Удаление ладьевидной кости с клиновидной остеотомией кубовидной кости при коррекции полой стопы. Клинический случай

Полая стопа (pes cavus) – это деформация, которая характеризуется увеличением высоты продольного свода стопы в сагиттальной плоскости. Довольно часто увеличение высоты продольного свода сочетается с деформациями в области переднего или заднего отделов стопы или обусловлено ими [1]. Полая стопа может формироваться в результате нейромышечных заболеваний, быть результатом травмы (сросшийся со смещение перелом костей предплюсны), иметь идиопатическую этиологию. Наличие у пациента деформации по типу полой стопы часто приводит к хроническому болевому синдрому, латеральной нестабильности голеностопного сустава и нарушениям походки [2]. Консервативное лечение обычно применяется при эластичных деформациях небольшой степени. При ригидной деформации рекомендуют оперативное лечение: различные способы остеотомий, артродезы, трансферы сухожилий, вмешательства на мягких тканях [3].

В настоящее время выделяют три клинические формы полой стопы:

• -    обусловленной деформацией переднего отдела;

• -    обусловленной деформацией заднего отдела;

• -    смешанная форма.

Согласно последним исследованиям, в основе формирования полой стопы, обусловленной деформацией переднего отдела, лежит нарушение баланса сил малоберцовых и большеберцовых мышц. В результате происходит плантарное сгибание первого луча стопы и пронация переднего отдела стопы. Вследствие этих изменений компенсаторно формируется варусное отклонение пяточной кости. Вершина этой деформации находится в области Шопарова сустава [4]. Для хирургического лечения данного типа деформации применяется несколько видов остеотомий среднего отдела стопы, дорсализирую-щая остеотомия первой плюсневой кости, релизы мягких тканей и трансферы сухожилий [5].

Полая стопа, обусловленная деформацией заднего отдела, имеет более сложную этиологию. Нарушение баланса мышечной силы также играет значительную роль в формировании данной патологии, но в основе деформации – первичное формирование варуса заднего отдела стопы и увеличение угла наклона пяточной кости. Основным методом лечения этого типа деформации являются корригирующие остеотомии заднего отдела стопы [6].

В популяции наиболее распространена полая стопа, обусловленная деформацией переднего отдела [7].

Остеотомия среднего отдела стопы как метод хирургического лечения этого типа деформации впервые была предложена Cole. Этот вид остеотомии продолжает применяться до сих пор и демонстрирует хорошие результаты [8]. Тем не менее, для данной остеотомии характерны типичные осложнения.

Наиболее частыми осложнениями являются артроз прилегающих суставов, подтаранного сустава, недостаточная или избыточная коррекция деформации, нарушения консолидации области остеотомии [5].

Проводятся исследования, посвящённые улучшению методов оперативного лечения полой стопы, хирурги предлагают различные модификации операции и новые способы фиксации области остеотомии [9].

Мы предлагаем новый способ хирургического лечения полой стопы, который заключается в удалении ладьевидной кости и клиновидной остеотомии кубовидной кости. Преимуществами метода является сохранение суставных поверхностей суставов предплюсны, а также возможность избежать дополнительных вмешательств на мягких тканях.

Цель: продемонстрировать результаты пациентки, которой было выполнено удаление ладьевидной кости с клиновидной остеотомией пяточной кости для коррекции полой стопы.

Клинический случай

Проведено исследование функциональных результатов пациентки, которой было выполнено удаление ладьевидной кости и клиновидная остеотомия кубовидной кости для коррекции полой стопы. Оперативное вмешательство было выполнено в 2020 году. На момент операции пациентке было 26 лет, её диагноз: приобретённая деформация левой стопы, полая стопа, ригидная форма. Пациентка предъявляла жалобы на деформацию в области стопы, боль, нарушения походки и нарушение стабильности в области голеностопного сустава.

У пациентки в анамнезе не было оперативных вмешательств на стопе, не было выявлено артроза и дегенеративных изменений суставов стопы, а также инфекционных патологий в области стопы и ногтей стопы. Пациентка дала информированное согласие на проведение данной операции.

Клинический осмотр состоял их двух частей – субъективная и объективная оценка. Субъективная оценка включала оценку пациенткой уровня боли, внешнего вида стопы. Объективную оценку проводили с помощью шкалы AOFAS, по критериям Japas, также оценивали рентгенологические параметры (угол Meary, угол наклона пяточной кости, угол Hibb) (рис. 1).

Наличие артроза прилежащих суставов оценивали по критериям Morrey-Weidman, где 0 стадия – нет патологии, 1 стадия – сужение суставной щели и начало формирования остеофитов, 2 стадия – выраженное сужение суставной щели, субхондральный склероз, 3 стадия – выраженный артроз с деформацией суставных поверхностей. Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения STATISTICA 10.

Рисунок 1. Предоперационная оценка рентгенологических параметров (угол Meary, угол наклона пяточной кости, угол Hibbs)

Figure 1. Preoperative assessment of radiographic parameters (Meary angle, calcaneal inclination angle, Hibbs angle)

Рисунок 2. Рентгенограмма стопы и клиническая картина

Figure 2. Radiograph of the foot and clinical picture

Хирургическая техника

Оперативное лечение проводилось под спинномозговой анестезией. Пациентка находился в положении лёжа на спине, операцию выполняли на обескровленном поле, после наложения жгута на нижнюю треть голени. Операция выполнялась под рентгенологическим контролем.Этапы операции:

• 1.    Удаление ладьевидной кости. Выполняли разрез по медиальной поверхности стопы вдоль сухожилия задней большеберцовой мышцы длиной около 5 см. Сухожилие задней большеберцовой кости отсекали от крепления к ладьевидной кости, в конце операции его фиксировали к клиновидной кости. Идентифицировали таранно-ладьевидный и ладьевидно-клиновидный суставы. Выполняли артротомию этих суставов. Полностью удаляли ладьевидную кость с помощью остеотома и кусачек. При удалении ладьевидной кости – особое внимание обращали на бе-

  

  Рисунок 3. Удаление ладьевидной кости

  Figure 3. Removal of the scaphoid bone

  
  

• 2.    Закрытоугольная остеотомия кубовидной кости. Выполняли доступ по латеральному краю стопы в проекции кубовидной кости. Идентифицировали пяточно-кубовидный и плюсне-кубовидный суставы. Через рану в области удалённой ладьевидной кости, с медиальной стороны в кубовидную кость устанавливали спицу Кишнера, чтобы определить вершину закрытоугольной остеотомии и положение опилов для коррекции кавуса и варуса переднего отдела. Ориентируюсь на спицу, с помощью специального силового инструмента выполняли остеотомию кубовидной кости (рис. 4).

• 3.    Коррекция кавусной деформации: удостоверялись в отсутствие костных фрагментов ладьевидной кости и фрагментов в области опила кубовид-

• ной кости. Далее передний отдел стопы выводили в дорсифлексию и закрывали дефект в области ладьевидной и кубовидной костей. Выполняли фиксацию спицами и проверяли положение на электроннооптическом преобразователе (ЭОП). Спицы были оставлены как окончательный метод фиксации (рис. 5).

режное отношение к суставным поверхностям клиновидной и таранной костей (рис. 3).

Фиксацию области операции можно осуществлять с помощью спиц или с помощью скобы с памятью формы.

После выполнения удаления ладьевидной кости и остеотомии кубовидной кости, деформация у данной пациентки была полностью скорректирована, не потребовалось выполнения дополнительных вмешательств на мягких или костных тканях (рис. 6).

Рисунок 4. Остеотомия кубовидной кости, выполняется по направляющей спице

Figure 4. Osteotomy of the cuboid bone, performed along a guide wire

Рисунок 5. Коррекция кавоварусной деформации, путем дорсальной флексии переднего отдела стопы, фиксация спицами Figure 5. Correction of cavovarus deformity by dorsal flexion of the forefoot, fixation with pins

Рисунок 6. Состояние после удаления ладьевидной кости и остеотомии кубовидной кости, фиксация спицами Figure 6. Condition after removal of the scaphoid bone and osteotomy of the cuboid bone, fixation with pins

Послеоперационный период

Проводилась гипсовая иммобилизация стопы в лонгете до верхней трети голени на протяжении 6-ти недель. Спицы удалили через 6 недель, затем пациентке было разрешено выполнять движения в голеностопном суставе и осуществлять частичную нагрузку на стопу. Переход к полной нагрузке был разрешён с 8-й недели. Пациентка проходила контрольные осмотры через 4, 6, 12 недель, 6 месяцев, 1 год после операции и далее 1 раз в год.

Результаты

Период наблюдения составил 36,8 месяца. У пациентки не было отмечено осложнений в послеоперационном периоде. Область остеотомии кубовидной кости консолидировала через 6 недель после операции, формирование неосустава между клиновидными и таранной костью также состоялось через 6 недель. Через 3 месяца после операции пациентке было рекомендовано носить индивидуальные ортопедические стельки.

Через 2 года после операции, средний показатель по шкале AOFAS составил 88/100 баллов, что значительно превосходило оценку до операции – 34/100 баллов. Средние значения угла Meary, угол наклона пяточной кости, тибио-таранный угол и угла Hibb улучшились с 26° до 5°, с 44° до 28° и с 66° до 41° соответственно (табл. 1).

Согласно критериям Japas, были получены очень хорошие результаты: полная коррекция деформации, безболезненная ходьба, полный объём движений в подтаранном суставе и суставах предплюсны.

У пациентки не было выявлено признаков артроза суставов стопы через 2 года после операции (рис. 7).

Таблица 1. Значения рентгенологических параметров до и после оперативного лечения

Table 1. Values of radiographic parameters before and after surgical treatment

Параметр	До операции	После операции	р < 0,05
AOFAS, балл	34	88	0,001
Угол Meary's (°)	26	5	0,001
Угол наклона пяточной кости (°)	44	28	0,002
Угол Hibb's (°)	66	41	0,002

Рисунок 7. Клинический результата через 2 года после операции Figure 7. Clinical result 2 years after surgery

Обсуждение

Полая стопа характеризуется увеличением высоты продольного свода в сагиттальной плоскости. Клинически данная деформация проявляется нарушениями походки, болями в области среднего отдела стопы, формированием мозолей под головками плюсневых костей, тугоподвижностью суставов, нестабильностью латерального отдела голеностопного сустава и др. [7].

Цель хирургического лечения полой стопы – снижение болевого синдрома, восстановление опорной поверхности стопы, восстановление взаимоотношений костных структур и мягких тканей. Для этого используют набор хирургических вмешательств: релиз мягких тканей, трансферы сухожилий, различные типы остеотомий, артродезы и др. Выбор хирургического лечения должен основываться на степени деформации и её типе [3].

Остеотомия среднего отдела стопы впервые была предложена Cole в 1940 году и применяется в настоящее время. Levitt и соавт. отметили, что у 30% пациентов после остеотомии Cole отмечено фор- мирование ложного сустава в зоне остеотомии [10]. Naudi описал результаты 33 пациентов (39 стоп), которым он выполнил остеотомию Cole: 70% пациентов были удовлетворены результатами лечения, при этом у 74,2% пациентов были выявлены дегенеративные изменения в области подтаранного сустава (18 стоп) и в области предплюсне-плюсневых суставов (17 стоп). Также автор подчеркнул, что данная остеотомия обладает ограничениями при коррекции тяжёлых форм деформации, для её корректного выполнения необходим релиз плантарной фасции [11]. Многие авторы указывают, что при выраженных деформациях нередки случаи ошибок при выполнении резекций, коррекция деформации может быть недостаточной, либо избыточной [6, 12]. Поэтому, хотя остеотомия среднего отдела стопы является эффективным способом хирургического лечения, продолжается усовершенствование способов хирургической коррекции полой стопы.

Мы предложили новый способ оперативного лечения полой стопы, который заключается в удалении ладьевидной кости и клиновидной закрытоугольной остеотомии кубовидной кости. Из преимуществ методики стоит отметить отсутствие необходимости обязательного релиза плантарной фасции, возможность коррекции тяжёлых ригидных форм полой стопы, техническую простоту операции. При выполнении удаления ладьевидной кости одновременно происходит релиз пяточноладьевидной связки, которая обуславливает варус- ное положения пяточной кости и часто находится в состоянии контрактуры. После выполнения данной операции таранная кость начинает артикулировать с клиновидными костями (эти суставы обладают похожей формой суставных поверхностей), за счёт сохранения движений в суставах предплюсны восстанавливается биомеханика шага. Также снижается вероятность формирования дегенеративных изменений в подтаранном суставе и суставах среднего отдела стопы, которые могут ухудшать функциональные результаты пациентов. Данная методика позволяет пациентам выполнять ранние движения в голеностопном суставе, что важно для восстановления опорной функции стопы. Техника выполнения данной операции проще, чем техника остеотомии среднего отдела стопы. Для корректного устранения деформации хирургическое вмешательство необходимо проводить под контролем ЭОП.

Заключение

Результаты, полученные после выполнения этой операции, продемонстрировали значительное улучшение функциональных показателей пациентки по шкале AOFAS, а также рентгенологических параметров. У пациентки не было отмечено осложнений после операции.

Планируются дальнейшие исследования результатов данного оперативного вмешательства: удаления ладьевидной кости и остеотомии пяточной кости у пациентов с полой стопой.