Уретероцеле в сочетании с уролитиазом: клиника, диагностика и лечение

Уретероцеле представляет собой порок развития стенок дистального отдела мочеточника в виде расширения внутрипузырного участка, кистовидно выбухающего в полость мочевого пузыря и препятствующего пассажу мочи. [1]

Уретероцеле является частым пороком развития, наиболее часто встречается у женщин [1, 4].

Согласно современным представлениям, возникновению уретероцеле способствует ряд факторов, как-то: отвесный угол впадения мочеточника в мочевой пузырь, укорочение подслизистого тоннеля, стеноз устья мочеточника, уменьшение толщины детрузора [2].

Уретероцеле может быть односторонним или билатеральным. Также, по классификации А.Я. Пытеля, различают следующие виды уретеро-целе: 1) простое уретероцеле, располагающееся в нормально расположенном мочеточнике. Оно может быть одно- или двусторонним, 2) пролабирующее уретероцеле: у девочек выходит наружу

Рис.1. Экскреторная урограмма. Уретероцеле справа.

через расширенный мочеиспускательный канал в виде образования темно-красного цвета, иногда покрытого изъязвленной слизистой, у мальчиков выпадает в простатический отдел уретры, являясь причиной острой задержи мочеиспускания. Эктопическое уретероцеле локализуется в атипично расположенном мочеточнике, открывающемся в уретру, преддверие влагалища, дивертикул мочевого пузыря и т.д. [1, 3, 4].

По этиологии уретероцеле может быть первичным (врожденным) или вторичным (приобретенным). Е.А. Остропольская выделяет 3 степени врожденного уретероцеле. При I степени расширение внутрипузырного отдела мочеточника имеет относительно малые размеры, не приводящие к функциональным изменениям верхних мочевых путей. Уретероцеле II степени имеет большие размеры и приводит к развитию урете-рогидронефроза. Уретероцеле III степени имеет гигантские размеры, развивается двусторонний уретерогидронефроз и возникают значительные нарушения функция мочевого пузыря [1, 3].

Проблема уретероцеле и связанных с ним осложнений, наиболее частым из которых является уролитиаз, остается до настоящего времени актуальной. Длительная обструкция и уростаз являются идеальной средой для камнеобразо-вания, а присоединение мочевой инфекции приводит к ускорению данного процесса. Развитие мочекаменной болезни у больных с уретероцеле наблюдается в 15 - 42 % случаев [5, 10].

Клиническая картина уретероцеле практически лишена специфических проявлений, за исключением редких случает выпадения урете-роцеле наружу. Симптоматика зависит от размеров уретероцеле, которые определяют степень нарушения уродинамики по верхним и нижним мочевым путям и вызванные этим осложнения [2].

Характерными проявлениями уретероцеле являются постоянные ноющие боли в поясничной и подвздошной области, постоянные рецидивирующие хронический инфекции – цистит и пиелонефрит, болезненное мочеиспускание. Диагностика уретероцеле включает комплекс клинико-лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и инструментальных методов исследования [2,9] .

Уретероцеле обычно выявляется в ходе расширенного урологического обследования по поводу рецидивирующих инфекций мочевых путей. В общем анализе мочи чаще всего присутствует лейкоцитурия и эритроцитурия. При бактериологическом исследовании мочи выявляется микрофлора, характерная для мочевых инфекций. При УЗИ мочевого пузыря визуализируется уретероцеле в виде округлого тонкостенного жидкостного образования, выбухающего на стенке мочевого пузыря. По данным цистографии и экскреторной урографии на рентгенограммах определяется наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса в смежный и противоположный мочеточник, дефект наполнения мочевого пузыря, булавовидное расширение дистального отдела мочеточника. При эндоскопическом осмотре (цистоскопия) уретероцеле имеет вид кистообразного выпячивания внутрипузырной части мочеточника с суженным устьем.

Лечение уретероцеле может быть только хирургическим – реконструктивным или органоуносящим.

Перед операцией проводится противоми-кробная терапия, направленная на купирование инфекции мочевых путей. При нефункционирующей почке показана нефрэктомия. При сохранной функции почки – эндоскопическое рассечение уретероцеле с формированием устья мочеточника.

Материал и методы

С 2014 по 2015 г. в отделении урологии ФНКЦ пролечено 10 больных с диагнозом уре-тероцеле, из них 3 пациента (30%) мужчины, остальные – женщины (70%). Нефролитиаз диагностирован у 8 (80%) пациентов. При подготовке к оперативному лечению пациенты были обследованы в полном объеме. Проводилось лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением уровня мочевой кислоты, посев мочи с определением антибиотикочувствитель-ности микроорганизмов. Использовались такие методы инструментального исследования как ультразвуковое исследование почек, обзорная и экскреторная урография, мультиспиральная компьютерная томография почек с контрастным усилением. Эти методы позволяли определить размер, расположение и плотность камня, морфофункциональное состояние почек и верхних мочевых путей, уродинамику. Все операции проводились при помощи эндоурологического оборудования фирмы «Karl Storz» под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Первым этапом операции производилась катетеризация мочеточника гидрофильной струной, по которой после завершения операции проводился катетер-стент в лоханку почки. Далее, под контролем ЭОПа проводилось рассечение уре-тероцеле гольмиевым лазером, уретероцистоли-тоэктракция или контактная лазерная/пневма-тическая уретеролитотрипсия. В качестве лито-риптора использовался портативный пневматический литотриптор «Stonebreaker» фирмы «СООК» или гольмиевый лазер «Dornier». Из всех прооперированных пациентов в 100% случаев (10 пациентов) конкременты были полностью удалены из мочеточника и уретероцеле рассечено. Операция заканчивалась установкой катетера-стента, который в среднем удалялся через 2 недели. У 9 больных послеоперационный период протекал без осложнений. Атака острого пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде наблюдалась у 1 пациента и была купирована консервативно.

Клинический пример

Пациентка Д., 72 лет, была госпитализирована в отделение урологии ФНКЦ ФМБА России в плановом порядке с жалобами на постоянную боль внизу живота ноющего характера, а также боль в правой поясничной области. Со слов пациентки страдает хроническим пиелонефритом и мочекаменной болезнью на протяжении последних 10 лет. Ухудшение самочувствия отмечала в течение последнего года, когда появились вышеописанные жалобы. В общем и биохимическом анализах крови – вариант клинической нормы. Коагулограмма в пределах нормы. Общий анализ крови в пределах нормы. В общем анализе мочи микрогематурия. В посеве мочи роста флоры не выявлено. На обзорной урограмме множественные тени конкрементов в проекции н/3 правого мочеточника, размерами до 5-7 мм. Экскреторная урография больной представлена на рис. 2.

На серии экскреторных урограмм контрастирование ЧЛС удовлетворительное, своевременное, синхронное: слева не расширены, мочеточник не расширен, контрастируется в виде цисто-идов. Справа – расширение ЧЛС и мочеточника на всем протяжении, в дистальном отделе мочеточник булавовидно расширен, в просвете визуализируются импрегнированные множественные конкременты, размерами до 7 мм. При УЗИ почек диагностировано расширение ЧЛС правой почки, конкременты н/3 правого мочеточника. Диагноз: Мочекаменная болезнь. Камни н/3 правого мочеточника. Аномалия развития мочевых путей: уре-

Рис.2. Экскреторная урограмма. Расширение ЧЛС и мочеточника правой почки (а). Конкременты н/3 правого мочеточника (б).

тероцеле справа (с конкрементами). Хронический пиелонефрит латентная фаза воспаления. Больная оперирована 18.11.2013 г. под спинномозговой анестезией в объеме: рассечение урете-роцеле справа, уретеролитоэкстракция, контактная пневмоцистолитотрипсия, эндоскопическое трансуретральное стентирование правой почки. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В отделении проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия. Мочеточниковый катетер-стент удален через 3 недели. При контрольном исследовании – пассаж мочи сохранен, конкрементов не выявлено. Уретеро-целе не диагностируется.

Обсуждение

Основное место в диагностике уретероцеле принадлежит визуализирующим рентгеновским методам исследования: обзорной и экскреторной урографии или МСКТ с контрастированием, которые позволяют получить данные о топической диагностике уролитиаза, а также данные об анатомо-функциональном состоянии почки и верхних мочевых путей и уродинамике.

Тактика оперативного лечения уретероцеле в сочетании с уролитиазом зависит от размеров и типа порока, вариантов сочетания уретероцеле и уролитиаза, анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей, наличия разнообразных форм этого порока в сочетании с различными вариантами локализации, размеров и длительности нахождения конкрементов.

В нашей клинике с целью декомпрессии верхних мочевых путей и ликвидации уретероцеле используется метод лазерного рассечения его стенки с последующей уретеролитоэкстракцией и/или контактной лазерной/пневматической литотрипсией.

Выполнение этих операций проводится пациентам с небольшими и средними по размеру уре-тероцеле (не более 30 мм), при отсутствии нарушения сократительной способности дистального отдела мочеточника, с умеренным нарушением уродинамики верхних мочевых путей, сохранной функцией почки и отсутствием клиниколабораторных признаков активности пиелонефрита. Эти факторы являются определяющими в профилактике послеоперационных осложнений, независимо от типа уретероцеле (орто- или гетеротопического).

Вопрос о дренировании верхних мочевых путей после уретеролитоэкстракции из уретеро-целе дискутабелен. С одной стороны, проведение катетеризации предупреждает обструктивные осложнения после эндоскопического вмешательства на мочеточнике. С другой стороны,