Три редких клинических случая одновременного развития плоскоклеточного рака пищевода и аденокарциномы желудка

Согласно данным S.K. Lim et al. [6], прогноз в такой клинической ситуации определяется стадией опухоли на момент постановки диагноза, типом лечения, а также необходимостью проведения дифференциальной диагностики между первичной карциномой и метастатическим поражением.

В последнем случае прогноз, как правило, менее благоприятный.

Клиническое наблюдение № 1

Пациент З., 1958 г.р., в мае 2024 г. обратился в ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», г. Ульяновск, с жалобами на затруднение прохождения грубой пищи. Считает себя больным в течение 1 мес. При ЭГДС, выполненной по месту жительства, выявлено новообразование пищевода. Направлен в ГУЗ ОКОД г. Ульяновска.

Рис. 1. На КТ-сканах органов грудной клетки до лечения (сагиттальная плоскость, мягкотканое окно, толщина среза 1,0 мм) с контрастным усилением определяется неравномерное утолщение стенок средней трети пищевода, протяженностью 48 мм, просвет пищевода сужен, прослеживается фрагментарно. Определяются единичные параэзофагеальные лимфоузлы, размерами до 13×15 мм. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 1. Chest CT scans performed before treatment (sagittal plane, soft tissue window, slice thickness of 1.0 mm) with contrast enhancement demonstrate uneven thickening of the walls of the middle third of the esophagus (48 mm long), narrowing of the esophageal lumen, and enlargement of paraesophageal lymph nodes to 13x15 mm. Note: created by the authors до 11 мм, патологически измененных лимфоузлов не выявлено (рис. 2).

Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 2. Abdominal CT scans (axial plane, soft tissue window, 1.2 mm slice thickness) in the portal phase reveal an uneven semicircular thickening of the walls of the lower third of the body and the antrum of the stomach in an area extending up to 63 mm with signs of pathological accumulation of contrast agent.

На мультидисциплинарном консилиуме, с участием торакального хирурга, радиотерапевта, химиотерапевта, пациенту предложено оперативное вмешательство, от которого он категорически отказался. Принято решение о продолжении лекарственной терапии по прежней схеме FOLFOX до 12 курсов, с оценкой объективного ответа, далее обсудить вопрос о поддерживающем режиме ХТ капецитабином в дозе 2 000 мг/м2 в сут. На момент написания статьи пациент

Рис. 3. На КТ-сканах органов брюшной полости (аксиальная плоскость, мягкотканое окно, толщина среза 1,2 мм) в портальную фазу в области ранее описываемой опухоли стенки не утолщены, дополнительных образований не определяется. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 3. Abdominal CT scans before treatment (axial plane, soft tissue window, 1.2 mm slice thickness), in the portal phase, show that in the area of the previously described tumor, the walls are not thickened, no additional lesions are detected. Note: created by the authors получил 12 курсов ХТ, значимых нежелательных явлений (НЖЯ) не отмечалось.

Клиническое наблюдение № 2

Рис. 4. На КТ-сканах органов грудной клетки (сагиттальная плоскость, мягкотканое окно, толщина среза 1,2 мм) с контрастным усилением состояние после химиолучевой терапии на область средней трети пищевода. На месте ранее определяемого утолщения стенок просвет пищевода свободный, стенки не утолщены, просвет пищевода прослеживается.

Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 4. Contrast-enhanced chest CT scans (sagittal plane, soft tissue window, 1.2mm slice thickness) after chemoradiation therapy show that the wall thickness and potential narrowing are no longer present. Note: created by the authors

Рис. 5. На КТ-сканах органов грудной клетки до лечения (сагиттальная плоскость, мягкотканое окно, толщина среза 2,6 мм) в портальную фазу определяется неравномерное утолщение стенки средней трети пищевода с признаками патологического накопления контрастного вещества, в прилежащей клетчатке патологически измененные лимфатические узлы. Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 5. Chest CT scans before treatment (sagittal plane, soft tissue window, 2.6 mm slice thickness) in the portal phase reveal an uneven thickening of the wall of the middle third of the esophagus with signs of pathological accumulation of contrast agent, pathologically altered lymph nodes in the adjacent tissue.

Note: created by the authors

Fig. 6. Abdominal CT scans before treatment (axial plane, soft tissue window, 2.5 mm slice thickness), in the portal phase show that in the structure of the stomach wall along the lesser curvature, there is an area of wall thickening due to a lesion extending beyond the serous membrane into the adjacent tissue, accumulation of the contrast agent. Note: created by the authors

ядерным плеоморфизмом и высоким соотношением ядра и цитоплазмы, в большинстве клеток видны ядрышки; наблюдается повышенная митотическая активность с атипичными формами.

С учетом клинической картины принято решение о проведении химиолучевой терапии по схеме FOLFOX (оксалиплатин в дозе 85 мг/м2 в 1-й день + кальция фолинат в дозе 400 мг/м2 в 1-й день + +фторурацил в дозе 400 мг/м2 внутривенный болюс в 1-й день + фторурацил в дозе 2400 мг/м2 (по 1200 в сут) 46-часовая внутривенная инфузия в 1–2-й дни; цикл 14 дней). Далее обсудить вопрос об оперативном лечении. С марта по апрель 2023 г. проведено химиолучевое лечение: РОД 1,8 Гр, СОД 50,4 Гр на фоне 2 курсов химиотерапии на область опухоли средней трети пищевода и параэзофаге- альной клетчатки, а также опухолевый конгломерат малой кривизны и области чревного ствола. Облучение проводили согласно протоколу RTOG: CTV на 4 см выше/ниже GTV (видимой опухоли) и на 1,0 см в радиальном направлении (с исключением критических органов – сердца, сосудов, костных структур) плюс равномерное расширение PTV на 0,5 см на аппарате TomoTherapy HDA с ежедневной визуализацией. Лечение перенес удовлетворительно, из негематологических осложнений отмечалось нарастание дисфагии до III степени, нутритивный статус скорректирован нутритивной поддержкой (сипинг), при завершении лечения дисфагия была на уровне I степени. Гематологической токсичности не отмечалось.

Мультидисциплинарным консилиумом принято решение о проведении еще 6 курсов ХТ по

Проведен повторный консилиум, от оперативного вмешательства пациент отказался. Назначен капецитабин в дозе 2000 мг/м2 в сут в 2 приема в течение 14 дней, цикл – 1 раз в 21 день до неприемлемой переносимости или токсичности. Получил 12 циклов химиотерапии в монорежиме, при контрольной МСКТ органов грудной и брюшной полости с контрастным усилением (14.11.24):

Клиническое наблюдение № 3

Пациент М., 1956 г.р., обратился в январе 2021 г. в ГАУЗ «Свердловский областной онкологический диспансер», г. Екатеринбург, по поводу новообразования пищевода, выявленного по месту жительства, с жалобами на дисфагию I степени в течение 3 мес. Объективное состояние: ECOG –

Рис. 9. На КТ-сканах органов грудной клетки (сагиттальная плоскость, мягкотканое окно, толщина среза 1,0 мм) с контрастным усилением определяется неравномерное утолщение стенок средней трети пищевода, протяженностью 52 мм, просвет пищевода сужен, прослеживается фрагментарно.

Примечание: рисунок выполнен авторами

Fig. 9. Contrast-enhanced chest CT scans (sagittal plane, soft tissue window, 1.0 mm slice thickness) reveal an uneven thickening of the walls of the middle third of the esophagus in a 52 mm long, the lumen of the esophagus is narrowed, fragmentary. Note: created by the authors

Послеоперационный период осложнился несостоятельностью дуоденотрансверзоанасто-моза, перитонитом, в связи с чем выполнена релапаротомия, разобщение дуоденотрансвер-зоанастомоза, формирование еюнотрансверзоа-настомоза, лапаростомия. Далее проведено еще 3 релапаротомии. Пациент проходил длительное лечение в условиях реанимационного отделения с продленной ИВЛ и формированием трахестомы. Из стационара выписан в удовлетворительном состоянии на 114-е сут после первой операции. По данным контрольной МСКТ органов грудной и брюшной полости с контрастным усилением и ЭГДС через 40 мес признаков прогрессирования не выявлено. На момент написания статьи пациент жив, объективное состояние: ECOG–1 балл, социально активен.

Обсуждение

Выбор в двух клинических наблюдениях схемы химиотерапии FOLFOX при одновременной химиолучевой терапии обусловлен доказанной эффективностью в ранее проведенных (в том числе и собственных) исследованиях [13]. T. Kadono et. al. в своем исследовании продемонстрировали 16,2 % полных ответов у пациентов с плоскоклеточным раком пищевода при проведении ХЛТ с FOLFOX, с приемлемой переносимостью и наличием минимальных осложнений [14]. T. Conroy et al. (исследование PRODIGE5/ACCORD17) показали, что применение FOLFOX в составе химиолучевой терапии обеспечивает сопоставимую эффективность по сравнению с классической комбинацией