Суициды у работников локомотивных бригад железной дороги: вероятность развития, срок возникновения, возможности психофизиологического и лабораторного прогнозирования

² ГБОУ ВПО Читинская ГМУ Минздрава России 672090, Чита, ул. Горького, д. 39-а

Целью работы стало исследование вероятности развития, срока возникновения и прогнозирования самоубийств у работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги. С 2008 по 2013 г. наблюдения в группе респондентов было установлено 22 случая завершенных суицидов, которые оценили в объёме выборки 7 959 лиц полного списочного состава работников локомотивных бригад многофакторным регрессионным и факторным дисперсионным анализом. Были определены предикторы суицидов: возрастной фактор в обратной зависимости с его относительным риском. При сочетании возрастного предиктора с фактором риска «стресс» установлено многократное увеличение риска развития этого исхода. Анализом выживаемости определены вероятность развития и срок возникновения суицидов в различные возрастные периоды; предложены способы психофизиологического и лабораторного прогнозирования этого исхода. Ключевые слова : самоубийство, суицид, факторы риска, стресс, прогнозирование.

SUICIDES IN WORKERS OF LOCOMOTIVE CREWS AT RAILWAY: PROBABILITY OF DEVELOPMENT, PERIOD OF OCCURRENCE, POSSIBLE PSYCHOPHYSIOLOGICAL AND LABORATORY PREDICTION. Lazutkina A. Y.¹, Gorbunov V. V.², Sakharov A. V.² ¹ Regional Directorate of Medical Supply on Trans-Baikal Railroad. Chkalov Street 117, 672000, Chita, Russian Federation. ² Chita State Medical Academy. Gorky Street 39-a, 672090, Chita, Russian Federation. The goal of this work was to investigate probability of development, period of occurrence and prediction of possible suicides among workers of locomotive crews at Trans-Baikal Railway. From 2008 to 2013, regular observations of respondents have revealed 22 cases of committed suicides, which were estimated among volume of data collected for 7 959 persons (workers of locomotive crews) by methods of statistical analysis. Predictors of suicide were identified: age factor in inverse relationship to its relative risk. Combination of age predictor and stress as a risk factor correlates with increasing suicide probability. By using survival analysis probabili- ty of occurrence and period of suicide occurrence in different age periods were revealed; methods of psychophysiological and laboratory prediction of this outcome were proposed. Keywords: suicide, risk factors, stress, prediction.

Актуальность. Проблема суицидального поведения в настоящее время по-прежнему является чрезвычайно актуальной, что связано не только с высокой распространенностью, но и с нерешенными вопросами факторной обусловленности, диагностики суицидального риска и профилактики самоубийств [6, 11, 12, 14, 23, 25, 26].

В России самоубийства стоят на 5-м месте среди всех причин смертности, занимая лидирующие позиции у умерших лиц молодого, трудоспособного возраста [4, 7, 10], особенно в некоторых регионах страны [7, 24]. Особые вопросы относятся к профилактике самоубийств в группах операторских профессий, так как смерть работника во время выполнения профессиональных обязанностей может повлечь гибель большого количества людей, трагические примеры подобных случаев отмечаются и в настоящее время. Вместе с тем среди работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге, относящихся к работникам стрессовых профессий [13], ежегодно происходят случаи завершенных суицидов, а решение врачебно-экспертной комиссии [20] о допуске к поездной работе не гарантирует отсутствие суицидов у работников локомотивных бригад и безопасность железнодорожного движения. Одним из аспектов медицинского решения данной проблемы является совершенствование превентивных мер, включающих раннюю надежную диагностику состояний, угрожающих суицидом, особенно депрессивных расстройств, а также серьезное совершенствование методик диагностики суицидального риска [4, 14, 15].

В этой связи интересные результаты получены И. В. Романовой (2010), которая установила взаимосвязь возрастных особенностей со стрессовым фактором и неустойчивым функционированием симпатоадреналовой системы, а также с развитием дисбаланса в системе «перекисное окисление липидов – антиоксидантная защита». Автором определено повышенное содержание липопероксидов (особенно вторичных изопропанол-растворимых продуктов ПОЛ на 36,4 %) в слюне у лиц с высоким суицидальным риском и под влиянием стрессовых факторов; а коррекционная работа достоверно снижала содержание всех категорий ли-попероксидов [21].

Безусловно, свободнорадикальное окисление и перекисное окисление липидов (ПОЛ) являются интегральным компонентом метаболических процессов в организме, стационарная скорость которых поддерживается существую- щими системами антиоксидантной защиты. Нарушение скорости свободнорадикальных процессов считается ранним неспецифическим показателем наличия повреждения и характерно практически для всех заболеваний, в том числе и психических. Коррекция происходящих нарушений помогает во многих случаях предотвратить или ослабить прогрессирование патологического процесса [27]. Доказано, что продукты ПОЛ изменяют физическую структуру мембран и повреждают их фундаментальные свойства, что в конечном итоге ведет к нарушению многочисленных функций клеток, в том числе головного мозга [28]. Вместе с тем в основе стрессорного воздействия часто также лежит активация процессов ПОЛ и процессов перестройки структурной организации мембран нейронов, их фосфолипидного состава, изменение текучести и ионной проницаемости с утратой функциональной способности клеток [9, 17, 29]. Эти явления, вероятно, происходят и при суицидальном поведении, как результат токсического повреждения нервных клеток соединениями алкильных радикалов, что, конечно же, требует лабораторного и морфологического подтверждения.

Цель исследования: изучение вероятности, срока возникновения, а также возможности прогнозирования самоубийств в различные возрастные периоды у работников локомотивных бригад железной дороги.

Материал и методы . В исследование на протяжении 2008—2013 гг. были включены 7 959 работников локомотивных бригад ЗабЖД в возрасте на начало наблюдения 35,7±10,5 года (от 18 до 66 лет), не имеющие, согласно установленным правилам [20], тяжелой соматической патологии и органического поражения головного мозга. В силу стрессовой профессии РЛБ [13] учитывали психосоциальный стресс, тревожную и/или депрессивную симптоматику по результатам скринингового опроса [11], а также итоги тестирования по Спилбергеру и Люшеру [19].

За время наблюдения в изучаемой группе произошло 22 случая завершенных суицидов, которые в Statistica 6.0. и KRelRisk 1.1 в объеме всей выборки были оценены многофакторным регрессионным и факторным дисперсионным анализом с установлением предиктора этого исхода – возрастного фактора в обратной зависимости с его относительным риском. Сочетание возрастного предиктора с фактором риска «стресс» показало многократное увеличение риска развития суицида (табл. 1) [15].

Для выяснения влияния возрастного предиктора самоубийств на выживаемость (вероятность развития исхода во времени исследования) в выборке 7 959 лиц в Statistica 6.0 выполнили анализ выживаемости [1].

Таблица 1

Прогностическое значение предиктора «возраст» и его сочетание с фактором риска «стресс» для возникновения суицидов

Предиктор	Суициды (n=22)
	Множественная регрессия			Факторный ДА возраст + стресс
	β	ОР (95 % ДИ)1	p	ОР (95 % ДИ)1
Возраст2	-0,02	5,5 (0,74-41,05)	0,02	1,1 (0,1-9,4)
19	0,05	22,2 (3,2-156,2)	0,00	67,8 (8,8-520,8)
23	0,03	5,3 (1,2-22,4)	0,00	16,6 (1,9-144,4)
26		2,5 (0,6-10,6)		-
27		2,5 (0,6-10,6)		-
28		1,3 (0,2-9,7)		7,04 (0,8-61,9)
30		2,9 (0,7-12,5)		-
31		1,4 (0,2-10,0)		6,4 (0,9-49)
32		1,5 (0,2-11,0)		-
33		1,9 (0,3-14,3)		-
34		1,6 (0,2-11,8)		-
36		1,8 (0,2-13,5)		-
38		1,7 (0,2-12,2)		9,0 (1,0-79,1)
39		1,7 (0,2-12,3)		-
40		1,5 (0,2-11,1)		-
44		2,1 (0,3-15,2)		-
45		1,9 (0,3-14,0)		-
47		2,1 (0,3-15,4)		-
49		1,7 (0,2-12,8)		-

Примечание . ¹ – 95 % доверительный интервал; ² – оцененный возрастной диапазон исходов по суицидам самоубийств у работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги 19—49 лет. ОР – относительный риск, ДИ – доверительный интервал, ДА – дисперсионный анализ.

По таблицам кумулятивной вероятности выживания определили время развития суицида во времени наблюдения и 25-ю, 50-ю и 70-ю процентили суицидов в выборке исследования в условиях изучаемого исхода [1]. Анализом выживаемости по кривым Каплана-Майера функцией выживания (ФВ) оценили силу воздействия предиктора «возраст» в целом и для каждого возрастного периода совершенного самоубийства, а также время возникновения этого исхода от воздействия установленного предиктора. В регрессионной модели Кокса пропорционального риска определили возрастные периоды, наиболее значимо связанные с возникновением суицида. Установили величину агрессивности возрастов совершенных суицидов и увеличение вероятности риска события в случае пребывания индивидуума в этом возрастном периоде.

Опираясь на полученные знания о предикторе «возраст» и на его субклинические характеристики (время воздействия предиктора до развития исхода, сила воздействия предиктора и уровень его агрессии), выделили самостоятельные (главные), взаимодействующие и мешающие предикторы (кофаундеры) [22].

В результате были составлены практические рекомендации по определению круга лиц, наиболее опасного в плане риска суицидального поведения.

Результаты и обсуждение . Кумулятивная вероятность выживания при суицидах в первый год наблюдения определена в 100 % случаев, при этом к концу исследования она составила 99,9 % при статистической значимости стандартной ошибки выживаемости до конца наблюдения. Таким образом, за 6 лет наблюдения суициды развились у 0,1 % респондентов. Графическая оценка влияния предиктора «возраст» на функцию выживания (ФВ) позволила определить критический временной интервал развития этого исхода (рис. 1).

Функция Выживаемости. Суициды.

Рис. 1 . Графическая оценка влияния предиктора «возраст» на функцию выживания за время наблюдения в группе 7 959 респондентов при исходе суицид

Точкой отсчета на кривой Каплана-Майера определили 30-й день наблюдения. С 30-го до 290-го дня наблюдения кривая находится на базовой линии. С 290-го до 1884-го дня наблюдения ФВ снижается до 99,73 % и в течение 137 дней резко падает до 0 %. Расчет процентили функции выживаемости показал, что 25 %, 50 % и 75 % респондентов в условиях изучаемого исхода совершат самоубийство в течение 1987,08; 2008,387 и 2019,668 дня. Сравнение времени жизни лиц, не совершивших и совершивших суицид, проводили в регрессионных моделях Кокса с включением в них возрастного фактора в диапазоне совершенных суицидов 19—49 лет и фактора риска «стресс», а также всех возрастов завершённых суицидов (табл. 2).

По значениям χ2 и ρ-критерия определили статистическую значимость моделей Кокса. При оценке параметров моделей Кокса по критериям t и ρ получили статистически значимый результат для предиктора «возраст» в диапазоне совершённых суицидов 19—49 лет и возрастов 19, 23, 26, 27, 33, 34, 36, 38, 39, 45, 47 лет, что подтвердило значимое влияние этих предикторов на функцию выживания при развитии суицида. В отношении остальных возрастов статистически значимый результат получен не был (табл. 2).

Таблица 2

Результаты регрессионной модели Кокса пропорционального риска*

Предиктор	Степ. свободы	t-критерий	Станд. ошибка	p	Отн. риск	95 % ДИ	Уве-личе-ние риска
Суициды: возрастной диапазон 19–49# лет и психосоциальный стресс (χ2=9,31482, p=0,009)
19-49 лет	2	-2,79	0,02	0,005	5,52	(0,74-41,05)	+452%
Стресс	2	0,25	0,52	0,80	1,14	(0,42-3,08)	+14 %
Возраст совершенных суицидов и психосоциальный стресс (χ2=29,37, p=0,03)
Стресс	17	0,22	0,53	0,83	1,14	(0,42-3,08)	+14 %
19 лет	17	5,19	1,26	0,000	22,2	(3,2-156,2)	+2120%
23 года	17	3,48	1,04	0,000	5,3	(1,2-22,4)	+430 %
26 лет	17	2,82	1,03	0,004	2,5	(0,6-10,6)	+150 %
27 лет	17	2,40	1,05	0,02	2,5	(0,6-10,6)	+150 %
28 лет	17	1,83	1,25	0,07	1,3	(0,2-9,7)	+30 %
31 год	17	1,85	1,25	0,06	1,4	(0,2-10,0)	+40 %
32 года	17	0,55	1,46	0,58	1,5	(0,2-11,0)	+50 %
33 года	17	2,05	1,25	0,04	1,9	(0,3-14,3)	+90 %
34 года	17	2,02	1,25	0,04	1,6	(0,2-11,8)	+60 %
36 лет	17	2,08	1,25	0,04	1,8	(0,2-13,5)	+80 %
38 лет	17	2,04	1,25	0,04	1,7	(0,2-12,2)	+70 %
39 лет	17	2,03	1,25	0,04	1,7	(0,2-12,3)	+70 %
40 лет	17	1,86	1,25	0,06	1,5	(0,2-11,1)	+50 %
45 лет	17	2,13	1,25	0,03	1,9	(0,3-14,0)	+90 %
47 лет	17	2,10	1,25	0,04	2,1	(0,3-15,4)	+110 %
49 лет	17	1,52	1,29	0,12	1,7	(0,2-12,8)	+70 %

Примечание . * – Расчеты выполнены на выборке (n=7959). ^# – Относительный риск для предиктора «возраст» оценен с n-1 степенями свободы в возрастном диапазоне совершенных суицидов. Для возраста 19 лет в модель введены пользовательские значения верхних границ распределения (0,048), для возрастов 30 лет и 44 года пользовательские значения в границах их распределения подобрать не удалось и их исключили из модели Кокса.

При оценке методом Каплана-Майера сравнением двух групп (в присутствии предиктора и без него) каждого возрастного предиктора как отдельного эффекта, способного оказать влияние на ФВ, получили статистически значимую модель для возрастов 19, 23, 26—28, 31, 32, 44 года. Для возрастов установленных суицидов 30, 33, 34, 36, 38, 39, 40, 45, 47, 49 лет статистически значимый результат для графических моделей установлен не был (рис. 2).

Функция выживания. Исход суицид и предиктор возраст. (Хи2=15,87 p=0,026)

Заверш. + Цензурир.

19 лет

■ w 23 года

26 лет

27 лет

28 лет

■^^^^^ 31 год

^^^м 32 года

44 года

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

< 0,0

-0,2

0   200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400

Время жизни (дни)

Рис. 2 . Функция выживания и возрастной предиктор с разбивкой на отдельные возрасты

Для проверки независимых эффектов ряда возрастов, в которые были совершены самоубийства, применили регрессионную модель Кокса пропорционального риска, с помощью которой получили оценки возрастов, используя разновидность максимального правдоподобия.

Модель имеет вид:

λi(t)={λ0(t) exp β1X1 + β2X2 + …+ βkXk} , где λi(t) – риск пациента (i) во время (t);

λ0(t) – произвольный базовый риск, в котором мы не заинтересованы;

X1..., Xk – предикторы в модели Кокса;

β1…, βk – соответствующие коэффициенты;

b1…, bk – получаемые оценки этих параметров, используя разновидность максимального правдоподобия, известную как частное правдоподобие.

Экспонента от этих значений (например, exp{b1}=eb1) есть оценка относительного риска (ОР) или отношения рисков исхода. Для конкретного значения предиктора «возраст» (Х1) относительный риск равен повышению или понижению опасности достижения конечной точки, связанной с единичным увеличением до (Х1+1), с учетом других предикторов в модели. ОР интерпретируется как отношение интенсивностей. Величины более 1,0 означают повышенный риск. Величины менее 1,0 – пониженный риск. Величины, равные единице, означают, что риск отсутствует.

В такой модели допускается постоянный в течение времени относительный риск, т. е. предполагается, что риски для сравниваемых групп пропорциональны. При выполнении анализа выживаемости вначале визуально по графикам определили разницу выживаемости в сравниваемых группах под действием различных возрастов. По критериям значимости (p) установили её существенность. Для объяснения соотношения разницы в прогностических возрастах лиц, совершивших самоубийства в исходном состоянии, использовали регрессионную модель Кокса пропорционального риска с пошаговым отбором и по критериям оценки определили возрасты, независимо и значимо связанные с суицидом, пребывание в каждом из них повышает риск возникновения исхода на величину его агрессивности [16]. Из установленных многофакторным регрессионным анализом возрастов показали статистически значимый результат в регрессионной модели Кокса возраста в диапазоне 19—49 лет: 19, 23, 26, 27, 33, 34, 36, 38, 39, 45, 47 лет (табл. 2).

Оценили эти значения в связи с их относительным риском. Результаты модели пропорционального риска Кокса показывают, что в случае самоубийства предиктор «возраст» в диапазоне совершенных суицидов 19—49 лет остается независимо связанным с более короткой выживаемостью после корректировки фактора риска «стресс», связанного с этим исходом [15].

Лица, находящиеся в возрастном диапазоне совершенных суицидов 19—49 лет, имели риск возникновения суицида в 5,52 раза выше, чем лица с более низкими уровнями (p=0,005). Опасность суицида у этих респондентов (ОР – 5,52) была увеличена на 452 % (так как ОР=1,0 оценивается в 100 %). Возрастной предиктор 19 лет увеличивает риск на 2120 % (ОР=22,20). Предиктор «возраст 23 года» увеличивает риск возникновения суицида на 430 % (ОР=5,3); предиктор «возраст 26 и 27 лет» – на 150 % (ОР=2,5); возраст 33 года – на 90 % (ОР=1,9); возраст 34 года – на 60 % (ОР=1,6); возраст 36 лет – на 80 % (ОР=1,8); возраст 38 и 39 лет – на 70 % (ОР=1,7); возраст 45 лет – на 90 % (ОР=1,9); возраст 47 лет – на 110 % (ОР=2,1). Результат возрастов 28, 31, 32, 40, 49 лет как предиктора, играющего решающую роль для развития суицида, не нашёл подтверждения. При этом любая оценка параметра (регрессионной модели) по крайней мере в 2 раза должна превосходить свою стандартную ошибку (t>2,0) и может рассматриваться как статистически значимая на уровне p<0,05.

Данное условие выполнено не было [18]. Также обязательно оцениваются значения границ 95 % доверительного интервала. Если нижняя граница доверительного интервала меньше 1, а верхняя больше, то делается вывод об отсутствии статистической значимости влияния фактора на частоту исхода, независимо от величины ОР [8], и поэтому эти возрасты следует рассматривать как взаимодействующие предикторы [22]. О взаимодействии между переменными в исходе говорят, когда влияние фактора риска на исход зависит от значения третьей синтетической переменной, составленной из двух сходных независимых переменных. В то же время сама третья переменная не является независимым фактором риска или мешающей переменной. Взаимодействие между переменными также называют эффектом модификации в том случае, если одна из них рассматривается как основная по своему содержанию (рис. 3, 4).

Рис. 3 . Схема взаимодействия сходных независимых факторов

Рис. 4 . Схема взаимодействия независимых факторов (эффект модификации)

На связь между предиктором и исходом могут влиять мешающие факторы (конфаундеры). О мешающих факторах говорят, когда на видимую связь между фактором риска и независимой переменной (результатом) воздействует третья переменная, влияющая как фактор риска, так и непосредственно (причинно) на сам результат, как показано на рисунке 5.

Рис. 5 . Схема взаимодействия факторов, влияющих на результат (самостоятельный предиктор и кофаундер)

Определить в многофакторном анализе, какая переменная является независимым фактором риска, а какая из них кофаундером, иногда невозможно: один и тот же фактор может как оказывать независимый эффект на результат, так и быть мешающим фактором, влияющим на другую переменную [22]. Так как психосоциальный стресс только в сочетании с возрастным фактором некоторых возрастов показал статистически значимый результат и многократное увеличение риска развития суицида, то этот фактор риска в исходе самоубийства следует расценивать как кофаундер и/или взаимодействующий предиктор в зависимости от величины возрастного предиктора [15, 22].

Таблица 3

Достигнутый уровень значимости предикторов исхода суицид в разных статистических моделях.

Главные (самостоятельные) предикторы и взаимодействующие предикторы

Предиктор	Суициды (n-22)
	1	2	3	4
Возраст 19 – 49 лет	+	+/-	+	+
Стресс+возраст	-	+/-	-	-
19 лет	+	+	+	+
23 года	+	+	+	+
26 лет	-	-	+	+
27 лет	-	-	+	+
28 лет	-	-	+	-
30 лет	-	-	-	-
31 год	-	-	+	-
32 года	-	-	+	-
33 года	-	-	-	-
34 года	-	-	-	-
36 лет	-	-	-	-
38 лет	-	-	-	-
39 лет	-	-	-	-
40 лет	-	-	-	-
44 года	-	-	+	-
45 лет	-	-	-	-
47 лет	-	-	-	-
49 лет	-	-	-	-

Примечание . Уровни статистической значимости предиктора: (+) – достигнутый; (-) – недостигнутый; 1 – многофакторный регрессионный анализ; 2 – относительный риск; 3 – модели Каплана-Майера; 4 – регрессионная модель Кокса.

– главный (самостоятельный) предиктор.

I       I – взаимодействующий предиктор или кофаундер.

Возрастные предикторы 19 лет и 23 года с установленным относительным риском показали статистически значимый результат во всех моделях: многофакторном регрессионном анализе, регрессионной модели пропорционального риска Кокса, графической модели Каплана-Майера; они, вероятно, являются главными предикторами в исходе суицида (табл. 3).

Все остальные изученные возрасты с установленным ОР не достигли уровня статистической значимости по p-критерию во множественном пошаговом регрессионном анализе, и/или модели Кокса, и/или модели Каплана-Майера, а также по критерию доверительного интервала при оценке относительного риска и, вероятно, увеличивают риск развития суицида в качестве несамостоятельных, а взаимодействующих предикторов, реализующих себя при взаимодействии с фактором риска «стресс». Нивелировать совместное действие возрастного предиктора и стрессового фактора в этих возрастах возможно через устранение фактора риска «психосоциальный стресс» (табл. 3).

Таким образом, фактор риска «стресс», установленный дисперсионным анализом, следует рассматривать как кофаундер и/или взаимодействующий модифицирующий фактор, потенцирующий воздействие самостоятельных предикторов: 19 лет, 23 года и возраст в диапазоне 19—49 лет.

Так как установлено, что свободнорадикальное окисление и перекисное окисление липидов (ПОЛ) вовлечены в патогенез и клиническое течение психических заболеваний [27, 28], была сформулирована гипотеза, что доклиническое течение самоубийств под воздействием возрастного предиктора, возможно, обусловлено течением фаз свободнорадикального окисления и ПОЛ с реализацией в конечный исход. Следовательно, кривые выживаемости Каплана-Майера отражают особенности доклинического и клинического течения, прогноза исследуемого исхода [1].

Под методами оценки выживаемости понимается изучение закономерности появления ожидаемого события во времени у представителей наблюдаемой выборки [22]. Кривая Каплана-Майера является ступенчатой функцией и показывает оценки, выраженные в процентах числа пациентов, оставшихся в живых, на различных временных этапах с начала исследования [16]. Вместе с тем переменная отклика в анализе выживаемости – это время до наступления события и связанные с ним факторы, которые могут приблизить или отдалить этот исход [16, 18].

В Statistica 6.0 при многократном фрагментарном увеличении до определения точного значения времени и ФВ изучили кривые Каплана-Майера возрастного предиктора. Используя возможности программы, установили, что в начале наблюдения кривые Каплана-Майера не начинают свой отчет от нулевой точки начала наблюдения, а имеют различный временной отступ. По его завершении на базовой линии появляется точка отсчета и её продолжение в виде прямой на графике Каплана-Майера, которая некоторое время не отклоняется от 100-процентного результата – все пациенты живы – конструктивные и деструктивные процессы свободнорадикального окисления, ПОЛ и систем антиоксидантной защиты уравновешены – суицидов нет. С течением времени деструктивные процессы в нервных клетках начинают преобладать. Появляются первые клинические проявления – «отказы», и кривая Каплана-Майера начинает постепенно отклоняться от базовой линии. С течением времени деструктивные процессы в нервных клетках уже превалируют над конструктивными, происходит срыв компенсаторных процессов и развитие суицида, что проявляется критическим падением ФВ и массовыми «отказами».

Известно, что окисление липидов в биологических системах протекает в виде цепной реакции, состоящей из трёх фаз: инициации, продолжения цепной реакции и обрыва (завершения) цепной реакции [28]. Многие стадии этого процесса изучены недостаточно полно, но в целом процесс ПОЛ представляется в следующем.

Во время фазы инициации свободный кислородный радикал (инициатор) взаимодействует с жирной кислотой, имеющей ненасыщенные связи (полиненасыщенными жирными кислотами – ПНЖК), из жирной кислоты образуется алкильный радикал. Фаза инициации сопровождается рядом немедленных конфигурационных изменений исходной молекулы жирной кислоты – перенос свободного электрона на другие углеродные атомы. Это приводит к образованию конъюгированных двойных связей, что является признаком ранней стадии свободнорадикального повреждения. В фазе продолжения цепной реакции к алкильному радикалу присоединяется О2 с образованием пероксиль-ных радикалов, которые отделяют водородный атом от близлежащих молекул, в результате чего образуются метастабильные (неустойчивые) липидные гидропероксиды. В отсутствие антиоксидантов или других ингибиторов ПОЛ пероксильные радикалы могут отделять атом водорода от другой молекулы липида, продуцируя другой высоко активный алкильный радикал, который затем продолжает другую цепную реакцию. В фазе обрыва (или завершения) цепной реакции алкильные радикалы могут взаимодействовать с окружающими радикалами, и на этом процесс ПОЛ завершается в результате образования кислородных мостиков между этими радикалами или алкильные радикалы образуют С-С связи с другими алкильными радикалами. Образовавшиеся соединения являются относительно инертными и не обладают свободнорадикальной активностью, но эти вещества являются высокотоксичными. При этом продукты ПОЛ изменяют физическую структуру мембран и повреждают их фундаментальные свойства, что в конечном итоге ведет к нарушению многочисленных функций клеток [5, 28, 30].

Исходя из представленного материала, по кривым Каплана-Майера предиктора «возраст» 19, 23, 26—28, 31, 32, 44 года определили отличия и оценили динамику во времени наблюдения значений функции выживания в двух группах лиц, имевшей и не имевшей воздействия исследуемых предикторов (табл. 4).

Функция выживания (ФВ) при воздействии предиктора «возраст 19 лет» имеет 3 временных периода (рис. 2; табл. 4).

Инициация цепной реакции – 60 дней. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия компенсации) – с 60-го до 1063-го дня – 1003 дня наблюдения. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %. Фаза продолжения цепной реакции (стадия субкомпенсации) отсутствует.

Фаза обрыва (стадия декомпенсации) цепной реакции и совершения суицида развивается на 1063-й день и длится до 1248-го дня. Функция выживания – 50 %. Число отказов – 50 %.

Таблица 4

Вероятность и время возникновения суицида от воздействия предиктора «возраст»

Предиктор	Суициды (n=22)				ФВ/t1-4
	t1	t2	t3	t4
Возраст 19 лет	60	1003	-	185	t1-4
	100	100	-	50,00	ФВ
Возраст 23 года	60	1045	779	0	t1-4
	100	100	98,95	0	ФВ
Возраст 26 лет	60	588	1026	-	t1-4
	100	100	99,24	-	ФВ
Возраст 27 лет	60	700	1227	0	t1-4
	100	100	99,63	0	ФВ
Возраст 28 лет	60	576	1135	-	t1-4
	100	100	99,60	-	ФВ
Возраст 31 год	60	833	781	-	t1-4
	100	100	99,60	-	ФВ
Возраст 32 года	60	1959	-	0	t1-4
	100	100	-	0	ФВ
Возраст 44 года	91	1930	-	0	t1-4
	100	100	-	0	ФВ
Возраст 19–49 лет	30	260	1594	137	t1-4
	100	100	99,73	0	ФВ

Примечание . Время (дни): t1 – фаза инициации цепной реакции свободнорадикального окисления и ПОЛ; t2 – фаза продолжения цепной реакции (стадия компенсации); t3 – фаза продолжение цепной реакции (стадия субкомпенсации); t4 – фаза обрыва (завершения) цепной реакции (стадия декомпенсации); ФВ – функция выживания в % лиц, избежавших развития суицида.

ФВ при воздействии предиктора «возраст 23 года» имеет 4 временных периода (рис. 2; табл. 4).

Инициация цепной реакции – 60 дней. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия компенсации) с 60-го до 1105-го дня – 1045 дней наблюдения. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия субкомпенсации) с 1105-го до 1884-го дня – 779 дней наблюдения. Функция выживания – 98,95 %. Число отказов – 1,05 %.

Фаза обрыва (стадия декомпенсации) цепной реакции и совершения суицида – 1884-й день наблюдения. Функция выживания – 0 %. Число отказов – 100 %.

ФВ при воздействии предиктора «возраст 26 лет» имеет 3 временных периода (рис. 2; табл. 4).

Инициация цепной реакции – 60 дней. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия компенсации) с 60-го до 648-го дня – 558 дней наблюдения. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия субкомпенсации) с 648-го до 1674-го дня – 1026 дней наблюдения. Функция выживания – 99,24 %. Число отказов – 0,76 %.

Время срыва компенсаторных функций (фаза обрыва) – стадия декомпенсации и критического падения ФВ не определено. Кривая ограничена 1674-м днем наблюдения.

ФВ при воздействии предиктора «возраст 27 лет» имеет 4 временных периода:

Инициация цепной реакции – 60 дней. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия компенсации) с 60-го до 760-го дня – 700 дней наблюдения. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия субкомпенсации) с 760-го до 1987-го дня – 1227 дней наблюдения. Функция выживания – 99,63 %. Число отказов – 0,37 %.

Фаза обрыва (стадия декомпенсации) цепной реакции и развития суицида – 1987-й день наблюдения. Функция выживания – 0 %. Число отказов – 100 %.

ФВ при воздействии предиктора «возраст 28 лет» имеет 3 временных периода.

Инициация цепной реакции – 60 дней. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия компенсации) с 60-го до 636-го дня – 576 дней наблюдения. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия субкомпенсации) с 636-го до 1771-го дня – 1135 дней наблюдения. Функция выживания – 99,60 %. Отказы – 0,40 %.

Время срыва компенсаторных функций (фаза обрыва – декомпенсации и критического падения ФВ) не определено. Кривая ограничена 1771-м днем наблюдения.

ФВ при воздействии предиктора «возраст 31 год» имеет 3 временных периода.

Инициация цепной реакции – 60 дней. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия компенсации) – с 60-го до 893-го дня – 833 дней наблюдения. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия субкомпенсации) с 893-го до 1674-го дня – 781 дней наблюдения. Функция выживания – 99,60 %. Число отказов – 0,40 %.

Время срыва компенсаторных функций (фаза обрыва – стадия декомпенсации и критического падения ФВ) не определено. График ограничен 1674-м днем наблюдения.

ФВ при воздействии предиктора «возраст 32 года» имеет 3 временных периода.

Инициация цепной реакции – 60 дней. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия компенсации) – с 60-го до 2019-го дня – 1959 дней наблюдения. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия субкомпенсации) отсутствует.

Фаза обрыва (стадия декомпенсации) и совершения суицида – 2019-й день наблюдения. Функция выживания – 0 %. Число отказов – 100 %.

ФВ при воздействии предиктора «возраст 44 года» имеет 3 временных периода (рис. 2; табл. 4).

Инициация цепной реакции – 91 день. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия компенсации) – с 91-го до 2021-го дня – 1930 дней наблюдения. Функция выживания – 100 %. Число отказов – 0 %.

Фаза продолжения цепной реакции (стадия субкомпенсации) отсутствует.

Фаза обрыва (стадия декомпенсации) и совершения суицида – 2021-й день наблюдения. Функция выживания – 0 %. Число отказов – 100 %.

Как обсуждалось выше, активация процессов перекисного окисления липидов и процессов перестройки структурной организации мембран [5], их фосфолипидного состава, изменение текучести и ионной проницаемости с утратой функциональной способности нервных клеток лежат в основе стрессорных поражений, а также, возможно, некоторых поведенческих расстройств [8, 17, 29]. Вероятно, сочетание свободнорадикального окисления и ПОЛ, обусловленных предиктором «возраст» (эндогенного источника свободных радикалов), и допол- нительная активация процессов ПОЛ стрессовой нагрузкой объясняет многократное увеличение риска развития суицида при сочетанном воздействии факторов риска «возраст» и «стресс» (табл. 1).

Заключение . Установлено, что предиктором суицидального риска у работников локомотивных бригад железной дороги является возрастной фактор, при этом величина риска суицидального поведения находится в обратной зависимости с численным значением возрастного предиктора. До достижения возраста 23 лет фактор риска «возраст» имеет самостоятельное прогностическое значение в возникновении суицида и вместе с тем способен многократно модифицироваться и/или потенцироваться фактором риска «психосоциальный стресс». После 23 лет предиктор «возраст» может реализоваться в суицид посредством взаимодействия с фактором риска «психосоциальный стресс», так как после 23 лет возрастной предиктор приобретает субклинические характеристики взаимодействующего предиктора. Фактор риска «психосоциальный стресс» не имеет самостоятельного прогностического значения в развитии самоубийств, так как является взаимодействующим предиктором или кофаунде-ром в зависимости от величины возрастного значения предиктора, с которым он взаимодействует. Нивелирование действия предиктора «возраст + стресс» после 23 лет возможно через устранение действия одного из взаимодействующих факторов – фактора риска «стресс».

Выдвинута гипотеза, что в основе метаболических нарушений нервных клеток головного мозга при суицидальном поведении лежит свободнорадикальное окисление и перекисное окисление липидов. Вероятно, следствием этих процессов является перестройка структурной организации мембран, их фосфолипидного состава, изменение текучести и ионной проницаемости с ослаблением/утратой функциональной способности нервных клеток в определённые возрастные периоды, повреждение нервных клеток головного мозга токсическими соединениями алкильных радикалов, в том числе в результате стрессорных поражений. Вместе с тем графическое изображение течения свободнорадикального окисления и ПОЛ при суицидах может стать предметом прицельных научных исследований биохимических процессов и морфологических изменений в клетках головного мозга, сопровождающих этот процесс, так как любая гипотеза, основанная на логике знаний фактов и предположении об устойчивой качественной зависимости, требует своего завершающего этапа – практической проверки (опровержения или неопровержения) [2, 3], а также выработки четких лабораторных критериев диагностики и контроля.

Предполагается, что фаза инициации свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов в нервных клетках головного мозга в исходе суицида может протекать в одну стадию компенсации или в две стадии: компенсации и субкомпенсации. Фаза обрыва свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов может отсутствовать или протекать в один день. Пресуицидальный этап протекает неравномерно в различные возрастные периоды и может самопроизвольно абор-тивно заканчиваться на стадии субкомпенсации фазы инициации свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов, как это было установлено для возрастов 26 лет, 28 лет и 31 год.

Таким образом, представляется возможной диагностика суицидального риска у работников операторских профессий, включающая ежегодное скрининговое тестирование на стресс на психодиагностических комплексах [19] и определение общей антиоксидантной активности (АОА) в слюне и моче [9]. При этом важно не столько учитывать вклад того или иного антиоксиданта, сколько оценить резервы антиоксидантной защиты слюны или мочи в целом. Данная методика уже разработана и апробирована (Замбржицкий О. Н. и др., 2008).

Выявленные лица с высоким суицидальным риском должны в последующем проходить более углубленное обследование. Особый акцент следует делать на работников, находящихся в критических возрастных периодах (ФВ 0 %), а также пребывающих в состоянии диагностированного психосоциального стресса, с последующим оказанием им психологической и психотерапевтической помощи.