Тромбоэмболия ветвей легочной артерии у больных сахарным диабетом

Введение

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) является универсальным осложнением различных заболеваний. Чаще она развивается у пациентов с тяжелой множественной соматической патологией, имеющих ограниченную физическую активность и, ввиду тяжести состояния, нередко находящихся на постельном режиме [1, 2]. Факторы риска развития ТЭЛА многообразны и разно-плановы. Их индивидуальные сочетания обусловливают локализацию источника тромбообразования и возможные профилактические мероприятия, направленные на его предотвращение. Для организации адекватной профилактики тромбоэмболии, связанной с тромбозом ма- гистральных вен нижних конечностей и таза при хирургических и иных инвазивных вмешательствах, выделяются факторы риска низкой и высокой вероятности ее развития [3]. Помимо этого, их подразделяют на факторы, обусловленные оперативным вмешательством, и факторы, обусловленные состоянием больного. К факторам высокого риска развития ТЭЛА, обусловленным состоянием больного, относится сахарный диабет [4]. Важная роль сахарного диабета 2-го типа в развитии ТЭЛА обусловлена главным образом его осложнениями. Нарушение липидного обмена приводит к раннему развитию атеросклероза, формированию ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности. Множественные метаболические изменения, обусловленные нарушением углеводного обмена, способствуют повышению вязких свойств крови [5]. Связанные с диабетической ангио- и нейропатией нарушения кровоснабжения нижних конечностей приводят к постепенному снижению физической активности, а также большей подверженности этой категории больных ампутациям нижних конечностей [6, 7]. В связи с этим целью нашего исследования было изучение особенностей развития и клинического течения тромбоэмболии ветвей легочной артерии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на основании имеющихся данных о новых случаях ТЭЛА в г. Томске. Цель исследования: проанализировать особенности развития и клинического течения тромбоэмболии ветвей легочной артерии у пациентов с сахарным диабетом на основании данных о новых случаях ТЭЛА среди умерших в стационарах г. Томска за период с 2003 по 2010 гг.

Материал и методы

Исследованию были подвергнуты истории болезни и протоколы вскрытий пациентов, умерших в стационарах г. Томска в период с 2003 по 2010 гг., у которых при патологоанатомическом исследовании выявлена ТЭЛА. При проведении системного патологоанатомического исследования использовался метод полного извлечения органов (полная эвисцерация по Шору) [Г.В. Шор, 1925]. При наличии патологоанатомических изменений легкие описывались по бронхолегочным сегментам. Учитывая частоту причин тромбообразования, последовательно производился поиск тромбов в системе поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, начиная с дистальных отделов и заканчивая подвздошными венами. Вскрытие сердца осуществлялась “по току крови”. При детальном осмотре полостей сердца особое внимание обращалось на состояние эндокарда (наличие пристеночных тромбов между трабекулами и в ушках предсердий).

Следует отметить, что при использовании этого и других методов патологоанатомических исследований в 1–2% случаев источников ТЭЛА обнаружить не удается [1], причины этого факта требуют дальнейшего изучения. Для окончательного подтверждения патологоанатомического диагноза образцы тромбов направлялись в гистологическую лабораторию, где исследовались под микроскопом.

При изучении историй болезни умерших пациентов с ТЭЛА анализировались динамика клинической картины и результаты всех лабораторных и инструментальных методов исследования, проводившихся в стационаре.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ для компьютера PENTIUM – VI “Statistica for Windows”. Для проверки нормальности распределения количественных признаков использовали критерий Шапиро–Вилка и критерий Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Проверку равенства генеральных дисперсий осуществляли с помощью критериев Фишера и Кохрэна. Более 2/3 данных были распределены нормально, поэтому использовали параметрические статистические критерии. Статистически значимым считали уровень p<0,05 [8].

Результаты и обсуждение

Проведен анализ всех случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии, имевших место у больных, умерших в Томске в период с 01.01.03 по 31.12.10 гг. по данным патологоанатомических отделений, бюро медицинской статистики Томской области, Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Томска.

Всего за период с 01.01.03 по 31.12.10 гг. умерло 28675 больных. Вскрыто 12950 умерших. ТЭЛА выявлена у 653 умерших. У всех пациентов тромбоэмболия была осложнением основного или сопутствующего заболеваний. Средний возраст умерших составил 62,32±14,28. Сахарный диабет выявлен у 129 больных, у 128 – 2-го типа и у одного – 1-го типа. Возраст пациентов с диабетом имел диапазон от 30 до 89 лет, составил в среднем 69,2±12,85 и значимо не отличался от общей группы больных с ТЭЛА. Сахарный диабет 2-го типа у всех пациентов имел среднетяжелое либо тяжелое течение, находился в стадии суб-или декомпенсации. У 28,57% сопровождался повышенной массой тела. ИМТ в среднем в группе составил 31,59±4,41 кг/м², что статистически значимо отличалось от группы с ТЭЛА в целом (23,01±2,16; p<0,05). Во всех случаях эндокринная патология сопровождалась различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе ИБС, артериальной гипертонией, нарушениями ритма сердца и др. Анализ распределения пациентов по профилю коек показал, что 89 из них (69%) госпитализировались для лечения терапевтической патологии и 40 (31%) – для лечения хирургических заболеваний. Все они госпитализировались в экстренном порядке и провели в стационаре в среднем 9,31±6,15 койко/дней, что статистически значимо не отличалось от группы с ТЭЛА в целом, где количество койко/дней составило 8,36 + 6,59. Причем необходимо обратить внимание, что 23 терапевтических и 4 хирургических пациента находились в стационаре менее суток. Следовательно, у них (21%) тромбообразование в местах – источниках тромбоэмболии происходило в домашних условиях вне стационара.

Из 40 хирургических больных у 35 проводились оперативные вмешательства различного объема, в том числе у 10 – ампутация нижней конечности. На одного больного с сахарным диабетом с развившейся ТЭЛА приходилось 0,375 ампутаций нижних конечностей уровня верхней трети голени и выше, в то время как на одного хирургического пациента с ТЭЛА без диабета – 0,019 аналогичных ампутаций, то есть почти в 20 раз меньше. При этом следует подчеркнуть, что к сильным предрасполагающим внешним факторам развития ТЭЛА, согласно пересмотренной Женевской шкале, шкале Wells и ряду других работ, относят в настоящее время тяжелую травму, чем по сути и являются такие операции [9, 10]. Ведущим источником тромбоэмболии в группе с сахарным диабетом (как и у пациентов с ТЭЛА в целом) были вены нижних конечностей (59,7%). В 24,8% случаев источником были правые камеры сердца, а в 5,4% случаев имело место сочетанное тромбообразование – и в венах нижних конечностей, и в правых камерах. Таким образом, у больных с диабетом ТЭЛА из правых камер сердца развивалась в 30,2% случаев против 15,3% в группе без диа- бета. Другая, отличная от вышеперечисленных (вены нижних конечностей и правые отделы сердца), локализация тромообразования составила лишь 10,1%. Это были вены малого таза и, в одном случае, подключичная вена после ее катетеризации. Тромбообразование в венах малого таза во всех случаях развивалось на фоне местного воспалительного или онкологического процесса. Среди всех случаев ТЭЛА из правых камер сердца лишь 3 больных госпитализировались с “чисто” хирургической патологией – поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс малого таза, рак сигмовидной кишки, требующий резекции участка толстого кишечника. В остальных случаях (36 человек, 92,3%) у пациентов были исключительно терапевтическая патология или тяжелые терапевтические заболевания, осложнения которых потребовали хирургической помощи.

Таким образом, следует сделать вывод, что важность наличия у пациентов сахарного диабета 2-го типа как фактора риска развития тромбоэмболических осложнений до настоящего времени недооценивается на амбулаторном и госпитальном этапе. В амбулаторных условиях необходима активизация профилактических мероприятий, направленных на снижение риска тромбообразования в потенциальных источниках ТЭЛА у лиц с сахарным диабетом. По нашим данным, ТЭЛА из правых камер – это в большей степени удел терапевтических пациентов.