Субъектность, качество жизни и эмоциональное состояние больных ишемической болезнью сердца в связи с задачами психологической реабилитации

Известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС), являясь значительно распространённым заболеванием в современном мире, выступает ведущей причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как у мужчин, так и у женщин. Кроме того, в соответствии с прогнозами общий «вклад» данной патологии в заболеваемость и смертность будет лишь увеличиваться [1]. С ИБС также связан и высокий уровень инвалидизации [2], что значительно осложняет ведение пациентов, в особенности пожилого возраста [1].

Ишемическая болезнь сердца является многофакторным заболеванием [3, 4], в этиологии и патогенезе которого авторами рассматриваются биологические, психологические и психосоциальные факторы [5, 6]. При изучении психологических факторов, обусловливающих развитие ишемической болезни сердца и усугубляющих её течение, можно выделить две основные группы: внутренние (личностные) и внешние (информационные) факторы [7]. К внешним относятся стрессовые неблагоприятные воздействия физических условий среды, среди которых особенности семейных и производственных ситуаций, а также большой объём перерабатываемой современным человеком информации.

К внутренним факторам можно отнести субъектность, которая выступает в качестве одной из базовых категорий в психологической науке и является конституирующей характеристикой личности, проявляющейся в деятельности, активности, посредством которой человек воспроизводит себя, своё собственное бытие в мире. Субъектность можно определить как системное психологическое качество личности или группы, позволяющее с наибольшим успехом адаптироваться к изменениям в окружающей среде, что способствует сохранению целостности психических процессов и всего организма, приводя к более результативным решениям и поступкам [8]. Только в позиции субъекта деятельности человек изменяет собственную траекторию в направлении практического преобразования, диагностирует и адекватно оценивает происходящие с ним изменения, инициирует и осуществляет конструктивное общение, познание, самопознание в реальном взаимодействии с другими.

В рамках психологических факторов ИБС значительная роль отводится особенностям психоэмоциональной сферы. Так, к наиболее часто встречающимся психоэмоциональным нарушениям у больных ИБС относят депрессивные и тревожные расстройства [9, 10]. По данным некоторых современных отечественных и зарубежных исследований, каждый третий пациент с ИБС, который находится в стационаре, склонен к развитию депрессивных состояний. А для лиц пожилого возраста депрессия является наиболее распространённым нарушением психоэмоциональной сферы [11]. В научной литературе приводятся данные о выраженном негативном влиянии тревожно- сти на развитие и дальнейшее неблагоприятное течение заболевания1. Кроме того, отмечается, что снижение качества жизни пациентов в большей степени связано именно с тревогой и депрессией, нежели с соматическими факторами заболевания сердца [1].

На сегодняшний день имеется значительный объём данных о роли психологических факторов в этиологии и патогенезе сердечнососудистых заболеваний. Тем не менее исследования психологических особенностей пациентов с ИБС и в настоящее время являются актуальными для формирования психологических реабилитационных программ [12], совершенствование которых невозможно без получения новых или подтверждения имеющихся данных об особенностях реагирования личности на болезнь, госпитализацию, хирургическое вмешательство. В соответствии с положениями современной медицины и клинической психологии, психологическая реабилитация – это неотъемлемая часть комплексной кардиореабилитации [13, 14]. Сведения о психологических особенностях пациентов с сердечно-сосудистой патологией играют важную роль в выявлении мишеней психокоррекционной работы и выборе психокоррекционных методик [15].

Таким образом, для успешной реализации дифференцированного подхода в психологической реабилитации пожилых пациентов с ИБС важно учитывать как медицинские показатели, так и психологические факторы. В частности, изучение субъектности, качества жизни и психоэмоциональных особенностей пожилых людей является актуальной задачей, учитывая значительное влияние психологических факторов на развитие и течение болезни.

Цель исследования: изучение уровня субъектности, показателей качества жизни и особенностей психоэмоционального состояния у пожилых людей с ИБС, находящихся в ожидании операции на сосудах сердца и уже перенёсших её. В связи с указанной целью были сформулированы следующие задачи: 1) сравнительное изучение уровня развития атрибутов субъектности пожилых людей с ИБС, ожидающих операцию на сосудах сердца и уже перенёсших её; 2) сравнительное исследование показателей качества жизни пожилых пациентов, которые ожидают проведения операции коронарного шунтирования и уже перенесли её; 3) сравнительное изучение структуры личностной тревожности и ситуативной тревоги пожилых людей с ИБС, находящихся в ожидании операции на сосудах сердца и в послеоперационном периоде; 4) сравнительное исследование уровня депрессивных проявлений у пожилых пациентов с ИБС, ожидающих операцию коронарного шунтирования и после кардиохирургического вмешательства.

Материалы исследования

Исследование проводилось на базе ФБГУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. В исследование были включены пожилые люди с диагнозом ИБС: всего 40 человек, из них 20 мужчин (50 %) и 20 женщин (50 %). Средний возраст пациентов составил 65,5 года у мужчин и 64, 5 года – у женщин.

Данные об уровне образования распределены следующим образом: у 17 человек (42,5 %) высшее образование, у остальных (57,5 %) – среднее или среднее специальное. 60 % опрошенных не работают: в связи с выходом на пенсию – 20 человек (7 мужчин и 13 женщин); по состоянию здоровья – четыре человека (мужчины). 40 % респондентов имеют постоянное место трудоустройства и планируют продолжить работать после лечения. 23 (57,5 %) участника исследования состоят в браке (16 мужчин, 7 женщин), 42,5 % респондентов проживают без супругов: по причине развода – семь человек (3 мужчины, 4 женщины); по причине смерти супруга – 10 человек (один мужчина, девять женщин).

Никому из участников исследования ранее не выполнялись операции, связанные с сердечно-сосудистой системой. 42,5 % респондентов (10 мужчин и 7 женщин) перенесли операцию коронарного шунтирования от трех до пяти дней назад, 57,5 % участников обследования (10 мужчин и 13 женщин) ожидают операцию коронарного шунтирования в течение ближайших трех дней (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

Характеристика обследованных пациентов

Sample characteristics

Характеристика Characteristics		1-я группа (n = 23): пожилые пациенты с ИБС, готовящиеся к операции КШ Group 1, before surgery		2-я группа (n = 17): пожилые пациенты с ИБС, перенёсшие операцию КШ Group 2, after surgery
		Кол-во пациентов Number of patients	% пациентов % of patients	Кол-во пациентов Number of patients	% пациентов % of patients
Пол Gender	Женский Female	13	56,5	7	41,2
	Мужской Male	10	43,5	10	58,8
Семейное положение: состоит в браке / marital status: married		14	60,9	9	52,9
Совместное проживание с детьми / внуками / Co-residence with child-ren/grandchildren		6	26	4	23,5
Наличие постоянного места работы / Permanent workplace		9	39,1	7	41,2
Наличие высшего образования / Higher education		11	47,8	6	35,3
Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь / Co-morbidity: hypertensive disease		23	100	17	100
Верующие / Religious persons		15	65,2	11	64,7

■ Ожидают операцию

■ Перенесли операцию

Результаты сравнительного анализа качества жизни пожилых людей с ИБС Comparative analysis of quality of life in elderly CHD patients

Условные обозначения: * – уровень различий при р < 0,05; ** – при р < 0,01

Note: * – level р< 0.05; ** – level р < 0.01

PF – физическое функционирование/physical functioning.

RP – ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием/ role-physical functioning.

BP – интенсивность боли/bodily pain.

GH – общее состояние здоровья/general health.

VT – жизненная активность/vitality.

SF – социальное функционирование/social functioning.

RE – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием/role-emotional functioning.

MH – психическое здоровье/mental health.

PHsum – суммарный физический компонент здоровья/total physical health.

MHsum – суммарный психологический компонент здоровья/total mental health.

Методы исследования

В ходе исследования использовался клинико-психологический и экспериментальнопсихологический метод, включающий следующие методики: Тест-опросник «Уровень развития субъектности личности»2, «Краткий опросник оценки качества жизни MOS SF-36», «Интегративный тест тревожности» – ИТТ3, «Шкала депрессии Бека (BDI)»4.

Результаты исследованияи их обсуждение

По итогам сравнительного анализа уровня развития атрибутов субъектности пожилых людей с ИБС не выявлено статистически значимых различий в группах пациентов, ожидающих операцию на сосудах сердца и уже перенёсших её. Полученные данные могут свидетельствовать о том, что уровень развития субъектности, которая является устойчивой личностной характеристикой, не изменяется в зависимости от ситуации ожидания или же успешного преодоления жизненных трудностей. Следует также обратить внимание на то, что показатели «общего уровня» субъектности у пожилых людей с ИБС, принявших участие в исследовании, не ниже среднего уровня. У 75 % пациентов уровень развития субъектности является средним с тенденцией к высокому.

По результатам анализа данных методики MOS SF-36 практически по всем параметрам отмечается значительное снижение оценки качества жизни пожилыми людьми после кардиохирургического вмешательства (см. рисунок), что, вероятно, связано с усилением болевых ощущений и увеличением ограничений в плане физического функционирования. Исключением является шкала «ролевого функционирования, связанного с эмоциональным состоянием», по которой у пациентов после операции отмечены более высокие показатели.

По результатам сравнительного анализа групп пожилых пациентов, ожидающих операцию и уже перенёсших её, выявлены статистически значимые различия показателей (р < 0,01) по шкалам «физическое функцио- нирование» и «суммарный физический компонент здоровья» (см. рисунок). Так, у 41 % респондентов, которым была проведена операция коронарного шунтирования, отмечены низкие показатели «физического функционирования». Тогда как в группе пациентов, ожидающих операцию, показатели по этой шкале соответствуют уровню «ниже среднего» всего у 9 % обследуемых.

Также следует обратить внимание на различия, выявленные по шкале «жизненная активность» (р < 0,05). Данная шкала отражает энергетическую характеристику: в зависимости от полученных высоких или низких значений делается заключение о том, что человек ощущает себя полным сил и энергии, или, наоборот, обессиленным. Более низкие показатели у пожилых людей в послеоперационном периоде (у 59 % респондентов значения ниже среднего) свидетельствуют о повышенной ас-тенизации пациентов, что, в свою очередь, может быть вызвано усилением неприятных физических ощущений в реабилитационный период. В процессе беседы многие пациенты предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, проблемы со сном, ноющие боли во всём теле и особенно отмечают болевые ощущения в грудном отделе.

По результатам исследования структуры ситуативной тревоги и личностной тревожности пожилых пациентов с ИБС можно отметить, что ведущие позиции здесь занимают переживания, относящиеся к шкалам «астенический компонент» и «тревожная оценка перспективы» (табл. 2, 3). Соответственно, наиболее актуальными источниками беспо-

Таблица 2

Table 2

Результаты сравнительного анализа ситуативных тревожных переживаний в группах пациентов, ожидающих операцию и уже перенёсших её (M ± s)

Comparative analysis of situational anxiety in CHD patients waiting for coronary bypass surgery and after it (M ± s)

Компонент ситуативной тревоги Situational anxiety component	Ожидают операцию Preoperative patients	Перенесли операцию Postoperative patients	p-уровень p-level
Общий уровень /General level	3,22 ± 2,07	4,71 ± 2,47	0,067
Эмоциональный дискомфорт Emotional discomfort	2,392 ± 1,907	2,887 ± 2,85	0,838
Астенический компонент Asthenic component	5,7391 ± 2,02748	7,06 ± 2,05	0,041
Фобический компонент Phobia component	2,61 ± 1,95	4,35 ± 2,55	0,024
Тревожная оценка перспективы Anxious perspective assessment	3,26 ± 2,16	5,06 ± 2,88	0,038
Социальная защита Social security	4,43 ± 2,59	3,76 ± 2,70	0,473

Таблица 3

Table 3

Результаты сравнительного анализа личностной тревожности в группах пациентов, ожидающих операцию и уже перенёсших её (M ± s)

Comparative analysis of personal anxiety in CHD patients waiting for coronary bypass surgery and after it (M ± s)

Компонент личностной тревожности Personal anxiety component	Ожидают операцию Preoperative patients	Перенесли операцию Postoperative patients	p-уровень p-level
Общий уровень General level	4,95 ± 2,16	6,12 ± 2,42	0,066
Эмоциональный дискомфорт Emotional discomfort	4,70 ± 2,20	5,41 ± 2,69	0,361
Астенический компонент Asthenic component	5,96 ± 2,01	7,00 ± 2,29	0,044
Фобический компонент Phobia component	2,78 ± 2,35	4,88 ± 2,45	0,010
Тревожная оценка перспективы Anxious perspective assessment	4,52 ± 2,71	6,24 ± 3,17	0,030
Социальная защита Social security	4,91 ± 2,56	3,65 ± 2,47	0,117

койства пациентов, как ожидающих операцию, так и перенёсших её, являются их физическое состояние и перспективы будущего.

По результатам сравнительного анализа в группах пожилых людей, находящихся в ожидании операции на сосудах сердца и после кардиохирургического вмешательства, статистически значимые различия (р < 0,05) интенсивности ситуационной тревоги выявлены по шкалам «астенический компонент», «фобический компонент» и «тревожная оценка перспективы» (см. табл. 2). Причём уровень тревоги по этим шкалам у тех пациентов, которым была выполнена операция, оказался более высоким. Статистически значимые различия показателей личностной тревожности также были выявлены по шкалам «астенический компонент», «фобический компонент» и «тревожная оценка перспективы» как у пациентов, ожидающих проведения операцию, так и у перенёсших оперативное вмешательство пожилых людей с ИБС (см. табл. 2, 3).

По итогам исследования депрессивных проявлений пожилых пациентов с ИБС стоит отметить, что только у 37 % респондентов не было обнаружено признаков депрессии. При этом для тех, кто уже перенёс операцию, характерны более тяжёлые депрессивные переживания. У 41 % пациентов данной группы выявлена умеренная депрессия, у 29 % - субдепрессивные проявления. В то время как в группе ожидающих операцию у 30 % пациентов отмечено наличие субдепрессивных проявлений, а умеренный уровень депрессивных переживаний - у 17 % респондентов. Также по результатам сравнительного анализа статистически значимые различия (р < 0,01) были выявлены именно по показателям субшкалы «соматические проявления депрессии».

В целом по результатам исследования атрибутов субъектности пожилых людей с ишемической болезнью сердца была выявлена тенденция к высокому развитию всех компонентов субъектности. Однако при сравнении результатов психодиагностического обследования групп пожилых пациентов, ожидающих операцию на сосудах сердца, и пациентов, уже перенёсших её, значимых различий по показателям субъектности выявлено не было. Данный факт представляется интересным для дальнейшего исследования на предмет наличия взаимосвязей между уровнем развития субъектности и готовностью к согласию на проведение необходимых операций у пожилых людей с ИБС.

Согласно результатам обследования по методике MOS SF-36 по многим показателям качества жизни отмечены более низкие оценки у пожилых пациентов в послеоперационном периоде. ИБС - это заболевание, имеющее серьёзное влияние на повседневную жизнь пожилого человека и представляющее непосредственную угрозу. Одними из наиболее частых проявлений симптоматики ИБС являются дискомфорт или боли при физической нагрузке [16]. А в период реабилитации у пациентов возможности самореализации и самообеспечения временно снижаются в гораздо большей мере ввиду неизбежных ограничений в соответствии с медицинскими предписаниями. Данная закономерность находит отражение в значительно более низких показателях по шкале «физическое функционирование», отражающей степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что физическая активность пациентов после операции значительно ограничивается состоянием их здоровья. Снижение функциональных возможностей организма в период после операции также находит отражение в исследованиях авторов, рассматривающих вопросы определения инвалидности и восстановления трудоспособности пациентов в процессе реабилитационных мероприятий [17].

По результатам исследования тревожнодепрессивных проявлений у пациентов с ИБС можно сделать вывод, что в период послеоперационной реабилитации эмоциональные переживания пожилых людей имеют большую интенсивность и негативную окраску. Данная тенденция может быть обусловлена наличием более острых и интенсивных болезненных ощущений и снижением функциональных возможностей организма в связи с физическим состоянием [18].

С учётом полученных данных по методике ИТТ можно заключить о вероятном преобладании в структуре тревожности у пожилых людей переживаний по поводу выраженной усталости, расстройств сна, вялости и пассивности, быстрой утомляемости в послеоперационном периоде. Кроме того, частыми причинами беспокойства у них могут выступать ощущение непонятной угрозы, неуверенность в себе, ощущение собственной бесполезности и переживания о собственном будущем («астенический компонент», «фобический компонент» и «тревожная оценка перспективы»). Данный спектр тревожных переживаний может быть обусловлен ситуацией ожидания заключения врачей об успешности проведённого оперативного вмешательства, что является «неопределённым обстоятельством» [19]. Выявленные различия по показателям субшкалы «соматические проявления депрессии» свидетельствуют о преобладании у пациентов, перенёсших операцию, переживаний, связанных с их самочувствием и физическим здоровьем.

Рекомендации по психологической реабилитации

Реабилитационное направление активно развивается в современной медицине, в том числе и в области кардиологической хирургии. Реабилитация представляет собой комплекс мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, целью которых является наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших их в результате заболевания. Неотъемлемой частью комплексной кардиореабилитации выступает психологическая реабилитация – система психологических мероприятий, направленных на восстановление, коррекцию или компенсацию нарушенных психических функций, состояний, личностного статуса больных. Она включает в себя различные методы психологической коррекции индивидуально-психологических особенностей личности больного и его психических функций, а также состояния физиологических и прежде всего нейрофизиологических механизмов их обеспечения5.

Учитывая результаты, полученные в ходе выполненного исследования, в комплекс психологических реабилитационных мероприятий для пожилых больных ИБС, находящихся в ожидании операции на сосудах сердца и уже перенёсших её, должны быть включены методы и методики, направленные на коррекцию тревожных и депрессивных состояний. Соответственно, среди методов психодиагностики, используемых психологом для оценки психологических особенностей пациентов, должен быть инструментарий, который позволит вы- являть структуру и степень выраженности тревожности пожилых людей. В данных целях может быть использована методика «Интегративный тест тревожности», предназначенная для дифференцированной оценки и содержательной квалификации тревоги как неспецифического аффективного регулятора поведения личности и тревожности как личностнотипологической характеристики.

Кроме того, в процессе диагностики психоэмоционального состояния следует учитывать вероятность наличия депрессивных переживаний, а также возможность значительного снижения показателей качества жизни. В качестве психодиагностического инструментария в данном случае могут выступать такие методики, как «Шкала депрессии Бека (BDI)» и «Краткий опросник оценки качества жизни MOS SF-36». Они достаточно лаконичны, не занимают много времени и содержат в себе шкалы, отражающие как психологические, так и соматические трудности пациентов. Особое внимание стоит уделить психодиагностической работе с пациентами, которые уже перенесли операцию на сосудах сердца, в связи с тем, что в первые дни после оперативного вмешательства у них не только не снижается выраженность тревожно-депрессивных переживаний, но и отмечается их усиление.

При планировании психокоррекционной работы необходимо принимать во внимание тот факт, что пациенты, ожидающие проведения операции и перенёсшие её, высказывают собственные опасения относительно успешности кардиохирургического вмешательства. Данные переживания находят отражение в высоких показателях актуального уровня тревожности пациентов. В частности, на первый план выходят астенический и фобический компоненты тревоги, что чаще всего выражается в пассивности, ощущении непонятной угрозы и различных страхах, возрастающих в зависимости от внутреннего состояния пациентов или обострения внешней ситуации. В связи с этим для работы с тревожными состояниями пожилых людей можно рекомендовать использование когнитивных техник, направленных на изменение восприятия и мыслительной переработки информации. Стоит отметить, что важным фактором, влияющим на выбор техник психологической реабилитации, является тенденция к сокращению сроков стационарного лечения в современной меди- цине. В связи с этим наиболее ценными и результативными в работе будут краткосрочные психокоррекционные методы.

Таким образом, представляется целесообразным применение различных релаксационных методик, музыко- или арт-терапии для снятия психоэмоционального напряжения и снижения уровня тревоги посредством расслабления, отвлечения и частичного выражения имеющихся переживаний и накопившихся эмоций.

Как было выявлено в ходе исследования, многие пожилые люди достаточно низко оценивают качество жизни, особенно в послеоперационный период. Согласно полученным данным наибольший дискомфорт для пациентов представляют снижение возможности самообслуживания, физической активности и ухудшение состояния в связи с усилением болевого компонента. Следовательно, в процессе психологической реабилитации необходимо проводить информирование больного ИБС о том, что ограничения, связанные с физическими нагрузками, являются временными, а также в сознании пациента целесообразно формировать уверенность в том, что следование рекомендациям специалистов по выполнению адекватной физической нагрузки способствует более быстрому и успешному восстановлению.

С учётом выявленных тенденций к высоким результатам по показателям уровня развития атрибутов субъектности можно рекомендовать применение методик, направленных на актуализацию ресурсной субъектности личности. Это может поспособствовать осознанию пациентом имеющихся у него возможностей для преодоления жизненных трудностей, а именно операции, с целью адаптации его к ситуации и снижению негативного стрессового воздействия.

Таким образом, для эффективной психологической реабилитации пожилых людей с ИБС, на наш взгляд, важно применять комплексный подход, включающий в себя: психодиагностику, целью которой является определение особенностей эмоционального состояния и личностного реагирования на ситуацию болезни, госпитализации и предстоящей операции; информирование, направленное на формирование у пациентов осознанного и активного отношения к проводимым реабилитационным мероприятиям; а также психокоррекцию, предполагающую использование ши- рокого спектра психологических методов, с преимущественным применением техник, направленных на коррекцию дисфункциональных страхов, тревожных переживаний пациента и его поведения с целью адаптации к ситуации и повышения эффективности кардиохирургического вмешательства.

Заключение

• 1.    У пожилых людей с ишемической болезнью сердца была выявлена тенденция к высокому развитию всех компонентов субъектности. В группах пожилых пациентов, ожидающих операцию на сосудах сердца и уже перенёсших её, значимых различий по показателям субъектности выявлено не было.

• 2.    В ходе исследования качества жизни пожилых лиц с ИБС были выявлены низкие (ниже 50 ед.) показатели по шкалам «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» и «суммарный физический компонент здоровья». У пациентов в послеоперационный период эти результаты являются ещё более низкими, чем в группе пациентов, ожидающих операцию.

• 3.    В структуре тревожных переживаний пожилых пациентов с ИБС были выявлены тенденции к высокой степени выраженности таких проявлений, как «астенический компонент», «фобический компонент» и «тревожная оценка перспективы». У пациентов, перенёсших операцию коронарного шунтирования, выявлен более высокий уровень тревоги в сравнении с пациентами, обследованными до кардиохирургического вмешательства.

• 4.    У большинства пожилых пациентов с ИБС обнаружены проявления депрессивной симптоматики. При этом в послеоперационный период для пациентов характерны более выраженные депрессивные переживания.

• 5.    При планировании психокоррекционной работы в кардиологическом стационаре важно учитывать выявленные психологические особенности пожилых людей, находящихся в ожидании операции на сосудах сердца и уже перенёсших её.