Тепловая прерывистая кровяная и фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия при операциях изолированного коронарного шунтирования: есть ли разница в ближайшем послеоперационном периоде?

Цитировать: Базылев В.В., Евдокимов М.Е., Горностаев А.А., Щегольков А.А., Булыгин А.В. Тепловая прерывистая кровяная и фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия при операциях изолированного коронарного шунтирования: есть ли разница в ближайшем послеоперационном периоде? Патология кровообращения и кардиохирургия. 2018;22(4):64-73.

Совершенствование методов защиты миокарда на протяжении последних 10–20 лет позволили снизить риск неблагоприятных исходов после коронарного шунтирования (КШ) у большинства пациентов с ишемической болезнью сердца. Однако с каждым годом увеличивается количество пациентов высокого операционного риска, подвергающихся более сложным видам КШ [1]. Это происходит вследствие увеличения доли пациентов пожилого и старческого возраста, роста числа пациентов с отягощенным преморбидным фоном (сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, гипертоническая болезнь и др.). Увеличивается степень тяжести поражения коронарного русла, необходимость выполнения повторных оперативных вмешательств, в том числе после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Пациенты высокого операционного риска склонны к развитию осложнений: инфаркта миокарда (ИМ), синдрома малого сердечного выброса (СВ), острого почечного повреждения (ОПП), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК); они требуют проведения инотропной и/или вазопрессорной терапии в послеоперационном периоде, продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [2].

Фармакохолодовая кристаллоидная и тепловая прерывистая кровяная кардиоплегии (КП) являются основными методами защиты миокарда в нашем стационаре. Несмотря на значительное число экспериментальных и клинических исследований, сравнивающих данные методики на основании уровня кардиоспецифичес-ких ферментов, послеоперационной заболеваемости и летальности, преимуществ одного метода над другим не выявлено [3]. Это связано как с гетерогенностью и небольшим количеством включенных в исследование пациентов, так и варьирующих в разных клиниках способов защиты миокарда и техники хирургического вмешательства.

Цель исследования — оценить влияние двух методов защиты миокарда с использованием тепловой прерывистой кровяной и фармакохолодовой кристаллоидной КП на течение интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов.

Методы

В ретроспективное исследование включены 2 359 пациентов, которым выполняли изолированную реваскуляризацию миокарда с января 2015 г. по декабрь

2016 г. Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от способа защиты миокарда: группа тепловой прерывистой кровяной КП и группа фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии.

Во время КШ с искусственным кровообращением (ИК) проводилась комбинированная анестезия (внутривенная и ингаляционная) согласно протоколу. Индукция начиналась с введения фентанила, пропофола и рокурония бромида для выполнения интубации. Анестезия поддерживалась фентанилом до общей дозы 20–25 мкг/кг и севофлюраном 1,5–2,5 об%. Во время ИК седацию поддерживали ингаляцией севорана в контур оксигенатора 1,5–2,5 об% (МАК 1,3–1,7). Осуществляли ИВЛ в режиме управления по объему кислородно-воздушной смесью. ИК проводилось на фоне тотальной гепаринизации на роликовых насосах с коэффициентом перфузии 2,8–3 л/м2/мин, в нормотермическом режиме (температура венозной крови 36,5–36,6 °С). Перфузионное давление поддерживалось на уровне 60–80 мм рт. ст. Использовались покрытые гепарином магистрали и оксигенаторы.

Защиту миокарда с помощью тепловой прерывистой кровяной и фармакохолодовой кристаллоидной КП проводили согласно протоколу, принятому в нашей клинике и описанному в ранее изданной статье [4].

После завершения операции все пациенты транспортировались в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где ведение пациентов осуществлялось в соответствии со стандартными протоколами.

Мониторинг в ОРИТ включал инвазивное артериальное давление, центральное венозное давление, электрокардиографию, которая непрерывно проводилась на протяжении 48 ч послеоперационного периода в 5 отведениях, газовый и электролитный состав артериальной и венозной крови минимум четыре раза в сутки, мониторинг общего и биохимического анализа крови минимум один раз в сутки. Проводился почасовой контроль диуреза. Экстубация пациентов осуществлялась при уровне сознания RASS 0 (шкала возбуждения – седации Ричмонд), стабильных показателях гемодинамики с минимальной инотропной/вазопрессорной поддержкой, индекс оксигенации более 150 при фракции кислорода во вдыхаемой смеси не более 50%, при частоте дыхательных движений в режиме СРАР не более 30 в мин, жизненной емкости легких более 10 мл/ кг массы тела, отрицательном инспираторном давлении более 20 см вод. ст.

Компонентами комбинированной конечной точки исследования являлись периоперационный ИМ, синдром малого СВ (установка внутриаортального баллонного контрпульсатора), острое почечное повреждение (ОПП), ОНМК, осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта, госпитальная летальность, инотропная и/или вазопрессорная терапия, впервые возникшая фибрилляция предсердий (ФП) в послеоперационном периоде, частота переливания эритроцитарной массы (ЭМ), свежезамороженной плазмы, длительность ИВЛ, повторное оперативное вмешательство по поводу кровотечения или реКШ, раневая инфекция, койко-дни в ОРИТ и стационаре.

Послеоперационный ИМ диагностировался на основании увеличения уровня тропонина Т в 10 раз в течение первых 48 ч послеоперационного периода. Кроме повышения уровня тропонина Т дополнительными критериями ИМ являлись изменения на электрокардиограмме (появление нового зубца Q и/или блокады левой ножки пучка Гиса), или отрицательная динамика на коронарной ангиографии (окклюзия графта или появление новой окклюзии коронарных артерий), или появление зон нарушений локальной сократимости по данным эхокардиографии [5].

Под синдромом малого СВ понимают сердечный индекс менее 2,1 л/мин/м2 и систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., рефрактерное к увеличению доз вазопрессорной (норадреналин более 0,4 мкг/кг/мин) и инотропной (добутамин более 10 мкг/кг/мин) терапии [6]. Показания к установке внутриаортального баллонного контрпульсатора: трудности отлучения от ИК, несмотря на использование инотропной и вазопрессорной терапии, развитие синдрома малого СВ в периоперационном и послеоперационном периодах.

Диагностировали ОПП на основании критериев KDIGO. Повышение уровня креатинина не менее

26,5 мкмоль/л в течение 48 ч или повышение креатинина не менее чем в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем. Объем мочи менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч. Принимали решение о начале заместительной почечной терапии не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей мере на оценке динамики лабораторных данных и всестороннего анализа клинической ситуации [7].

Все клинические и лабораторные данные о пациентах взяты из электронной истории болезни («Медиалог 7.10 В0119»).

Статистический анализ

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы IBM® SPSS®StatisticsVersion 21 (21.0.0.0). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова – Смирнова, графически — с помощью квантильных диаграмм, а также показателей асимметрии и эксцесса. Результаты представлены как медиана (Me) и квартили (P25 и P75). Полученные данные с асимметричным распределением сравнивались с помощью межгруппового непараметрического критерия Манна – Уитни. Результаты представлены как абсолютное значение критерия (U), стандартизованная статистика критерия (Z), достигнутый уровень значимости (p).

Качественные данные сравнивались с помощью межгруппового критерия хи-квадрат Пирсона. Результаты представлены как численность группы (n), доля от группы (%), абсолютное значение критерия хи-квадрат Пирсона ( χ ²), достигнутый уровень значимости (p), отношение шансов (ОШ), 95% доверительный интервал отношения шансов (ОШ (95% ДИ)). Критический уровень значимости принят за p ≤ 0,05.

Чтобы избежать межгрупповых отличий, применен метод отбора подобного по коэффициенту склоннос-

Таблица 1 Сравнительная характеристика предоперационных качественных показателей у 1 003 пар пациентов (n = 2 006)

Показатель	Кровяная кардиоплегия, n = 1 003		Кристаллоидная		χ 2	p	ОШ	ОШ (95% ДИ)
			кардиоплегия, n	n = 1 003 %
	n	%
Пол, мужской	801	79,9	830	82,8	1,76	0,1	1,21	0,97–1,52
СД	235	23,4	221	22	0,56	0,46	0,92	0,75–1,14
ФП	50	5	52	5,2	0,04	0,84	1,04	0,7–1,55
Гипертоническая болезнь	905	90,2	910	90,7	0,15	0,7	1,06	0,79–1,43
ХБП	408	40,7	404	40,3	0,03	0,86	0,98	0,82–1,18
Цереброваскулярные заболевания	221	22	210	20,9	0,36	0,55	0,94	0,76–1,16
Курение	460	45,9	465	46,4	0,05	0,82	1,02	0,86–1,23

Примечание. СД — сахарный диабет; ФП — фибрилляция предсердий; ХБП — хроническая болезнь почек; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал

Таблица 2 Сравнительная характеристика предоперационных количественных показателей у 1 003 пар пациентов (n = 2 006)

Показатель	Кровяная кардиоплегия, n = 1 003			Кристаллоидная кардиоплегия, n = 1 003			U	Z	p
	Me	P25	P75	Me	P25	P75
Возраст, лет	61	56	66	61	56	65	481 880,5	–1,63	0,1
ИМТ	29,07	26,35	32,47	29,41	26,64	32,7	547 787,5	1,91	0,06
EuroSCORE I, %	1,97	1,33	3,08	1,91	1,33	2,89	483 689,5	–1,49	0,14
ИЭУО, мл/м2	34,99	31,02	39,12	35,43	31,02	39,03	508 344,0	0,41	0,68
ФВ ЛЖ, %	54,29	47,06	61,83	55,26	48,67	61,87	519 239,0	1,25	0,21
СКФ, мл/мин	68,63	58,08	82,35	67,28	58,23	79,96	486 807,0	–1,25	0,21
Hb, г/л	147	137	155	147	139	155	519 465,0	1,27	0,2
Ht, %	44	41,5	46,3	41,3	43,7	46,1	484 984,5	–1,39	0,17

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; EuroSCORE I — шкала оценки риска неблагоприятного исхода коронарного шунтирования; ИЭУО — индекс эффективного ударного объема; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; Hb — гемоглобин; Ht — гематокрит ти, максимально приближающий группы по включенным в исследование переменным [8].

Результаты

Из 2 359 пациентов, включенных в исследование, у 1 289 (55%) проводили кровяную КП и у 1 070 (45%) пациентов кристаллоидную кардиоплегию.

Предоперационные и периоперационные характеристики пациентов разделены на качественные и количественные показатели. Группы статистически значимо отличались по возрасту, индексу массы тела, уровню предоперационного гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht), времени ИК и ишемии миокарда, индексу шунтирования (p<0,05).

После использования метода отбора подобного по коэффициенту склонности (табл. 1–3) представлены характеристики пациентов, разделенные на качественные и количественные показатели. Группы статистически значимо не отличаются друг от друга по представленным переменным (p>0,05).

В таблицах 4–7 представлены периоперационные показатели и послеоперационные исходы в виде качественных и количественных переменных.

В группе кристаллоидной КП во время ИК регистрировались более низкие показатели Hb (Me = 65 г/л против 74 г/л; Z = –17,98; p<0,01) и Ht (Me = 21% против 24%; Z = –17,92; p<0,01). При этом эритроцитарную массу во время операции на 30% чаще переливали пациентам в группе кровяной КП (24 против 19,6%; ОШ

Таблица 3 Сравнительная характеристика интраоперационных количественных показателей у 1 003 пар пациентов (n = 2 006)

Кровяная                   Кристаллоидная

Показатель	кардиоплегия, n = 1 003			кардиоплегия, n = 1 003			U	Z	p
	Me	P 25	P75	Me	P25	P75
Длительность ИК, мин	66	51	87	67	49	89	504 045	0,08	0,94
Длительность ИМ, мин	41	32	54	43	31	58	527 054	1,85	0,06
Индекс шунтирования	3	2	3	3	2	3	508 326	0,44	0,66

Примечание. ИК — искусственное кровообращение; ИМ — ишемия миокарда

Таблица 4 Сравнительная характеристика предоперационных качественных показателей у всех пациентов (n = 2 359) (переменные, используемые для создания показателей склонности)

Показатель	Кровяная кардиоплегия, n = 1 003 n%	Кристаллоидная кардиоплегия, n = 1 003 n%	χ 2	p	ОШ	ОШ (95% ДИ)
СЗП	45          4,5	61           6,1	2,55	0,11	1,38	0,93–2,05
ЭМ	241         24	197       19,6	5,66	0,02	0,77	0,63–0,96

Примечание. СЗП — свежезамороженная плазма; ЭМ — эритроцитарная масса; ; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал

Таблица 5 Сравнительная характеристика предоперационных количественных показателей у 1 003 пар пациентов (n = 2 006)

Показатель	Кровяная кардиоплегия, n = Me        P25		1 003 P75	Кристаллоидная кардиоплегия, n = 1 003 Me        P25          P75			U	Z	p
Hbmin, г/л	74	65	81	65	56	71	270 576,5	–17,98	<0,01
Htmin, %	24	21	26	21	18	23	271 265,5	–17,92	<0,01
Баланс в операционной, мл	1 350	1 000	1 673	1 700	1 300	2 050	710 053,5	14,18	<0,01

Примечание. Hb_min — минимальный уровень гемоглобина; Ht_min — минимальный уровень гематокрита

0,77; p = 0,02). Интраоперационный баланс был выше в группе кристаллоидной КП (Me = 1 700 мл против 1 350 мл; Z = 14,18; p<0,01). В группе кристаллоидной КП на 64% чаще применяли инотропную и/или вазопрессорную терапию (4,5 против 2,8%; ОШ 1,64; p = 0,04). В группе кровяной КП на 39% чаще развивалось ОПП (15,7 против 11,8%; ОШ 0,72; p = 0,01), была выше продолжительность ИВЛ (Ме = 5 ч 35 мин против 5 ч; Z = –5,37; p<0,01). Продолжительность пребывания в ОРИТ была больше в группе кристаллоидной кардиоплегии (Z = 4,27; p<0,01).

Частота развития ИМ, синдрома малого СВ, ФП в послеоперационном периоде, переливание ЭМ и свежезамороженной плазмы в ОРИТ, ОНМК, осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта, повторные операции (кровотечения, реКШ), раневая инфекция, койко-дни в стационаре, госпитальная летальность статистически значимо не отличались между группами (p>0,05).

Обсуждение

Исследования способов защиты миокарда в большинстве случаев основаны на лабораторных показателях послеоперационного уровня кардиоспецифичес-ких ферментов и не дают представления о клинической эффективности, поэтому мы сосредоточились на осложнениях послеоперационного периода, многие из которых, возможно, не имеют прямой связи с методом защиты.

Таблица 6 Сравнительная характеристика результатов послеоперационных качественных показателей у 1 003 пар пациентов (n = 2 006)

Показатель	Кровяная кардиоплегия, n = 1 003		Кристаллоидная		χ 2	p	ОШ	ОШ (95% ДИ)
			кардиоплегия, n	n = 1 003 %
	n	%
Инфаркт миокарда	22	2,2	22	2,2	0	1	1	0,55–1,82
Синдром малого СВ (ВАБК)	2	0,2	3	0,3	0,2	0,65	1,5	0,25–9,0
Инотропная и/или вазопрес-	28	2,8	45	4,5	4,11	0,04	1,64	1,01–2,64
сорная терапия ≥ 2 препарата СЗП	40	4	55	5,5	2,49	0,12	1,4	0,92–2,12
ЭМ	62	6,2	63	6,3	0,01	0,93	1,02	0,71–1,46
Рестернотомия (гемос-	17	1,7	19	1,9	0,11	0,74	1,12	0,58–2,17
таз до 30 сут.) Вторичные швы до 30 сут.	10	1	11	1,1	0,05	0,83	1,1	0,47–2,6
Операций всего до 30 сут.	38	3,8	45	4,5	0,62	0,43	1,19	0,77–1,85
ФП, впервые возникшая	153	15,3	125	12,5	2,03	0,16	0,85	0,68–1,06
Осложнения ЖКТ	18	1,8	25	2,5	1,16	0,28	1,4	0,76–2,58
Повторные переводы в ОРИТ	39	3,9	49	4,9	1,19	0,28	1,27	0,83–1,95
ОПП, впервые возникшее	157	15,7	118	11,8	6,4	0,01	0,72	0,56–0,93
ОПП – ЗПТ	3	0,3	3	0,3	<0,01	1	1	0,2–4,97
Госпитальная летальность	4	0,4	4	0,4	<0,01	1	1	0,25–4,01

Примечание. СВ (ВАБК) — сердечный выброс, требующий установки внутриаортального баллонного контрпульсатора; СЗП — свежезамороженная плазма; ЭМ — эритроцитарная масса; ФП — фибрилляция предсердий; ЖКТ — желудочно-кишечный такт; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ОПП — острое почечное повреждение; ОПП – ЗПТ — острое почечное повреждение, требующее проведения заместительной почечной терапии; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал

Таблица 7 Сравнительная характеристика результатов послеоперационных количественных показателей у 1 003 пар пациентов (n = 2 006)

	Кровяная			Кристаллоидная
Показатель	кардиоплегия, n =		1 003	кардиоплегия, n = 1 003			U	Z	p
	Me	P25	P 75	Me	P 25	P 75
Длительность ИВЛ, ч:мин	5:35	4:12	7:50	5:00	3:35	6:55	433 328,5	–5,37	<0,01
Койко-дни всего, сут.	10	8	13	10	8	13	498 651,0	–0,34	0,74
Койко-дни п/о, сут.	7	6	8	7	6	8	505 337,0	0,19	0,85
Койко-дни ОРИТ, сут.	1	1	1	1	1	2	546 719,0	4,27	<0,01

Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; п/о — после операции; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

Одной из находок работы является парадоксальное увеличение частоты переливания ЭМ в группе кровяной КП (24 против 19,6%, р = 0,02), при том что при использовании кровяной КП реализуется одно из главных преимуществ этого метода защиты — уменьшение объема гемодилюции. В группе кристаллоидной КП интраоперационно более выраженная гемодилюция (65 против 74 г/л, р<0,01). Это можно объяснить особенностью и одновременно недостатком исследования, в котором мы анализируем частоту переливания без учета объема трансфузии ЭМ, поэтому вполне вероятно, что в группе кристаллоидной КП объем перелитой ЭМ будет выше и требует дополнительного изучения.

В нашем исследовании ОПП чаще развивалось в группе кровяной кардиоплегии. В отечественных или зарубежных работах авторы вовсе не уделяют внимания данной взаимосвязи либо частота ОПП в группах статистически незначимая. Установить прямую связь между кровяной КП и ОПП достаточно трудно, потому что механизм развития ОПП мультифакториален. В целом наши результаты коррелируют с результатами работ зарубежных авторов, в которых отсутствует статистически значимая разница в развитии ИМ, ФП, ОНМК, раневой инфекции, летальности с различными вариантами КП, постановке внутриаортального баллонного контрпульсатора [3, 9, 11]. Следует отметить, что среди пациентов не зафиксировано ни одного случая ОНМК, в отличие от проспективного рандомизированного исследования, которое T.D. Martin и соавт. были вынуждены прекратить из-за большого количества неврологических осложнений в группе кровяной КП (4,5 против 1,4%; p<0,005) [11].

Одним из достоинств кровяной КП, по полученным результатам, стало снижение частоты использования инотропной и вазопрессорной терапии. Также отмечаются преимущества кровяной КП в ретроспективном исследовании CABG Patch Trial: в группе кровяной КП реже развивались ИМ (2 против 10%, p<0,001), нарушения проводимости (12,4 против 21,6%; p<0,001), синдром малого СВ (7 против 13%; p = 0,013), была ниже операционная летальность (0,3 против 2%; p = 0,02) [12]. В метаанализе, выполненном V. Guru с соавт., частота синдрома малого СВ была ниже в группе кровяной КП, а частота ИМ и летальность были статистически незначимыми между группами [13]. В метаанализе J. Zeng с соавт. холодовая кровяная КП, в сравнении с кристаллоидной, снижала риск ИМ, при этом не обнаружено статистически значимых межгрупповых различий в 30-дневной летальности, фибрилляции предсердий и остром нарушении мозгового кровообращения [14].

Проведенное исследование является одноцентровым ретроспективным. Коронарное шунтирование выполняли несколько кардиохирургов, что снижает стандартизацию выполненных оперативных вмешательств. Компоненты комбинированной конечной точки исследования ограничиваются ранним послеоперационным периодом и не охватывают отдаленные результаты, а также могут быть обусловлены другими факторами, нежели типом кардиоплегии.

Заключение

Использование тепловой прерывистой кровяной кардиоплегии может снижать необходимость применения инотропной и/или вазопрессорной терапии, продолжительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, но увеличивает риск развития острого почечного повреждения, частоту переливания эритроцитарной массы, продолжительность искусственной вентиляции легких.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.