,3

• ¹    Department of Urology with a course of surgical illnesses of the Federal State Budget Educational Institution of Higher Education Ryazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russiа, Russia, Ryazan', 390037 ul. Novoselov 26/17

• ²    State Budget Institution of Ryazan Region «Municipal Clinical Hospital No. 11», Russia, Ryazan', 390037, ul. Novoselov 26/17

• ³    Ryazan regional «Centre of urogynaecology and nephrology», Russia, Ryazan', 390037', ul. Novoselov 26/17

Contacts: Vasin Roman Viktorovich,

Introduction. Transvaginal mesh fixed to the obturator complex and sacrospinal ligaments is an effective method of treatment for anterior-apical genital prolapse. However, this surgery is associated with the risk of such complications, as vaginal erosion, chronic pain syndrome, dyspareunia and ureter damage (rare).

Aim. To demonstrate a clinically rare complication, i.e., ureter stricture in a patient with the reconstruction of the anterior area of the pelvic diaphragm using a polypropylene mesh graft with sacrospinal fixation.

Materials and methods. A clinical case of a 69-year-old woman with the stricture of the lower third of the ureter was described. The complication developed on day 11 after the surgery for genital prolapse involving the reconstruction of the anterior area of the pelvic diaphragm with a polypropylene mesh graft with sacrospinal fixation.

Results. The patient underwent surgical treatment that included ureteroscopy, endoureterotomy and stenting of the left ureter. One month following the surgery, the stent was removed from the left ureter. One, three, six and 12 months after the stent removal, control US investigation of the kidneys was performed. RCT of the retroperitoneum was performed 12 months after the stent removal. The conducted examinations revealed no expansion of the calices-pelvis system 12 months after the stent removal.

Conclusions. Transvaginal reconstruction of the anterior and apical areas of the pelvis diaphram using polypropylene mesh with sacrospinal fixation in patients with genital prolapse is associated with the risk of ureter damage. Early diagnostics of such damage with the respective correction allows the risk of ureterovaginal fistula and terminal hydronephrosis to be reduced, thus preventing the need for nephrectomy.

П ролапс гениталий (ПГ) является инвалидизи-рующим хроническим заболеванием, приносящим физические и психологические страдания, встречающимся у 11,4–41% женщин разных возрастов [1,2]. Наиболее распространенной формой ПГ является цистоцеле, при этом в 80% случаев имеется сочетание цистоцеле с апикальным пролапсом [3,4].

Одной из эффективных (эффективность – 90-96%) методик коррекции передне-апикального ПГ, основанной на восстановлении поврежденных структур, удерживающих матку в нормальном положении и замещающих поврежденную пузырно-влагалищную фасцию, является влагалищная установка сетчатого имплантата с фиксацией к обтураторному комплексу и к крестцово-остистым связкам [5-8].

Однако данные операции имеют ряд специфических наиболее часто встречающихся осложнений: эрозии слизистой влагалища (1–19%), возникновение хронического болевого синдрома (2,9–18,3%); диспареунии de novo (2,2– 27,7%) [9,10]. Повреждение мочеточников нечасто встречается в рутинной практике урогинекологических операций [11]. H.S. Pan и соавт. описали редкий случай возникновения стеноза мочеточника после устранения ПГ (выпадение культи шейки матки и цистоцеле III стадии) с помощью системы Upholds с сакроспинальной фиксацией [12]. При хирургическом лечении ПГ пациенты находятся в группе риска по развитию данного осложнения в связи с нарушением топографической анатомии тазовых органов, а отсроченная диагностика травмы мочеточника, является неблагоприятным фактором, влияющим на исход данного повреждения [11].

Цель демонстрации, представленного ниже клинического случая, показать редкое осложнение, с которым могут столкнуться урологи и гинекологи при реконструкции переднего и апикального отделов тазового дна полипропиленовой сеткой с сакроспинальной ее фиксацией и пути устранения этой проблемы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка Т., 69 лет поступила для планового оперативного лечения с диагнозом: Пролапс гениталий IV ст. (POPQ). Цистоцеле IV ст. Гипертоническая болезнь 3 ст., 2 ст., риск 3. В течение последнего полугодия пациентку беспокоило чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт в области влагалища. Из анамнеза – в течение последних 2-х лет эпизодически дизурические явления по типу стран-гурии и поллакиурии, неоднократные курсы лечения по поводу цистита. В течение года пациентка отмечает ощущение «инородного тела во влагалище». Пациентка в менопаузе с 50 лет, в анамнезе 2 беременности, 2 родов (плод 1 – 3600 г., плод 2 – 3600) без повреждения про- межности. Пациентка живет половой жизнью с периодичностью 2-3 раза в месяц.

При объективном осмотре: общее состояние удовлетворительное. Индекс массы тела 20,8. По органам сердечно-сосудистой дыхательной систем и желудочнокишечного тракта без патологических отклонений. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Поколачивание поясничной области безболезненное с обеих сторон. Диурез адекватный. Дизурические явления – поллакиурия и обструктивная симптоматика. Стул – регулярный, ежедневный. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу, половая щель зияет, за пределами вульварного кольца определяется передняя стенка влагалища с неизмененной слизистой, задняя стенка влагалища при натужива-нии не смещается, шейка матки чистая, патологической подвижности матки нет; меатус визуально не изменен, слизистая влагалища розового цвета, влажная, без высыпаний. Матка нормальных размеров, придатки не определяются, диастаза леваторов нет.

По данным дополнительных методов обследования: общие клинические анализы крови и мочи без патологии, биохимический анализ крови и коагулограмма в норме, эстрадиол крови – 37 пмоль/л, антитела к гепатиту В, С, ВИЧ не обнаружены, кровь на RW отрицательна; цитограмма с шейки матки без особенностей; флюорография органов грудной клетки – в пределах нормы; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза – тело матки 28×27×30 мм, структура однородная, полость матки без дополнительных образований, шейка матки 35 мм, однородная, яичники не лоцируются, в проекции яичников данных за дополнительные образования не получены; УЗИ тазового дна – толщина леваторов 7,8 мм с обеих сторон, диастаза леваторов нет, высота сухожильного центра 7 мм, длина уретры 4 см, мочевой пузырь наполнен до 180 мл, стенка толщиной 3 мм, без дополнительных образований; УЗИ органов брюшной полости – без патологии; УЗИ почек – почки расположены обычно, контуры их ровные, размеры правая – 104×45 мм, толщина слоя паренхимы (ТСП) 15 мм, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена, левая почка 100×46 мм, ТСП 15 мм, конкрементов нет.

Пациентке определены показания к оперативному лечению по поводу ПГ и под спинномозговой анестезией выполнена операция – влагалищная реконструкция переднего отдела тазового дна полипропиленовым имплантатом системой InGYNious DAS AMI. В послеоперационном периоде проводилось лечение – обработка влагалища раствором йодопирона, антибактериальная терапия (цефтриаксон, метрагил), гипотензивная терапия, обезболивание (кеторол).

На 11 сутки после операции у пациентки возник приступ почечной колики слева. При обследовании – на УЗИ – пиелоэктазия слева (лоханка слева 25 мм, чашечки 13 мм, в/отдел мочеточника 6 мм); на рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) почек с внутривенным введением раствора ультрависта 300 – 20 мл картина гидронефроза слева (рис. 1).

Рис. 1. Больная Т. Рентгеновская компьютерная томография почек через 30 минут после внутривенного введения 20 мл ультрависта 300 – уретерогидронефроз слева Fig. 1. Person T. Х-ray computed tomography of the kidneys 30 minutes after intravenous administration of 20 ml of ultravist 300 - ureterohydronephrosis on the left

Выполнена уретероскопия слева, при которой в нижней трети левого мочеточника в 2-3 см от устья обнаружено сужение просвета, выполнена эндоуретеро-томия, стентирование левого мочеточника стентом с двойным концом типа «pig tail» длиной 26 см и диаметром 6 по Шарьеру (рис. 2). При контрольном УЗИ после операции лоханка слева 16 мм, чашечки 8 мм.

Рис. 2. Больная Т. Этапы операции уретероскопии слева: А – струна проведена за стриктуру мочеточника; Б – рассечение стриктуры мочеточника

Fig. 2. Person T. The stages of the ureteroscopy operation on the left: A - the string is held for stricture of the ureter; B - section of the ureteric stricture

Через 1 месяц стент левого мочеточника удален, при контрольном УЗИ почек через 1, 3, 6 и 12 месяцев после извлечения стента расширения ЧЛС не вы- явлено. На РКТ забрюшинного пространства с внутривенным введением 20 мл ультрависта 300 через 12 месяцев после операции – почки обычной формы, положения и размеров, правая почка 60×43×93 мм, левая почка 51×47×97 мм, ЧЛС и мочеточники с обеих сторон не расширены, слева лоханка до 13 мм, выделительная функция почек сохранена (рис. 3).

Рис. 3. Больная Т. Рентгеновская компьютерная томография почек выполненной через 12 месяцев после уретероскопии, уретеротомии и стентирования левого мочеточника на 10 минут после внутривенного введения 20 мл ультрависта 300

Fig. 3. Person T. X-ray computed tomography of the kidneys performed 12 months after ureteroscopy, ureterotomy and stenting of the left ureter 10 minutes after intravenous administration of 20 ml of ultravist 300

Рецидива ПГ у пациентки в срок наблюдения 1,5 года нет, жалоб пациентка не предъявляет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Влагалищная реконструкция переднего и апикального отделов тазового дна при ПГ полипропиленовой сеткой с сакроспинальной ее фиксацией ассоциирована с риском травмы мочеточника. Раннее распознавание повреждения мочеточника с соответствующей коррекцией позволяет уменьшить частоту развития мочеточниково-влагалищных свищей, терминального гидронефроза и предотвратить необходимость выполнения орган уносящей операции – нефрэктомии.