Структура акушерской патологии у беременных с преэклампсией

Введение. Преэклампсия (ПЭ) – тяжелейшее осложнение беременности, которое занимает лидирующую позицию среди всех причин материнской и перинатальной смертности не только в нашей стране, но и во всем мире. По данным Минздравсоцразвития РФ, ПЭ занимает 3–4 место в структуре причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [5]. ПЭ увеличивает риск развития отслойки плаценты, массивных кровотечений, плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода (СЗРП), антенатальной гибели плода [2, 6]. Согласно данным литературы, механизмы формирования указанной гестационной патологии однотипны и связаны с синдромом системного воспалительного ответа (ССВО), к развитию которого приводят нарушения инвазии цитотрофобласта и трансформации спиральных артерий, плацентарная ишемия [2, 6, 7].

Изучение структуры акушерской патологии в каждом из триместров беременности у пациенток с ПЭ является актуальным в плане выявления вероятных клинических маркеров, предшествующих развитию ПЭ.

Целью исследования является изучение структуры акушерской патологии у женщин с ПЭ, выявление вероятных клинических маркеров, предшествующих развитию ПЭ, для выделения группы риска по этому осложнению.

Материалы и методы исследования. Материалом для нашего исследования явились данные проспективного наблюдения 127 беременных женщин, состоящих на диспансерном учете в женской консультации Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России. Изучены особенности течения беременности и исходы родов. Критериями включения беременных в исследование явились: срок гестации 8–12 недель, отсутствие противопоказаний для вынашивания беременности, согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения следующие: срок гестации 13 недель и более на момент включения в исследование, онкозаболевания, ВИЧ-инфекция, туберкулез, тяжелая соматическая патология, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания. В зависимости от наличия/отсутствия гестационного осложнения ПЭ и степени ее тяжести [2] выделены следующие группы участниц исследования: 1-я группа (контрольная) – 74 женщины, течение беременности которых не осложнилось развитием ПЭ; 2-я группа – 53 беременные с умеренной ПЭ; 3-я группа – 3 пациентки с тяжелой ПЭ. Средний возраст женщин 1-й группы составил 27,00 ± 0,85 лет, 2-й – 26,28 ± 0,85, 3-й – 24,33 ± 2,40 года.

Морфометрические характеристики фетопла-центарного комплекса, допплерометрические параметры кровотока оценивались на диагностических ультразвуковых системах М5 (Mindrai, КНР), «Sonoace Pico» и «Sonoace 8800» (Medison, Южная Корея), кардиомониторирование проводилось с использованием монитора акушерского компьютерного МАК-02-«Ч» «Кроха» (Россия). Состояние новорожденных при рождении оценивалось по шкале Апгар.

Статистические расчеты выполнены с помощью пакетов программ: SPSS 12.1, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof. Использованы методы описательной статистики с получением оценок математических ожиданий, дисперсий и мод. Для оценки различий между группами использовались критерии Манна – Уитни, Хи-квадрат Пирсона, отношение правдоподобия, линейно-линейная связь, коэффициент сопряженности, R Пирсона, корреляция Спирмена при уровне значимости критерия 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Сведения об акушерской патологии женщин, которые участвовали в исследовании, в каждом из триместров беременности содержатся в табл. 1–3.

Установлено, что достоверно чаще у пациенток с ПЭ диагностировалась генитальная инфекция, причем частота ее выявления увеличивалась при нарастании тяжести ПЭ. Среди указанной патологии основную долю занимают неспецифиче- ский кольпит. Согласно данным литературы [4], нарушения нормальной микрофлоры генитального тракта, даже бессимптомно протекающие, играют значительную роль в активации провоспалитель-ных цитокинов, приводят к нарушениям системы гемостаза и иммунитета, что является триггерным моментом в развитии акушерских осложнений, в том числе ПЭ [1, 6].

У пациенток с тяжелой ПЭ угроза невынашивания беременности регистрировалась в 2 раза чаще в сравнении с женщинами других групп. При ПЭ чаще диагностировалось субкомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность (ХПН), частота выявления увеличивалась при нарастании тяжести ПЭ. Согласно наиболее признанной гипотезе, причиной ПЭ является нарушение процессов формирования плаценты в самые ранние сроки гестации. При этом нарушение ремоделирования спиральных артерий рассматривается как ранний,

Таблица 1

Показатели акушерской патологии беременных в первом триместре беременности, n (%)

Акушерская патология	1-я группа (n = 74)	2-я группа (n = 50)	3-я группа (n = 3)
Осложнения беременности в 1-м триместре	40 (54,1)	40 (80,0)	3 (100,0)
Угроза невынашивания	29 (39,2)	15 (30,0)	2 (66,7)
Токсикоз	10 (13,5)	7 (14,0)	1 (33,3)
Анемия	6 (8,1)	8 (16,0)	0
Генитальные инфекции	43 (58,1)	36 (72,0)	3 (100,0) Линейно-линейная связь р = 0,041 R Пирсона р = 0,041
Неспецифический кольпит	15 (20,3)	22 (44,0) р 1–2 = 0,005	1 (33,3) Хи-квадрат Пирсона р = 0,018 Отн-е правдоподобия р = 0,019 Линейно-линейная связь р = 0,023 Коэфф-т сопряженности р = 0,018 R Пирсона р = 0,023 Корреляция Спирмена р = 0,006

Примечание. Здесь и в табл. 2–4 критерий Манна – Уитни при сравнительном анализе показателей разных групп (р1–2; р1–3; р2–3); значимость различий при р ≤ 0,05.

Таблица 2

Показатели акушерской патологии беременных во втором триместре гестации, n (%)

Акушерская патология	1-я группа (n = 74)	2-я группа (n = 50)	3-я группа (n = 3)
Осложнения беременности во 2-м триместре	52 (70,3)	48 (96,0)	3 (100,0)
Угроза прерывания беременности	42 (56,8)	26 (52,0)	3 (100,0)
ХПН	15 (20,3)	15 (30,0)	1 (33,3)
Субкомпенсированная ХПН	2 (2,7)	4 (8,0)	1 (33,3) р 1–3 = 0,008 Хи-квадрат Пирсона р = 0,046 Линейно-линейная связь р = 0,020 Коэфф-т сопряженности р = 0,046 R Пирсона р = 0,020
СЗРП	0	1 (2,0)	0
Многоводие	5 (6,8)	1 (2,0)	0
Анемия	35 (47,3)	22 (44,0)	0
Пиелонефрит	8 (10,8)	5 (10,0)	0

Проблемы здравоохранения

Таблица 3

Показатели акушерской патологии беременных в третьем триместре гестации, n (%)

Акушерская патология 1-я группа (n = 74) 2-я группа (n = 50) 3-я группа (n = 3) Осложнения беременности в 3-м триместре 72 (97,3) 50 (100,0) 3 (100,0) Угроза невынашивания 21 (28,4) 18 (36,0) 1 (33,3) Гепатоцеллюлярная дисфункция 5 (6,8) 9 (18,0) 2 (66,7) р1-3 = 0,000; р2-3= 0,040 Хи-квадрат Пирсона р = 0,030 Отн-е правдоподобия р = 0,019 Линейно-линейная связь р = 0,013 Коэфф-т сопряженности р = 0,003 R Пирсона р = 0,001 Корреляция Спирмена р = 0,008 ХПН 53 (71,6) 45 (90,0) р1-2= 0,014 3 (100,0 %) Хи-квадрат Пирсона р = 0,003 Отн-е правдоподобия р = 0,013 Линейно-линейная связь р = 0,001 Коэфф-т сопряженности р = 0,030 R Пирсона р = 0,013 Корреляция Спирмена р = 0,008 Субкомпенсированная, декомпенсированная ХПН 6 (8,1) 12 (24,0) р1-2= 0,014 3 (100,0 %) р1-3 = 0,000; р2-3= 0,005 Хи-квадрат Пирсона р = 0,000 Отн-е правдоподобия р = 0,000 Линейно-линейная связь р = 0,000 Коэфф-т сопряженности р = 0,000 R Пирсона р = 0,000 Корреляция Спирмена р = 0,001 СЗРП 8 (10,8) 14 (28,0) р1-2= 0,014 3 (100,0) р1-3 = 0,000; р2-3= 0,010 Хи-квадрат Пирсона р = 0,000 Отн-е правдоподобия р = 0,000 Линейно-линейная связь р = 0,000 Коэфф-т сопряженности р = 0,000 R Пирсона р = 0,000 Корреляция Спирмена р = 0,001 Анемия 36 (48,6) 29 (58,0) 3 (100,0) Пиелонефрит 6 (8,1) 9 (18,0) 1 (33,3) Линейно-линейная связь р = 0,050 R Пирсона р = 0,049 Генитальные инфекции 22 (30,1) 16 (32,0) 1 (33,3) ОРВИ 10 (13,5) 6 (12,0) 1 (33,3) но не всегда первичный дефект, вызывающий развитие ПЭ [11]. Вследствие аномальной плацентации и нарушения перфузии в плаценте высвобождаются факторы, вызывающие распространенную эндотелиальную дисфункцию и синдром системного воспалительного ответа, приводящие к поли-органной недостаточности [7].

В результате нашего исследования установлена высокая частота развития акушерских осложнений у пациенток всех групп. Статистически значимые отличия выявлены по таким нозологиям как плацентарная недостаточность, пиелонефрит (гестационный, обострение хронического), признаки гепатоцеллюлярной дисфункции, которые чаще встречались среди пациенток с ПЭ, частота увеличивалась с нарастанием тяжести ПЭ.

Суб- и декомпенсированная ХПН и СЗРП достоверно чаще регистрировались у пациенток с ПЭ, причем тяжесть проявлений ХПН была наиболее выраженной в группе женщин с тяжелой ПЭ. Нарушения маточно-плацентарного кровотока (НМПК) 2-й и 3-й степени встречались только у пациенток с тяжелой ПЭ, СЗРП 2-й степени выявлялся при ПЭ, достоверно чаще при тяжелой ПЭ. Согласно данным литературы, морфологическим субстратом ХПН при ПЭ являются нарушения инвазии трофобласта в спиральные артерии миометрия, вследствие чего маточные артерии не обеспечивают адекватный приток крови к плоду, развивается хроническая ишемия плаценты, которая прогрессирует по мере увеличения срока беременности [2, 6, 7, 11].

Частота оперативного родоразрешения у беременных с тяжелой ПЭ (100,0 %) достоверно выше

(р_1–3 = 0,006; р_2–3 = 0,045), чем у женщин 1-й (28,4 %) и 2-й групп (36,0 %). Процент экстренного родо-разрешения у пациенток с ПЭ был достоверно выше аналогичного показателя в группе контроля (5,4 %), причем частота операции в экстренном порядке оказалась выше (р 1–3 = 0,000; р 2–3 = 0,031) при тяжелой ПЭ (100,0 %), что связано с тяжестью патологии. Основными показаниями к операции кесарево сечение у пациенток с ПЭ умеренной степени явились сочетание ПЭ с хронической плацентарной недостаточностью (субкомпенсирован-ная форма) при плановом родоразрешении и острая гипоксия плода при экстренном. В группе контроля основной причиной оперативных родов являлись сочетанные показания.

Самопроизвольные роды произошли у 71,6 % женщин 1-й группы и 64,0 % – во 2-й, в 3-й группе все женщины родоразрешены оперативно. Установлено, что у пациенток с тяжелой ПЭ чаще (р 1–3 = 0,000; р 2–3 = 0,000) в сравнении с женщинами других групп встречались преждевременные роды (66,7 %) и острая гипоксия плода (100,0 %). Перинатальная смертность зарегистрирована только в группах пациенток с ПЭ – 1 (2,0 %) случай при ПЭ умеренной степени и 1 (33,3 %) случай при тяжелой ПЭ, оказалась значительно выше, чем в других группах. При ПЭ (умеренной степени до 30,0 %, тяжелой – 66,7 %) чаще (р 1–2 = 0,043; р 1–3 = = 0,020), чем в группе контроля (14,9 %), выявлялись мекониальные околоплодные воды, частота увеличивалась при нарастании тяжести ПЭ. Объем кровопотери в группе контроля (283,72 ± 20,29) оказался меньше, чем у пациенток с ПЭ умеренной (348,61 ± 25,55 мл, р_1–2 = 0,005) и тяжелой (676,67 ± ± 88,19 мл, р_1–3 = 0,01) степени.

Антропометрические данные и функциональное состояние плодов при рождении представлены в табл. 4.

Росто-весовые показатели новорожденных от матерей с ПЭ тяжелой степени были достоверно меньше аналогичных показателей детей других групп. Количество гипотрофичных детей у матерей с ПЭ умеренной степени оказалось достоверно выше, чем в группе контроля. Установлены достоверные отличия по частоте регистрации асфиксии разной степени тяжести у новорожденных, матери которых имели ПЭ, степень тяжести асфиксии была выше при тяжелой ПЭ. В группе женщин с тяжелой ПЭ зарегистрирован 1 случай мертворождения, у 2 других детей достоверно чаще в сравнении с остальными новорожденными регистрировались респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, ателектазы легких, ВУИ новорожденного, что потребовало реанимационных мероприятий с использованием ИВЛ.

Нами выявлены положительные корреляционные связи показателя «тяжелая ПЭ» с частотой регистрации гепатоцеллюлярной дисфункции в третьем триместре (r = 0,253; р = 0,004); преждевременных родов (r = 0,454; р = 0,000); острой гипоксии плода (r = 0,442; р = 0,000); гипотрофии новорожденного (r = 0,396; р = 0,000); асфиксии средней (r = 0,190; р = 0,033) и тяжелой степени (r = 0,813; р = 0,000), что свидетельствует об однотипных механизмах развития указанных акушерских осложнений.

Согласно данным современной литературы, отрицательное влияние на течение родов и состояние новорожденного оказывают осложнения гестации, возникающие у беременных с ПЭ – ХПН, СЗРП, анемия [2, 6]. Для всех этих видов патологии описаны однотипные изменения, характерные для ССВО, – активация свободно-радикального окисления, цитокиновый каскад, системная васкулопатия, коагулопатия [1, 3, 6, 8, 10, 12]. Аналогичные изменения описаны при преждевременных

Таблица 4

Морфофункциональные показатели новорожденных, M ± m, n (%)

Показатель	1-я группа (n = 74)	2-я группа (n = 50)	3-я группа (n = 3)
Масса плода, г	3406,28 ± 65,82	3315,56 ± 90,12	1983,33 ± 349,49 р1–3 = 0,004; р2–3 = 0,006
Рост плода, см	51,33 ± 0,31	51,11 ± 0,38	43,33±3,71 р 1–3 = 0,005; р 2–3 = 0,006
Оценка по шкале Апгар на 1 мин, баллы	7,42 ± 0,13	6,86 ± 0,15 р 1–2 = 0,000	3,33 ± 1,67 р 1–3 = 0,002; р 2–3 = 0,002
Оценка по шкале Апгар на 5 мин, баллы	8,18 ± 0,10	7,78 ± 0,11 р 1–2 = 0,027	4,00 ± 2,00 р 1–3 = 0,001; р 2–3 = 0,002
Гипотрофия новорожденного	5 (6,8 %)	9 (18,0 %) р 1–2 = 0,050	3 (100,0 %) р 1–3 = 0,000; р 2–3 = 0,001 Хи-квадрат Пирсона р = 0,000 Отн-е правдоподобия р = 0,000 Линейно-линейная связь р = 0,000 Коэфф-т сопряженности р = 0,000 R Пирсона р = 0,000 Корреляция Спирмена р = 0,002
Асфиксия новорожденного	36 (48,6 %)	41 (82,0 %) р 1–2 = 0,000	2 (66,7 %)

Проблемы здравоохранения

родах, перинатальном поражении плода и новорожденного, преждевременном разрыве плодного пузыря, остром инфекционном процессе различной локализации [6, 9, 10].

Выводы

• 1.    ПЭ ассоциирована с угрозой невынашивания, суб- и декомпенсированной ХПН и СЗРП, пиелонефритом (гестационный, обострение хронического), гепатоцеллюлярной дисфункцией, частота патологии увеличивается с нарастанием тяжести ПЭ. У пациенток с ПЭ в 1-м триместре с высокой частотой диагностировалась генитальная инфекция, частота ее выявления была наибольшей у женщин с тяжелой ПЭ.

• 2.    При ПЭ, особенно тяжелой степени, увеличивается частота оперативного родоразреше-ния, в том числе в экстренном порядке, и объем кровопотери в родах. Установлено, что тяжелая ПЭ ассоциируется с преждевременными родами, острой гипоксией плода, перинатальной смертностью.

• 3.    ПЭ отрицательно влияет на функциональное состояние новорожденных, увеличивает частоту гипотрофии детей. Тяжелая ПЭ ассоциируется с низкими росто-весовыми показателями новорожденных и осложнениями течения неонатального периода (респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, ателектазы легких, ВУИ новорожденного).

• 4.    Выявленные нами корреляционные связи между вышеуказанными осложнениями беременности, родов, патологией новорожденного свидетельствуют о сходных механизмах их развития.

• 5.    Согласно результатам нашего исследования, к группе риска развития ПЭ относятся беременные с генитальной инфекцией в первом и угрозой невынашивания, субкомпенсированной ХПН во втором триместрах гестации.