Технология пластики левого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в свободном варианте (анатомическое обоснование)



В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУВРАЧУ

А.И. Цуканов, В.Ф. Байтингер

E-mail: tsuai@yandex.ru

ТЕХНОЛОГИЯ ПЛАСТИКИ ЛЕВОГО МОЧЕТОЧНИКА ТРАНСПЛАНТАТОМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

В СВОБОДНОМ ВАРИАНТЕ (АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ)

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск

В этой связи пластика протяженных дефектов мочеточника (5 см и более) червеобразным отростком может быть образцом реализации современной идеологии реконструктивной и пластической хирургии – Reconstruction without mutilation [9], так как позволяет замещать дефект мочеточника без ущерба для организма в целом.

В настоящее время при возможном применении технологии супермикрохирургии [10, 11] открываются новые перспективы использования трансплантата червеобразного отростка в качестве альтернативы для замещения участка мочеточника не только в несвободном варианте (пластика дефекта правого мочеточника) [12], но и с контрлатеральной стороны, в свободном варианте, что поможет радикально решить проблему гидронефроза вследствие протяженной стриктуры лоханочно-мочеточникового и мочеточниково-пузырного сегментов, новообразований левого мочеточника при невозможности коррекции данных патологических состояний другими известными хирургическими способами.

Целью нашего исследования являлись разработка (моделирование) и анатомическое обоснование технологии пластики патологически измененного участка левого мочеточника (дефект мочеточника более 5 см) в любом его отделе у мужчин и женщин для восстановления пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

• 1.    Разработать технологию пластики протяженного дефекта левого мочеточника свободным трансплантатом червеобразного отростка;

• 2.    Изучить оптимальные источники кровоснабжения для прецизионного включения трансплантата червеобразного отростка в артериальный и венозный кровоток при реконструкции левого мочеточника;

• 3.    Оценить адекватность кровоснабжения трансплантата червеобразного отростка и состоятельность мочеточниково-аппендикулярных анастомозов после его свободной трансплантации в дефект левого мочеточника.

Анатомическое моделирование технологии пластики левого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в свободном варианте на микросо-судистых анастомозах было проведено на 12 трупах людей (8 – мужчины, 4 – женщины), не имевших явной патологии в изучаемых анатомических областях. Поиск оптимальных источников кровоснабжения для сосудистого запитывания свободного трансплантата червеобразного отростка проводили путем наливки сосудов левой поясничной и подвздошной областей трупов людей окрашенной пастой «К»1 по методике А.А. Чеснокова (1974) [13], с последующей их макро-, микропрепаровкой (10 препаратов: 6 – мужчины, 4 – женщины). Контроль адекватности кровоснабжения трансплантата червеобразного отростка и состоятельность мочеточниково-аппендикулярных анастомозов после его свободной трансплантации в дефект левого мочеточника проводили при помощи ангио- и уретерографии с контрастированием раствором урографина.

Сущность способа пластики левого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в свободном варианте та же и выполняется в том же объеме (этапы мобилизации отростка, оценка варианта его положения, мобильности и длины брыжейки (сосу- дистой ножки), интенсивности (типа) кровоснабжения отростка), что и при несвободной пластике правого мочеточника [7], но до момента отсечения червеобразного отростка от слепой кишки и ушивания раны правой подвздошной области (этапы классической аппендэктомии в положении анатомического препарата на спине оперативным доступом в правой подвздошной области Волковича-Дьяконова).

Сам факт отсечения сосудистой ножки трансплантата червеобразного отростка от a. et v. ileocolica и переноса его в другую анатомическую область подразумевает прецизионное включение в кровоток артерии и вены трансплантата для адекватного его питания. Проведя анатомические исследования (макро-, микропрепаровка с наливкой сосудов окрашенной пастой «К»), мы пришли к выводу, что оптимальным источником для сосудистого запитывания трансплантата являются сосуды, отходящие от левой наружной подвздошной артерии и вены, питающие ткани и мышцы левой половины области малого таза и левой поясничной области, а именно – ветви глубокой артерии и вены, окружающей крыло подвздошной кости (a. et v. circumflexa ilium profunda) (рис. 1 А, Б и 2, обложка 2). Критериями выбора этих сосудов являлись: 1 – их анатомическое постоянство; 2 – близость к левому мочеточнику; 3 – достаточная длина реципиентной сосудистой ножки a. et v. circumflexa ilium profunda, позволяющая замещать свободным трансплантатом червеобразного отростка любой отдел левого мочеточника (верхний, средний, нижний); 4 – относительно равный диаметр с аппендикулярной артерией и веной, что немаловажно при прецизионном наложении микрососудистых анастомозов; 5 – использование данных сосудов без ущерба для кровоснабжения окружающих тканей.

Следующим этапом меняли положение анатомического препарата, укладывая его на правый бок на валике. Затем производили разрез по Бергману-Израэлю (доступ для подхода к левому мочеточнику). После отодвигания брюшины и забрюшинной жировой ткани в вентральном направлении находили и выделяли мочеточник на протяжении 8-10 см. Проводили его ревизию, определяя протяженность «пораженного участка» (стриктуры) левого мочеточника (рис. 2, обложка 2).

Далее при помощи макро-, микропрепаровки и микрохирургического инструментария находили и выделяли восходящие ветви глубокой артерии и вены, окружающей крыло подвздошной кости (рис. 3, обложка 2), из прилежащих подостных мышц и мышц левой поясничной области; оценивали их диаметр и проводили подготовку для наложения прецизионного микрососудистого шва с аппендикулярной артерией и веной (клипирование, адвентицэкто-мия). Таким же образом проводили микрохирургическую обработку концов аппендикулярной артерии и вены трансплантата червеобразного отростка.

Следующим этапом выше места стриктуры при помощи диссектора мочеточник обвивали толстой нитью (ПГА 2/0), которую слабо завязывали, не сжимая стенки мочеточника, для предупреждения вытекания мочи, и иссекали «патологически измененный» участок левого мочеточника на необходимом протяжении (5 и более см). В образовавшемся дефекте изоперистальтически располагали трансплантат (основание червеобразного отростка дистально, верхушка – проксимально, рис. 4, обложка 2). В дистальный конец левого мочеточника вводили мочеточниковый стент до мочевого пузыря, а проксимальный конец стента проводили через трансплантат в проксимальный конец мочеточника до фиксирующей лигатуры. Затем накладывали проксимальный и дистальный анастомозы между мочеточником и трансплантатом на стенте при помощи узловых синтетических абсорбируемых швов (викрил 5/0) без захвата слизистых оболочек трансплантата и мочеточника. Убирали лигатуру с проксимального участка левого мочеточника и пальпаторно проводили уретеральный стент в почечную лоханку, при этом визуально оценивали состоятельность уретероап-пендикулярных анастомозов (отсутствие подтекания мочи).

Следующим этапом, используя технологию супермикрохирургии, позволяющую накладывать прецизионные швы на сосуды диаметром 500-700 мкм [11], при помощи микрохирургического инструментария, микрошовного материала – 12/0 и операционного микроскопа фирмы Karl Zeiss S5/PRO - magis на увеличении х 36, включали в кровоток трансплантат червеобразного отростка путем наложения микрососудистых анастомозов конец-в-конец между восходящей ветвью глубокой артерии, окружающей крыло подвздошной кости, и аппендикулярной артерией, и далее – между венозной ветвью, окружающей крыло подвздошной кости и веной червеобразного отростка (рис. 5 и 6 А, Б, обложка 2).

Последним этапом к трансплантату проводили аспирационный дренаж с отверстиями, который выводили на левую поясничную область через отдельный прокол для активной аспирации в послеоперационном периоде. Производили контроль на «гемостаз» и инородные тела, выполняли послойное ушивание раны.

Для контроля состоятельности уретеро-аппенди-кулярных швов и микрососудистых анастомозов (адекватность кровоснабжения трансплантата червеобразного отростка) после моделирования технологии пластики левого мочеточника макропрепарат (почка – трансплантат червеобразного отростка с сосудистой ножкой – мочеточник) забирали для выполнения ангио- и уретерографии (заполнение контрастом донорских сосудов левой подвздошной области и сосудистой ножки трансплантата), результаты которой показали удовлетворительную сосудистую трофику трансплантата червеобразного отростка (рис. 7 А, Б, обложка 2).

Таким образом, разработанная нами технология пластики левого мочеточника трансплантатом червеобразного отростка в свободном варианте при условии выполнения микрохирургических этапов операции с применением принципов супермикрохирургии технически выполнима и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими известными способами:

TECHNOLOGY OF THE LEFT URETER

PLASTY USING VERMIFORM PROCESS

IN FREE VARIANT

(ANATOMICAL SUBSTANTIATION)

A.I. Tsukanov, V.F. Baitinger

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ СТАТЕЙ!

Редакционная коллегия «СМЖ»