Трудности диагностики множественной миеломы на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника
Автор: Банчужная Н.Д., Исаев М.Р., Луцай Е.Д., Боброва Е.А.
Журнал: Волгоградский научно-медицинский журнал @bulletin-volgmed
Статья в выпуске: 2 т.23, 2026 года.
Бесплатный доступ
Для пациентов с остеохондрозом позвоночника характерно развитие стойкого хронического болевого синдрома. Однако за этим типичным клиническим проявлением дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков при остеохондрозе могут скрываться прогностически гораздо более серьезные заболевания (в том числе злокачественные новообразования – ЗНО), особенно в случае отсутствия характерного для миеломы классического рентгенологического симптома «штампованных очагов остеолизиса (пробойников)». Этому также способствует и то, что у большинства пациентов со злокачественными новообразованиями общее самочувствие может длительное время быть относительно удовлетворительным, даже несмотря на уже появившийся болевой синдром. Материалы и методы. В данном исследовании был проведен анализ диагностического поиска у 65-летнего пациента, предъявляющего жалобы на боли в нижней части спины, с использованием данных амбулаторной и стационарной медицинской документации. Результаты и обсуждение. Представленный клинический случай демонстрирует важную особенность течения множественной миеломы, которая может скрываться не только под масками иных, прогностически более благоприятных состояний, но и злокачественных новообразований, и показывает, что целенаправленная упорная диагностика позволяет своевременно выявить заболевание, которое порой маскируется за клиникой классических дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, равно как и в образе его метастатических поражений. Заключение. Представленное описание клинического случая демонстрирует схожесть клинической картины типичного течения обострения хронического болевого синдрома в нижней части спины на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и дебюта множественной миеломы (ММ), представленной множественными очагами остеодеструкции. Учитывая, что такие пациенты могут длительное время получать лечение по поводу радикулопатии у врача-невролога, может быть упущен момент, когда необходимо верифицировать и начать лечение множественной миеломы.
Множественная миелома, болевой синдром, остеохондроз, поясничный отдел позвоночника, компьютерная томография, диагностика миеломы, трудный диагноз, боль в нижней части спины
Короткий адрес: https://sciup.org/142248057
IDR: 142248057 | УДК: 616-006.448 | DOI: 10.19163/2658-4514-2026-23-2-64-69
Difficulties in diagnosing multiple myeloma against the background of degenerative-dystrophic diseases of the spine
Patients with spinal osteochondrosis typically develop persistent chronic pain. However, this typical clinical manifestation of degenerative-dystrophic changes in the intervertebral discs associated with osteochondrosis may conceal prognostically much more serious diseases (including malignant neoplasms), especially in the absence of the classic radiographic symptom of "punched-out osteolysis foci (punches)" characteristic of myeloma. This is also facilitated by the fact that most patients with malignant neoplasms can maintain relatively satisfactory general health for a long time, even despite the onset of pain. Materials and Methods: This study analyzed the diagnostic search in a 65-year-old patient complaining of lower back pain, using data from outpatient and inpatient medical records. Results and discussion: This clinical case demonstrates the insidious nature of multiple myeloma, which can be masked not only by other, prognostically more favorable conditions, but also by malignant neoplasms. It demonstrates that targeted, persistent diagnostics enables timely detection of the disease, which sometimes hides behind the clinical veil of classic degenerative-dystrophic changes in the spine, as well as in the form of metastatic lesions. Conclusions: This clinical case report demonstrates the similarity between the typical clinical presentation of chronic low back pain exacerbation associated with degenerative spinal diseases and the onset of multiple myeloma (MM), characterized by multiple foci of osteodestruction. Given that such patients may receive prolonged treatment for radiculopathy from a neurologist, the crucial time to initiate treatment for multiple myeloma may be missed.
Текст научной статьи Трудности диагностики множественной миеломы на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника
doi:
ORIGINAL ARTICLE doi:
Множественная (или плазмоклеточная, в редакции ВОЗ 2017 г.) миелома – это В-клеточная злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки (ПК), которые чаще всего продуцируют моноклональный иммуноглобулин [за исключением редких случаев (1–2 %) несекретирующей миеломы] [1, 2]. Считается, что первое подробное описание этого заболевания было дано в 1844 г. английским врачом С. Солли [3]. Но только по прошествии целого столетия Апитц впервые открыл парапротеины, описав их как «белки в крови, имеющие сходную структуру и продуцируемые патологическими клетками» (он же предложил и название для них) [3, 4]. Еще через три с половиной десятилетия, в 1978 г., группа исследователей под руководством Р. А. Куле ввели термин «моноклональная гаммапатия неизвестного значения» (MGUS) в качестве описания секреции патогенных иммуноглобулинов. На сегодняшний день ММ известна под различными названиями: миеломная болезнь, болезнь Рустицкого – Калера, плазмоклеточная миелома, секретирующая лимфома, генерализованная плазмоцитома и другие [3, 4]. Пик заболеваемости ММ приходится на возрастную группу старше 60 лет (не случайно еще одно из ее названий – «болезнь пожилого возраста»), тем не менее встречается она и у лиц моложе 45 лет, но доля таких больных составляет всего 3–5 % от всех пациентов ММ, а среди детей и в юношеском возрасте она наблюдается исключительно редко, представляя собой уникальное явление.
Заболеваемость ММ в наиболее вовлеченной возрастной группе старше шестидесяти лет – около 37 случаев на 100 тыс. жителей. Мужчины при этом болеют чаще: их отношение к женщинам с этим недугом составляет прибли- зительно 1,4 : 1. Если же рассматривать популяцию в целом, то в мире ежегодно диагноз ММ выставляется примерно 3–5 раз на каждые 100 тыс. человек [2, 4].
Клинически значимые признаки обычно возникают через 2–3 года после начала болезни, но иногда могут появиться только через 6–10 лет [2]. Хотя у многих пациентов ММ протекает сравнительно легко, в типичных случаях это заболевание проявляется хроническим болевым синдромом чаще в области грудо-поясничного отдела позвоночника, что создает дополнительные трудности в дифференциальной диагностике, поскольку клинически заметить разницу между ММ и классической радикулопатией становится практически невозможно. Еще более осложняет дифференциальную диагностику отсутствие на ранних стадиях болезни (в течение нескольких месяцев) типичной рентгенологической картины болезни с наличием множественных «штампованных» очагов костной деструкции (пробойников) без периостальной реакции (зоны склероза) вокруг них.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
На примере описания клинического случая продемонстрировать трудности диагностики множественной миеломы на фоне дегенеративнодистрофических заболеваний позвоночника и возможности разрешения этих проблем.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Мы наблюдали за 65-летним мужчиной, долгое время получавшим лечение по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника и его осложнений, проявляющихся неврологической симптоматикой. Был проведен анализ данных амбулаторной карты пациента и стационарной медицинской документации за период с апреля 2023 г. по апрель 2025 г. Далее рассмотрим этот случай подробнее.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Мужчина 65 лет, работает водителем, обратился в апреле 2023 г. на прием к врачу-терапевту участковому в ГАУЗ «Городская клиническая больница № 1» Оренбурга с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающимися при движении. Пациент отмечал, что данные симптомы у него появились около месяца назад, но причину их появления обозначить не в состоянии. За медицинской помощью до этого не обращался, самостоятельно не лечился.
В анамнезе хронические заболевания отсутствовали, на диспансерном учете по месту жительства не состоял. Со слов пациента, травм и вмешательств на позвоночнике не было, аварий не было. Курение и другие вредные привычки - отрицает; туберкулез, гепатиты и ВИЧ - отрицает. Профессиональный анамнез: последние 20 лет работает водителем на предприятии.
При первом осмотре терапевтом рекомендовано проведение рентгенографии поясничного отдела позвоночника [4], по результатам которой патологии выявлено не было.
Врачом был выставлен диагноз «Радикулопатия» и назначены: нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам 6 мг/мл внутримышечно по 2,5 мл 1 раз в сутки в течение 5 дней, миорелаксанты (толперизон в таблетках по 0,45 2 раза в сутки на 10 дней), витаминные комплексы (витамины группы В) внутримышечно на 10 дней. После прохождения курса лечения пациент на повторном приеме отметил видимое улучшение, болевой синдром стал субъективно меньше.
Спустя месяц, пациент еще раз обращается к врачу с жалобами на возникновение боли в области поясничного отдела, с иррадиацией боли по ходу правого седалищного нерва. После повторного курса консервативной терапии врачом рекомендована консультация врача-невролога и физиотерапевта. Осмотрен специалистами и с диагнозом «Хроническая правосторонняя люмбоишиалгия с явлениями радикулопатии L4-L5, L5-S1 справа, с умеренным болевым, мышечно-тоническим синдромом, умеренными статодинамическими нарушениями.
Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника» ШРМ3б (Шкалы реабилитационной маршрутизации) пациент направлен в июле 2023 г. на восстановительное лечение в ГАУЗ «Областной центр медицинской реабилитации», откуда был выписан с улучшением и реабилитационными рекомендациями по месту жительства.
Пациент повторно консультирован врачом-неврологом в июле 2023 г. Для исключения экструзии диска L3–L4 им была рекомендована магнитно-резонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника, проведенная 30.08.2023 г. По данным МРТ описана МР-картина множественных очаговых изменений костного мозга тел Th11–S3 позвонков, правой боковой массы крестца, вероятнее вторичного характера, с признаками патологического перелома Th12. Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Грыжи дисков L4/L5, L5/S1 с признаками форминаль-ного стеноза на уровне L5/S1. Спондилоартроз L3/L4, L4/L5, L5/S1. Левосторонний сколиоз 1 ст. Рекомендована консультация врача-нейрохирурга для дальнейшего определения тактики лечения.
В сентябре 2023 г. пациент консультирован врачом-нейрохирургом: показаний к оперативному вмешательству не получено, рекомендовано выполнить компьютерную томографию (КТ) грудопоясничного отдела позвоночника с повторной консультацией.
На КТ органов грудной клетки от 19.09.2023 г.: нельзя исключить mts (метастатическое) поражение костей скелета с патологическим переломом L1 позвонка.
Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. Вышеописанные изменения сочетать с клинико-лабораторными данными. Рекомендовано проведение комплекса обследований и консультация онколога, что соответствует действующим клиническим рекомендациям [3].
Проведены исследования: фиброгастродуо-деноскопия (ФГДС) от 15.09.2023 г.: явления дистального рефлюкс-эзофагита. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Явления гастрита. Рефлюкс-пилорит. Явления бульбита. Ксантома 12-перстной кишки. Данных за злокачественное новообразование не получено.
Осмотр врача-уролога от 12.09.2023 г.: гиперплазия предстательной железы, рекоменду- ется дообследование у онколога. Данных за злокачественное новообразование не получено.
С-реактивный белок (С-РБ) от 06.09.2023 г.: 45 мг/л.
Простатспецифический антиген (ПСА) от 06.09.2023 г.: общий ПСА – 0,685 нг/мл, соотношение ПСА свободный / ПСА общий 37,23 % (что в пределах референсных значений – 25–100).
Трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы от 05.09.2023 г.: УЗ-картина доброкачественной гиперплазии предстательной железы и простатита. Данных за злокачественное новообразование не получено.
Трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости и почек от 05.09.2023г: ЭХО-признаки диффузных изменений паренхимы печени неспецифического характера. Данных за злокачественное новообразование не получено.
В дальнейшем пациент был направлен на консультацию к врачу-онкологу в ГАУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер» (ООКОД).
Консультация врача-онколога из ООКОД от 27.09.2023 г.: диссеминация по костям без выявленного первичного очага. Рекомендовано: пересмотр КТ от 19.09.23 г., остеосцинтиграфия.
Заключение от 28.09.2023 г. по пересмотру КТ органов грудной клетки от 19.09.2023 г.: КТ-признаки литических участков деструкции (метастатического характера) в телах грудных позвонков и L1 с компрессионным переломом последнего.
Остеосцинтиграфия от 02.10.2023 г.: определяется очаговое накопление радиофармпрепарата в нижне-грудном и поясничном отделе позвоночника.
На УЗИ мягких тканей от 04.10.2023 г.: мягкотканный компонент визуализировать не удается.
По решению проведенного в ООКОД консилиума было решено направить пациента на дообследование в Стерлитамак для проведения позитронно-эмиссионной томографии в сочетании с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), что могло помочь в дифференциальной диагностике выявленных костных изменений [5]. По результатам ПЭТ-КТ от 16.10.2023 г. выявлена картина очагов деструкции L1.
Пациент был повторно консультирован врачом-онкологом, которым была рекомендована консультация врача-нейрохирурга для решения вопроса об оперативном получении биоп- сии. Консультация нейрохирурга от 02.11.2023 г.: назначена плановая диагностическая операция с целью биопсии тканей позвонка на 15.11.2023 г., которая позже была перенесена на 23.11.2023 г. в связи с карантином по COVID-19 в данном стационаре. С 23.11.2023 по 29.11.2023 г. находился на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница им. В.И. Войнова» («ООКБ им. В.И. Войнова»), где взята биопсия тела первого поясничного позвонка. По результатам биопсии выявлен фрагмент опухоли типа плазмоцитомы и пациент направлен к гематологу консультативной поликлиники ГАУЗ «ООКБ им. В.И. Войнова».
Осмотрен врачом-гематологом 13.12.2023 г., выполнена стернальная пункция. Миелограмма от 18.12.2023 г.: костный мозг содержит сниженное количество ядерных элементов. Бласты – 1,0 % ядерного состава. Зернистый росток – 67,0 %. Лимфоциты – 13,4 %, плазматические клетки – 2,4 %. Красный росток – 15,6 %, кроветворение по нормобластическому типу. Мегака-риоцитарный росток функционирующий, отшну-ровка тромбоцитов достаточная. Отмечаются признаки дисмегакариоцитопоэза.
Для исключения парапротеинемического синдрома 13.12.2023 г. выполнен забор крови и мочи с целью проведения иммуногистохимического исследования (ИХИ). Результаты ИХИ от 13.12.2023 г.: Gk 9,82 г/л. Белок Бенс – Джонса k – суточное выделение с мочой 0,82 г/сут. Таким образом, и в крови, и в моче были выявлены изменения в виде патологического моноклонального иммуноглобулина класса G с каппа-легкими цепями, вырабатываемого аномальным клоном плазматических клеток, что указывало на парапротеинемический гемобластоз, в данном случае – ММ.
С учетом жалоб, анамнеза, осмотра, данных обследований (обнаружение плазмоклеточной инфильтрации в биопсийном материале, взятом из тела первого поясничного позвонка) при наличии как минимум одного из четырех критериев CRAB синдрома [более одного остеолитического очага при рентгенографии/КТ в сочетании с хронической болезнью почек (ХБП) 3А стадии, хотя и при отсутствии двух других признаков: анемии (у пациента гемоглобин – 160 г/л) и гиперкальциемии (кальций крови – 2,2 ммоль/л)] согласно критериям IMWG 2014 [2] был выставлен диагноз: множественная миелома
(C90.0) с секрецией парапротеина Gk и белка Бенс – Джонса k, CRAB синдром: распространенный остеодеструктивный синдром (очаги деструкции L1, Th1 позвонков, и в лопатках), нефропатия, ХБП 3А стадии (СКФ 53 мл/мин). Мягкотканный компонент 57 × 49 мм на уровне L1 позвонка (ИХИ верификация). Осложнения основного заболевания: компрессионный перелом L1 позвонка.
Пациенту назначена терапия, согласно клиническим рекомендациям [2]:
-
- бортезомиб 2,5 мг/м2 (1,0 мл) подкожно в 1, 4, 8 и 11-й дни курса;
-
- дексаметазон 20 мг (40 таблеток по 0,5 мг) в 1 и 2; 4 и 5, 8 и 9; 11 и 12-й дни курса; под контролем ад и глюкозы крови;
-
- циклофосфамид по 200 мг 1 раз в день в 1, 4, 8 и 11-й дни каждого месяца (в виде порошка по 200 мг, растворяя его в теплой воде, или в виде 4 таблеток по 50 мг).
В июне 2024 г. с целью лечения костных осложнений пациенту была добавлена терапия моноклональными антителами к ядерному каппа-фактору остеокластов – деносумаб в дозировке 120 мг подкожно 1 раз в 28 дней. На фоне терапии пациент более не отмечает болей в поясничном отделе позвоночника, онемения в конечностях, слабости.
В настоящий момент пациент стабилен, получает терапию леналидомидом 25 мг 1 раз в сутки в 1–21-й день повторяющихся 28-дневных циклов и деносумабом 1 раз в 28 дней. Жалоб на болевой синдром в области поясничного отдела позвоночника в настоящее время не отмечает.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Развитие болевого синдрома при обострении хронически протекающего заболевания позвоночника схоже по развитию болевого синдрома при формировании множественной миеломы в теле позвонка, что и демонстрирует клинический случай, описанный в статье.
Ввиду того, что такие пациенты часто перенаправляются к неврологу, где им затем ставится диагнозы радикулопатий, остеохондроза и прочих дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, существует риск несвоевременного выявления множественной миеломы и, как следствие – не назначения необходимого лечения.
Описанный случай еще раз подтверждает, что наличие болей в нижней части спины не является патогномоничным симптомом какого-либо заболевания и должно нацеливать врача на диагностический поиск широкого спектра заболеваний, среди которых не последнюю роль играют злокачественные новообразования, а диагноз вертеброгенной дорзалгии на фоне остеохондроза и других дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника может стать правомочным лишь после исключения иных состояний, способных привести к сходной клинической симптоматике.
Только ориентированность в этих вопросах и сосредоточенная устремленность практического врача в продолжении диагностического поиска способно вывести в конечном итоге на успешную диагностику таких состояний.
