Супервизия в программе обучения системной семейной психотерапии специалистов, работающих с детьми

“ Актуальность. Специалисты (врачи, психологи, педагоги) последние десятилетия считают, что нарушения развития, психического здоровья и поведения ребенка невозможно оценить вне контекста семьи, как и невозможно без участия семьи оказывать комплексную лечебную и профилактическую помощь детям с широким кругом расстройств (психосоматических, поведенческих, психических, наркологических).

Постоянное омоложение возраста детской токсикомании, рост числа уходов детей из дома и детских (подростковых) суицидальных попыток, учащение психосоматических заболеваний и увеличение группы «часто болеющих детей», а также разводов и других проявлений неблагополучия в семейной сфере свидетельствуют: 1) о насущности для семей специализированной адресной помощи в форме семейного психологического консультирования и семейной психотерапии. Семейное психологическое консультирование является необходимым звеном в оказании помощи семье и ребенку независимо от проблематики, региона проживания, социального статуса семьи и характера учреждения, оказывающего эту помощь; 2) об увеличении потребности

°

Романов Дмитрий Валентинович, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии.

общества в профильно подготовленных кадрах для работы такого рода.

В последние десятилетия системная семейная психотерапия активно используется в качестве лечебного инструмента в психиатрических клиниках Италии, Германии, Австрии, США и других стран (Г.Бейтсон1; М.С.Палацолли2; Дж.Хейли3). Анализ особенностей структуры семей с больным ребенком, особенностей дисфункциональных семейных коммуникаций, закрепляющих симптоматическое поведение детей (и тем самым формирующих резистентность к терапии), знание методов, способов и реальных «инструментов» психотерапевтической работы с различными заболеваниями в системном подходе и семейной психотерапии облегчает практическую деятельность специалистов, работающих с детьми (врачей, психологов, психотерапевтов). Знание основ системной семейной психотерапии нельзя получить только из литературы, т.к. необходимо сочетание нескольких факторов, объединить которые возможно в процессе длительного обучения в группе с постоянным составом участников.

Целью работы является совершенствование программы последипломной подготовки детских и подростковых психиатров, психотерапевтов и клинических психологов для повышения эффективности оказания ими практической помощи нуждающемуся ребенку и семье.

Одной из ключевых задач служит подготовка специалистов-«универсалов», способных решать как профилактические задачи, так и задачи вывода семьи из тяжелой кризисной ситуации, и владеющих широким арсеналом подходов, методов и техник для индивидуального подбора алгоритма помощи каждому ребенку и каждой семье, независимо от симптоматики, возраста, социального положения и региона проживания.

Материалы и методы. В биологически или психоаналитически ориентированной психиатрии, психотерапии и психологии симптомы или синдромы признаются характеристиками состояния человека и рассматриваются исключительно как свойство индивида или выражение интрап-сихического конфликта, обострившегося, возможно, вследствие травматического влияния со стороны его социального окружения. В системном подходе симптоматическое поведение трактуется не только как характеристика состояния, но и как выражение отношений между людьми или способ коммуникации (часто дисфункциональной или даже парадоксальной)⁴. Изучение семей, обратившихся за помощью в Детскую психиатрическую больницу №6 г. Москвы в связи с различными нервно-психическими расстройствами у детей (1998 – 2008), позволило сделать следующие выводы:

• 1.    Широкий круг расстройств у детей и подростков может быть напрямую связан с проблемами в структуре семейных взаимоотношений. Конфликт в семье при этом будет отражаться в детской проблематике. Такие дети, после прохождения курса медикаментозного лечения в больнице и выписанные в удовлетворительном состоянии, через короткий промежуток времени вновь попадают к психиатрам с имеющимися ранее проблемами. Часто это связано с возвращением в неблагоприятную семейную ситуацию, где проблемы ребенка закрепляются семьей. Таким образом, симптоматика ребенка поддерживается и усиливается в результате семейной дисфункции.

• 2.    Болезнь ребенка (или любое проблемное поведение, такое как академическая неуспеваемость, бродяжничество или непослушание) всегда влияет на семейные отношения, приводя к вторичным изменениям семейной структуры, что, в свою очередь, может поддерживать и закреплять симптоматику ребенка. Уже одно то, что у ребенка возникли проблемы, которые заставили обратиться родителей к специалистам, дестабилизируют семью. После того, как попытки решить проблемы внутри семьи терпят крах,

• 3.    Включение родителей в помощь своему ребенку способствует не только формированию ответственного родительства, но и реально играет огромную роль в процессе дальнейшей реабилитации ребенка.

члены семьи испытывают чувство вины, утрачивают уверенность в себе, оказываются дезориентированными. Если на этом этапе семья получит адекватную психологическую помощь, возможно, проблематика ребенка не будет прогрессировать и он останется социально адаптированным.

Как было отмечено выше, с точки зрения системного подхода симптом – это проявление болезни не одного пациента, а всей семьи. Ограничение внимания специалиста симптомами ребенка и особенно госпитализация подкрепляют уверенность родителей в наличии нарушений только у ребенка, закрепляют патологические роли и стереотипы поведения, лишают родителей активной позиции и ответственности за выздоровление. Кроме того, отсутствие сети реабилитационных учреждений приводит к неизбежной выписке ребенка из стационара домой, в семью, где прежние правила функционирования часто сводят к нулю достигнутые успехи, вызывают рецидив и новую госпитализацию. Поэтому включение родителей в терапевтический процесс является совершенно необходимым. В связи с этим, семейная психотерапия, решая различные задачи, показана всем детям на любом этапе оказания специализированной помощи.

Семейная терапия позволяет работать с той средой, в которой живет проблемный ребенок, позволяет использовать ресурсы и возможности преодоления болезненных состояний не только одного больного ребенка, а всей семьи. В 2001 году была разработана авторская программа последипломной подготовки специалистов в области семейной психологии, семейной психотерапии и психологического консультирования. Процесс обучения условно делится на пять составляющих: 1) наблюдение за работой преподавателей с реальными семьями с последующим разбором и обсуждением терапевтического процесса; 2) получение курсантами личного клиентского опыта при работе с их актуальным состоянием, семейной ситуацией или семейной историей; 3) работа с учебной группой с учетом ее динамики; 4) самостоятельная психотерапевтическая работа курсантов с семьями и супервизия этой работы; 5) систематическая работа курсантов в группах по 6-7 человек для отработки упражнений и обсуждения клинических случаев.

Учебно-тематический план предусматривает супервизию в объеме 80 – 160 академических часов в зависимости от возможностей и потребностей региона. Супервизия осуществляется в ситуации непосредственной работы с семьей в учебной группе под наблюдением опытных преподавателей, что создает уникальные возможности для направленного формирования профессионального сознания и навыков. В зависимости от степени подготовленности и актуальных запросов специалистов преподавателями вносятся коррективы в работу в техническом, тактическом, организационном и личностном аспектах.

Результаты. Очная («живая») супервизия в максимальной степени помогает формированию системного взгляда специалистов на симптоматическое поведение и процесс оказания помощи. Фокусировка в рассмотрении системных взаимодействий, в зависимости от решаемых задач, может быть сделана: а) на семейную систему пациента, механизмы и функции симптомообра-зования; б) на терапевтическую систему, включающую направивших и оказывающих непосредственную помощь специалистов, лечебно-диагностические учреждения и службы; в) на взаимодействие семьи пациента и психотерапевта (или ко-терапевтов). Кроме того, дополнительные возможности дает анализ процессов, происходящих между супервизором и терапевтической системой, в которых могут отражаться сложные явления вышеописанных систем – феномен «изоморфизма», чаще обозначаемый в других подходах психотерапии как «параллельный процесс».

Групповой формат очной супервизии позволяет курсантам в течение одного семинара (или

4 – 5 учебных дней) наблюдать различные способы и стили работы коллег, уменьшить тревогу относительно «уникальности» собственных затруднений в работе, а также применить специальные техники с использованием группы (например, способ работы в «рефлексирующей команде»). Крайне важна информационная и эмоциональная обратная связь членов группы, способствующая формированию модели получения и предоставления поддержки со стороны коллег, а также формирующая атмосферу конструктивного сотрудничества в профессиональном сообществе. Подобный вариант организации супер-визии способствует плавному переходу начинающих специалистов к самостоятельной работе, передаче опыта и «клинической мудрости», повышению уверенности и эффективности работы, своевременному распознаванию и профилактике негативного взаимного влияния личного и профессионального контекстов.

Выводы. Одна из задач практической семейной психотерапии – не только решить проблему, беспокоящую семью в данный момент, но и помочь ей научиться в дальнейшем преодолевать возникающие трудности самостоятельно. Подобный ориентир имеет и супервизия в практике формирования профессионального сознания и совершенствования профессиональных действий специалистов.

SUPERVISION IN SYSTEMIC FAMILY THERAPY EDUCATIONAL PROGRAM FOR SPECIALISTS WORKING WITH CHILDREN