Урегулирование споров в сфере медицинской деятельности: возможности, риски, перспективы

Коробко К. И. Урегулирование споров в сфере медицинской деятельности: возможности, риски, перспективы // Вестник Бурятского государственного университета. Юриспруденция. 2022. Вып. 2. С. 26–32.

Жизнь и здоровье граждан являются ключевыми ценностями каждого человека. Вместе с тем врачебные ошибки и непрофессионализм медработников приводят к более чем 70 тысячам случаев осложнений каждый год, а случаи смерти бывают даже при использовании простых лекарств и медоборудования1. Вышеизложенное обусловливает необходимость изучения механизмов урегулирования споров, возникающих между медицинскими организациями и пациентами в сфере медицинской деятельности. Необходимо отметить, что медицинская деятельность обладает определенной спецификой. Как отмечается в научной литературе, «оказание медицинских услуг имеет ряд важных особенностей, к которым относятся значительное воздействие на здоровье пациента, правомерный и обоснованный риск причинения вреда жизни и здоровью, который сопутствует процессу оказания услуги, сложность определения качества и результата оказания медицинской услуги» [5].

В рамках настоящего исследования будут рассмотрены механизмы урегулирования споров, которые, по мнению автора, могут быть наиболее эффективно применены в связи с их возникновением в рассматриваемой сфере.

Предваряя рассмотрение вопроса урегулирования возникающих споров, считаем необходимым рассмотреть способы предупреждения рисков возникновения споров в сфере медицинской деятельности. Ведущую роль в данном аспекте имеют комплаенс-процедуры. В связи с отсутствием легального определения понятия «комплаенс» обратимся к доктрине. Согласимся со мнением В. Ф. Попондопуло, Д. А. Петрова о том, что «комплаенс в юриспруденции — это система управления рисками несоответствия осуществляемой хозяйствующим субъектом деятельности: 1) требованиям нормативных правовых актов, обычаев, обязательных стандартов саморегулируемых организаций; 2) предписаниям контролирующих органов; 3) складывающейся правоприменительной практике; 4) макроэкономическим параметрам; 5) иным значимым для осуществления деятельности факторам» [4, с. 106]. Таким образом, применение комплаенса нельзя сводить только к соблюдению административных требований к осуществлению рассматриваемого вида деятельности.

С целью минимизации рисков при осуществлении медицинской деятельности в ст. 85 федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ1 предусмотрены направления контроля (надзора) в сфере охраны здоровья. Комплаенс означает осознанные, добровольно принятые на себя обязательства, действия, которые медицинская организация готова реализовать для снижения вероятности возникновения потенциальных рисков. Как нам представляется, комплаенс может быть применен в достаточной мере в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В соответствии со ст. 90 федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В рамках реализации указанной правовой нормы Минздравом России были утверждены Требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности2.

Как уже было сказано выше, в Российской Федерации достаточно высок процент медицинских услуг ненадлежащего качества, влекущих негативные последствия для здоровья и жизни граждан. Рассмотрим такой механизм урегулирования возникшего спора как претензионный порядок.

В соответствии с п. 4 ст. 3 Гражданского процессуального кодекса РФ1 в случаях, если это предусмотрено федеральным законом для данной категории споров, заявление подается в суд после соблюдения претензионного или иного досудебного порядка. Необходимо отметить, что действующее законодательство не содержит правовой нормы, закрепляющей обязательный претензионный порядок при разрешении споров, возникающих в сфере медицинской деятельности.

Для оценки эффективности применения претензионного порядка в связи с возникновением споров в сфере медицинской деятельности нами был проведен анализ материалов судебной практики. Было выявлено несколько групп правовых результатов, которые вызвали направление претензии в адрес медицинской организации.

К первой группе можно отнести дела, в которых потребителями были направлены претензии, однако они были оставлены без удовлетворения (в качестве примера можно привести решение Пролетарского районного суда города Ростова-на-Дону от 13 марта 2020 г. по делу № 2-4/2020)2. К следующей группе можно отнести дела, в рамках которых пациентами были получены отказы либо частичные отказы в удовлетворении требований, изложенных в претензии (например, в апелляционном определении Московского городского суда от 14 августа 2019 г. по делу № 33-36787/19)3. В качестве последней группы можно выделить дела, в которых требования пациента были удовлетворены после направления претензии в адрес медицинской организации (к примеру, в решении Московского районного суда города Санкт-Петербурга от 23 июля 2020 г. по делу № 2-2838/202078RS0014-01-2020-000561-56)4.

Представляется, что у претензионного порядка разрешения споров в сфере медицинской деятельности имеется значительный потенциал. В связи с этим считаем необходимым обратить особое внимание на имеющиеся предложения по совершенствованию механизма претензионного порядка в рассматриваемой сфере. В настоящее время публичное обсуждение проходит проект постановления Правительства РФ «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»5. В числе предлагаемых в проекте постановления Правительства РФ изменений установление специального регулирования претензионного порядка в связи с оказанием платных медицинских услуг. В частности, в проекте предлагается урегулировать формы и способы направления претензии, порядка, а также сроков ответа на претензию. Включение в проект постановления Правительства РФ положений, касающихся претензионного порядка рассмотрения споров в сфере оказания платных медицинских услуг, не делает претензионный порядок в данной сфере обязательным. Однако, учитывая субъектный состав рассматриваемых правоотношений и участие пациента в отношениях в связи с оказанием платных медицинских услуг в качестве слабой стороны, представляется, что отдельного осмысления заслуживает вопрос установления обязательного претензионного порядка для разрешения данной категории споров.

Необходимо отметить, что значительное количество споров в сфере медицинской деятельности между пациентом и медицинской организацией по существу переходит на рассмотрение в суды общей юрисдикции. Вместе с тем, как отмечает Л. В. Канунникова, в настоящее время при возникновении юридических конфликтов с пациентами, а также в случае их обращения в судебные инстанции имеются альтернативные правовые механизмы защиты [2]. В качестве таких механизмов автор выделяет возможность взаимного страхования в соответствии с федеральным законом от 29.11.2007 № 286-ФЗ «О взаимном страховании»1. Также автор указывает на возможность рассмотрения спора между сторонами гражданско-правовых отношений в рамках арбитража (третейского разбирательства), реализуемого в соответствии с федеральным законом от 29.12.2015 № 382-ФЗ «Об арбитраже (третейском разбирательстве) в Российской Федерации»2. Отмечая особенности преимущества разрешения дел в сфере осуществления медицинской деятельности третейскими судами, А. А. Мохов, О. Ю. Мхитарян выделяют следующее: третейский суд является специализированным органом по рассмотрению четкой категории дел, что способствует повышению результативности его деятельности и снижению количества возможных ошибок; повышается оперативность разрешения дел за счет упрощенной процедуры; снижаются издержки сторон третейского разбирательства; обеспечивается конфиденциальность третейского разбирательства; обеспечивается исполнимость решения третейского суда за счет взятых сторонами обязательств, а также механизма принудительного исполнения решений [3].

В качестве еще одного инструмента для урегулирования споров между медицинской организацией и пациентом предлагается рассматривать потенциал медиации. Правовое регулирование применения процедуры медиации осуществляется федеральным законом от 27.07.2010 № 193-ФЗ «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)»3. Как отмечается в научной литературе, в качестве преимуществ при разрешении споров с применением процедуры медиации можно выделить такие, как экономия времени в связи с отсутствием сложных, регламентированных законом процедур; снижение финансовой нагрузки за счет экономии на судебных расходах; баланс интересов сторон в связи с поиском приемлемого для всех решения; добровольность применения процедуры медиации [1].

Вместе с тем несмотря на серьезные возможности процедуры медиации, в связи с ее применением возникает ряд правовых проблем, в связи с чем складывается судебная практика. В качестве иллюстрации рассмотрим постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 27.07.2021 № 04АП-3194/2021 по делу № А10-5034/20201. Из постановления суда следует, что между ответчиком (страховщик) и истцом (страхователь ¾ медицинская организация) был подписан договор о страховании ответственности при осуществлении медицинской деятельности, согласно которому страховщик обязуется при наступлении страховых случаев произвести страховую выплату в пределах страховой суммы в порядке и на условиях, предусмотренных договором, а страхователь обязуется уплатить страховую премию в размере и порядке, установленных договором. Объектом страхования в соответствии с условиями договора являлись имущественные интересы, связанные с риском наступления ответственности за причинение вреда жизни и здоровью третьих лиц (пациентов, новорожденных детей), в том числе морального вреда в результате непредвиденных ошибочных действий (бездействия) при осуществлении медицинской деятельности. Договор страхования был заключен в пользу выгодоприобретателей: потерпевших ¾ пациентов, новорожденных детей, здоровью которых может быть причинен вред, в том числе моральный вред при осуществлении медицинской деятельности.

При оказании медицинской помощи гражданке Д. в виде операции кесарево сечение был причинен вред здоровью ¾ термические ожоги I–II степени (общая площадь ожогов составила 9–10% площади тела). В рамках досудебного урегулирования спорного правоотношения между медицинской организацией и потерпевшей было заключено медиативное соглашение, после чего медицинская организация направила страховщику заявление о выплате страхового возмещения на основании заключенного медиативного соглашения и произведения страховой выплаты в определенном данным соглашением размере.

Страховщиком было отказано в выплате страхового возмещения ввиду отсутствия запрашиваемых им у медицинской организации документов по факту произошедшего события с указанием причин и обстоятельств его возникновения, а также виновных лиц, в том числе решения суда, устанавливающего факт причинения и размер морального вреда, что как следствие препятствовало признанию рассматриваемого события страховым случаем по договору страхования.

Медицинская организация, не согласившись с отказом страховщика, обратилась с иском в суд с требованием о взыскании денежных средств по договору страхования ответственности при осуществлении медицинской деятельности. Суд, отказывая в удовлетворении заявленных требований, указал, что страховщик в процедуре согласования размера компенсации морального вреда не участвовал, доказательства признания страховщиком требования обоснованным в деле отсутствуют, как и не имеется вступившего в законную силу судебного акта о взыскании компенсации морального вреда. Как указал суд, исходя из положений статьи 138.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации1, пункта 5 статьи 1 федеральным законом от 27.07.2010 № 193-ФЗ «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуры медиации)» следует, что процедура медиации не применяется в случае, если спор затрагивает или может затронуть права и законные интересы третьих лиц, не участвующих в процедуре медиации. Ответчик не был уведомлен и привлечен к участию в процедуре медиации, согласованию условий заключенного медиативного соглашения, касающихся установления факта и размера морального вреда, причиненного пациентке. Как отметил суд, поскольку возмещение морального и материального вреда гражданке Д. непосредственно затрагивает права и законные интересы страхователя, нарушение его права на участие в процедуре медиации влечет невозможность принятия ко вниманию условий процедуры согласования размера компенсации морального вреда. Судом апелляционной инстанции решение суда первой инстанции было оставлено без изменений.

Рассматривая перспективы процедуры медиации, согласимся с мнением А. А. Тыртышного, С. И. Помазковой, отмечающих, что стороны конфликта будут обращаться к ней при наличии трех условий в совокупности: «четкой правовой регламентации самой процедуры медиации, обеспечивающей условия ее осуществления; экономической доступности медиации для большинства граждан; формирования свободной личности, способной на самостоятельные действия, признающей и уважающей права другой стороны конфликта и готовой нести ответственность за свой выбор» [6].

В соответствии с п. 24 Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 г.2 одним из наиболее значимых вызовов национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан является неудовлетворенность граждан доступностью и качеством медицинской помощи. Указанный аспект заведомо обусловливает потенциально высокий уровень конфликтности между пациентами и медицинскими организациями, в связи с чем исследование и совершенствование различных механизмов предотвращения и урегулирования споров в сфере медицинской деятельности представляются весьма актуальными и своевременными.