Связь эпикардиального ожирения со структурно-функциональными параметрами постинфарктного миокарда у пациентов с коронарным стентированием

Введение. Эпикардиальный жир (ЭЖ) представляет собой белую висцеральную жировую ткань, располагающуюся между непосредственно миокардом и висцеральным перикардом и составляющую около 20 % от их общей массы (вес ЭЖ в среднем 50 г) [1].

Известно, что эпикардиальная жировая ткань вовлечена в патогенез ишемической бо- лезни сердца, так как принимает участие в модулировании ключевых механизмов атероге-неза [2].

По мнению S. Eroglu et al., выраженность коронарного атеросклероза (по данным ангиографии) ассоциирована с большими значениями толщины ЭЖ [3]. Показано, что эпикардиальное ожирение связано с коронарной бо- лезнью сердца, а также со структурно-функциональными параметрами миокарда [3, 4].

Исследование толщины ЭЖ с помощью трансторакальной эхокардиографии является валидным методом оценки выраженности висцерального ожирения. Установлена высокая корреляционная связь (r=0,910, р=0,001) толщины эпикардиального жира (ТЭЖ), измеренной с помощью ЭхоКГ, с объемом эпидермальной жировой ткани, оцененным с помощью МРТ [5].

Показано, что ТЭЖ достоверно репрезен-тует степень выраженности висцерального ожирения. В то же время определение ТЭЖ является сравнительно простым и доступным методом. Более того, все чаще встречаются предложения о включении измерения ТЭЖ в стандартный протокол проведения ЭхоКГ [6].

До настоящего времени не существует единого мнения относительно диагностической ценности оценки эпикардиального ожирения. Ряд авторов считает диагностически значимой толщину эпикардиального жира не менее 5 мм для лиц моложе 45 лет, не менее 6 мм для лиц от 45 до 55 лет, не менее 7 мм для лиц старше 55 лет [7]. Однако существуют и другие классификации [8]. В доступной литературе имеются ограниченные сведения о связи эпикардиального ожирения с постинфарктным ремоделированием миокарда с позиций диагностики и прогноза.

Цель исследования. Изучение связи толщины эпикардиального жира со структурнофункциональными параметрами сердца у пациентов с инфарктом миокарда, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству.

Материалы и методы. Обследовано 94 пациента через 6 нед. после перенесенного инфаркта миокарда с последующим стентированием коронарных артерий ad hoc. Средний возраст пациентов составил 56,0±9,4 года. Среди обследованных преобладали мужчины (n=66 (70,2 %)). Контрольную группу составили 27 добровольцев, не имеющих соматических заболеваний (средний возраст 50,8±11,3 года).

В исследование не включались пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости; с острыми и обострениями хронических заболеваний; с ХОБЛ; пациенты старше 75 лет.

Диагностические манипуляции проводились в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. У всех 94 пациентов и 27 здоровых лиц было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Больные находились на стандартной терапии после перенесенного инфаркта миокарда согласно европейским рекомендациям по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (2017) и без подъема сегмента ST (2015). Все пациенты получали терапию бета-блокаторами, ацетилсалициловой кислотой, статинами и ингибиторами АПФ. В качестве второго антитромбоци-тарного препарата 63,8 % пациентов (n=60) принимали клопидогрель, 21,2 % (n=20) – ти-кагрелор, 14,9 % (n=14) – прасугрель. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов были назначены 14,9 % (n=14) пациентов, диуретики – 10,6 % (n=10).

Артериальная гипертензия установлена у 79,8 % больных (n=75), сахарный диабет 2 типа (в стадии компенсации) – у 13,8 % (n=13). Хроническая сердечная недостаточность 3 ФК выявлена у 11 % пациентов, 2 ФК – у 29 %, 1 ФК – у 60 %. При этом ни один из пациентов не имел более 3 баллов по ШОКС. Избыточная масса тела выявлена у 42,5 % пациентов (n=40), ожирение I степени – у 34 % (n=32). Нормальную массу тела имели 22 пациента (23,5 %).

Структурно-функциональное исследование сердца производилось с помощью стресс-эхокардиографии. Перед нагрузочным тестом всем пациентам проводилась стандартная трансторакальная эхокардиография с определением основных структурно-функциональных параметров согласно национальным рекомендациям по количественной оценке структуры и функции камер сердца (2012). Нагрузочный тест выполнялся на тредмиле по протоколу Брюса с целевой частотой сердечных сокращений (ЧСС) 75 % от максимальной. Данная цель была выбрана заранее, поскольку все пациенты во время исследования находились на β-блокаторах и достижение субмаксимальной ЧСС в виде 85 % и более у части пациентов было бы невозможным. По достиже- нии целевых значений ЧСС всем пациентам проводилось повторное эхокардиографическое исследование.

Эпикардиальный жир определялся как эхонегативное пространство между стенкой миокарда и висцеральным листком перикарда, визуализировался за свободной стенкой правого желудочка в В-режиме с использованием парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка (ЛЖ) в конце систолы.

Статистическая обработка данных производилась с использованием программы STATISTICA 10. Рассчитывалось М – среднее арифметическое и SD – стандартное отклонение. Использовался критерий t Стьюдента (для связанных и несвязанных переменных при нормальном распределении параметров), критерий Mann–Whitney (при распределении, отличном от нормального). Для сравнения связанных выборок при ненормальном рас- пределении использовался критерий знаков (Sign test). Выполнялся корреляционный однофакторный анализ (ранговая корреляция Спирмена).

Результаты и обсуждение. Ввиду отсутствия общепринятых градаций выраженности эпикардиального ожирения как параметра, связанного с миокардиальной дисфункцией, нами обследовано 27 здоровых добровольцев. Среднее значение ТЭЖ среди здоровых лиц составило 3,54±1,35 мм, что и было принято за пороговый уровень.

Исходя из этого все пациенты с перенесенным инфарктом миокарда были разделены на две группы: 1-ю группу составили больные с ТЭЖ менее 3,5 мм (n=37), 2-ю группу – более 3,5 мм (n=57). Сравнительная характеристика частоты встречаемости факторов риска у пациентов с различной ТЭЖ представлена в табл. 1.

Таблица 1

Table 1

Сопоставление факторов риска и ТЭЖ у пациентов с инфарктом миокарда (M±SD) Risk factors and EATT in patients with myocardial infarction (M±SD)

Показатель Parameter	ТЭЖ<3,5 мм (n=37) EATT<3,5 mm (n=37)	ТЭЖ>3,5 мм (n=57) EATT>3,5 mm (n=57)
Исходная ЧСС, уд./мин Initial heartrate, bpm	62,4±3,4	63,5±5,3
Возраст, лет Age, years	56,7±8,6	55,6±10,0
ИМТ, кг/м² BMI, kg/m2	26,3±5,1	29,4±2,8*
Вес, кг Weight, kg	76,8±12,6	85,8±13,3*
Рост, см Height, cm	170,3±8,2	170,6±9,3
Окружность талии, см Waist circumference, cm	95,4±11,2	103,3±11,4*
Окружность бедер, см Hip circumference, cm	100,1±16,6	108,3±12,3*
Курение, % Smoking, %	28	37
Q-инфаркт, % Q-wave MI, %	67	59
Общий холестерин, ммоль/л Total cholesterol, mmol/l	5,3±1,8	5,5±1,2

Примечание. * – статистически значимые различия между группами (p≤0,05).

Note. * – the differences are significant compared with the control group (p≤0.05).

При оценке выраженности и частоты встречаемости сопутствующих факторов кардиоваскулярного риска выявлено их преобладание у пациентов с ТЭЖ более 3,5 мм.

Однофакторный корреляционный анализ позволил установить достоверную корреляционную связь ТЭЖ с ИМТ (r=0,60), окружностью талии (r=0,56) и окружностью бедер (r=0,50).

В ходе исследования не выявлено достоверной связи между ТЭЖ и уровнем общего холестерина крови. В литературе имеются противоречивые данные относительно взаимосвязи между уровнем липопротеинов крови и эпикардиальным ожирением. В ряде работ продемон- стрирована достоверная взаимосвязь между выраженностью ЭЖ и концентрацией ХС-ЛПНП [9, 10]. Наши данные согласуются с результатами исследований, которые выявили отсутствие достоверных различий по ОХС, ЛПНП, ЛПВП у пациентов с разной толщиной ЭЖ [11].

С целью оценки структурно-функциональных параметров ремоделированного миокарда и его реакции на физическую нагрузку пациентам был проведен стресс-эхотест. В ходе первичного эхокардиографического обследования (табл. 2) у 8 пациентов были выявлены противопоказания к проведению стресс-теста, вследствие чего они были исключены из дальнейшего исследования.

Таблица 2

Table 2

Сравнительная оценка структурно-функциональных параметров сердца у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в зависимости от ТЭЖ (M±SD)

Comparative assessment of structural and functional heart parameters in patients with previous myocardial infarction depending on EATT (M±SD)

Показатель Parameter	ТЭЖ<3,5 мм (n=34) EATT<3,5 mm (n=34)	ТЭЖ>3,5 мм (n=52) EATT>3,5 mm (n=52)	p
ФВ ЛЖ, % LV EF, %	56,8±6,2	51,4±7,7	0,01*
КДР ЛЖ, мм LV EDD, mm	52,5±3,1	53,8±4,2	0,3
ИОЛП, мл/м2 LAVI, ml/m2	27,3±7,1	33,0±9,5	0,02*
ФУ, % SF, %	31,7±4,2	29,0±5,1	0,04*
Индекс локальной сократимости до нагрузки Contractility index	1,3±0,3	1,5±0,3	0,13
Е/A	1,05±0,39	0,96±0,44	0,16
E, см/с E, cm/s	76,0±21,5	65,6±14,8	0,15
DT, мс DT, ms	185,8±25,5	185,8±28,5	0,96
E/e`	8,77±4,49	8,2±2,3	0,75
IVRT, мс IVRT, ms	81,4±29,2	86,4±16,9	0,04*
МЖП, мм IVS, mm	10,8±0,9	11,1±1,4	0,4

Показатель Parameter	ТЭЖ<3,5 мм (n=34) EATT<3,5 mm (n=34)	ТЭЖ>3,5 мм (n=52) EATT>3,5 mm (n=52)	p
ЗСЛЖ, мм LV PW, mm	10,9±1,1	11,3±1,1	0,2
ММЛЖ, г LV MM, g	189,4±30,9	216,3±54,8	0,04*
ИММЛЖ, г/м2 LV MMI, g/m2	101,2±19,6	117,7±40,8	0,07
ОТС RWT	0,41±0,04	0,42±0,04	0,5

Примечание. Здесь и далее: ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка (ЛЖ), КДР – конечнодиастолический размер ЛЖ, ИОЛП – индексированный объем левого предсердия, ФУ – фракция укорочения, Е/А – отношение максимальной скорости кровотока раннего диастолического наполнения к максимальной скорости кровотока позднего наполнения ЛЖ, Е – максимальная скорость кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ, DT – время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ, E/e` – давление наполнения ЛЖ, IVRT – время изоволюметрического расслабления ЛЖ, ИММЛЖ – индекс массы миокарда ЛЖ, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ – задняя стенка ЛЖ, ММЛЖ – масса миокарда ЛЖ, ОТС – относительная толщина стенки ЛЖ.

• *    – статистически значимые различия между группами (p≤0,05).

Note. Hereinafter, LV EF – left ventricular ejection fraction, LV ECD – left ventricular end-diastolic dimension, LAVI – left atrial volume index, SF – shortening fraction, E/A – ratio of the maximum blood flow velocity of early diastolic filling to the maximum blood flow velocity of left ventricular late filling, E – the maximum blood flow velocity of left ventricular early diastolic filling, DT – the time of deceleration of blood flow of left ventricular early diastolic filling, E/e – left ventricular filling pressure, IVRT – the time of isovolumetric left ventricular relaxation, LV MMI – left ventricular myocardial mass index, IVS – interventricular septum, LV PV – left ventricular posterior wall, LV MM – left ventriculat myocardial mass, RWT – relative left ventricular wall thickness.

• *    – the differences are significant compared with the control group (p≤0.05).

При оценке систолической функции ЛЖ у пациентов с различной ТЭЖ выявлены достоверно более низкие показатели фракции выброса и фракции укорочения у пациентов с ТЭЖ более 3,5 мм.

Оценка связи диастолической функции с ТЭЖ показала, что пациенты с ТЭЖ более 3,5 мм имели более длительное время изово-люметрического расслабления ЛЖ (p<0,05). Учитывая отсутствие различий в исходной ЧСС как одном из наиболее значимых факторов, влияющих на IVRT, можно предположить наличие связи между нарушениями процессов расслабления ЛЖ и выраженностью эпикардиального жира, что находит подтверждение в результатах некоторых исследований [12, 13]. Рядом автором выявлена слабая положительная корреляционная связь между ТЭЖ и давлением наполнения ЛЖ (E/e`) [14, 15], однако в рамках нашего исследования статистически значимой взаимосвязи не обнаружено.

Оценка реакции миокарда на стандартную физическую нагрузку у здоровых добровольцев показала отсутствие статически значимых различий показателей ФВ (63,5 vs 65,0 %, p>0,05) и КДР (49,37±2,98 vs 49,93±1,78 мм, p>0,05) с некоторой тенденцией к увеличению постнагрузочной ФВ, что согласуется с данными литературы [16].

Оценка реакции миокарда на стандартную физическую нагрузку у пациентов с постинфарктным ремоделированием миокарда с учетом выраженности эпикардиального ожирения представлена в табл. 3.

У пациентов с толщиной эпикардиального жира более 3,5 мм по сравнению с пациентами с ТЭЖ менее 3,5 мм установлено статистически значимое увеличение конечнодиастолического размера левого желудочка (55,9±4,2 vs 53,0±3,2 мм, p=0,01). К особенностям изменения линейно-объемных параметров сердца в ответ на физическую нагрузку у пациентов с ТЭЖ более 3,5 мм можно отнести постнагрузочное увеличение КДР с 53,8 до 55,9 мм (p<0,05). Увеличение КДР в ответ на субмаксимальную физическую нагрузку может свидетельствовать о наличии нарушений процессов сокращения и расслабления контрактильного аппарата. В литературе показана связь между КДР ЛЖ и выраженностью эпикардиального ожирения [17].

Таблица 3

Table 3

Изменение структурно-функциональных параметров сердца в ответ на физическую нагрузку у пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от ТЭЖ (M±SD)

Changes in the structural and functional heart parameters due to physical activity in patients with myocardial infarction depending on EATT (M±SD)

Параметр Parameter	ТЭЖ<3,5 мм (n=34) EATT<3,5 mm (n=34)		ТЭЖ>3,5 мм (n=52) EATT>3,5 mm (n=52)
	До нагрузки Before exercise	После нагрузки After exercise	До нагрузки Before exercise	После нагрузки After exercise
ФВ ЛЖ, % LV EF, %	56,8±6,2*	55,0±6,1	51,4±7,7*	49,6±8,7
КДР, мм EDD, mm	52,5±3,1	53,0±3,2*	53,8±4,2#	55,9±4,2*, #
ИЛС Contractility index	1,3±0,3	1,3±0,3	1,5±0,3	1,5±0,3
E/A	1,05±0,39	1,09±0,41	0,96±0,44	0,94±0,37
E/e`	8,77±4,49	8,85±4,23	8,23±2,29	9,19±2,92
DT, мс DT, ms	185,8±25,5	180,5±29,5	185,8±28,5	178,6±26,5
IVRT, мс IVRT, ms	81,4±29,2	80,0±25,16	86,4±16,9	79,01±15,2

Примечание. * – статистически значимые различия между группами с разными значениями ТЭЖ (p≤0,05); ^# – статистически значимые различия между показателями до и после физической нагрузки (p≤0,05); ИЛС – индекс локальной сократимости.

Note. *^{, #} – the differences are significant compared with the control group (p≤0.05).

В ходе исследования выявлено недостоверно большее увеличение постнагрузочного давления наполнения левого желудочка (E/e`) у пациентов с толщиной эпикардиального жира более 3,5 мм по сравнению с пациентами с ТЭЖ менее 3,5 мм. Данный факт косвенно может свидетельствовать о скрытой диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов с ТЭЖ более 3,5 мм.

При оценке линейно-объемных параметров ремоделированного миокарда с различной толщиной эпикардиального жира было установлено увеличение индексированного объема левого предсердия (ИОЛП) у пациентов с ТЭЖ более 3,5 мм по сравнению с пациентами с ТЭЖ менее 3,5 мм, что совпадает с данными литературы [14]. Наши данные согласуются также с результатами исследования F. Mooka-dam et al. [11], которые выявили достоверно меньшую ФВ у пациентов с толщиной эпикардиального жира более 5 мм.

Таким образом, актуальным остается определение диагностического и прогностического значения эпикардиального ожирения при кардиальной патологии, особенно у пациентов с ишемическим ремоделированием миокарда. Проведенное исследование выявило наличие взаимосвязи между выраженностью эпикардиального жира и структурно-функциональным состоянием миокарда. Тестирование с использованием стандартной физической нагрузки является дополнительным методом диагностики функционального ремоделирования миокарда у пациентов с эпикардиальным ожирением. Представляется перспективным дальнейшее изучение механизмов, обусловливающих различия в реакции миокарда с различной степенью выраженности эпикардиального жира на физическую нагрузку.

Выводы: