Уретропластика неофаллоса лучевым лоскутом с предварительной префабрикацией уретры буккальным графтом (клинический случай)

еконструкция уретры у пациентов с неофаллосом – одна из самых сложных проблем в урологии. Существуют множество методик реконструктивно-пластического лечения, такие как:

перемещенные или ротированные кожные лоскуты и кожные ревас-куляризированные аутотрансплантанты. Целью уретропластики является формирование способности к мочеиспусканию по мужскому типу. Реконструктивные операции на уретре не всегда сопровождаются удовлетворительными результатами функциональными в ближайшем, отдаленном послеоперационном периоде [1]. Хорошие результаты уретропластики с использованием свободно пересаженной слизистой оболочки (внутренней поверхности губ, щеки, языка или мочевого пузыря) как эквивалент слизистой уретры, наблюдались у пациентов с небольшой протяженностью дефектов уретры; однако для формирования неоуретры такой метод не применим [2,3]. В настоящее время, многими хирургами для формирования неоуретры используется лучевой кожный ре-васкуляризированный лоскут, не имеющий на сегодняшний день альтернатив. Особенностью метода яв- ляется возможность создания неоуретры необходимой длины; эластичность ткани и скудность волосяного покрова данной области кожи [4-7]. Недостатками методики являются: возможность образования стриктур и свищей неоуретры; снижение в отдаленном периоде при длительном контакте кожи с мочой эластичности не-оуртеры; рост волос в просвет сформированной уретры, ведущий к инкрустации и последующего формирования конкрементов и расстройству мочеиспускания [8-10].

Именно для исключения этих осложнений мы разработали новый способ пластики уретры, заключающийся в предварительном замещении дермы предплечья слизистой щеки с последующей уретро-пластикой. Применение буккальных графтов широко применяется как при одномоментной уретропла-стике, так и при этапном реконструктивно-пластическом вмешательстве. Преимущества аутотрансплантанта заключается в том, что имеется возможность закрытия дефекта размером от 2,5 до 20 см; легко выполняется забор лоскута; обладает иммунологическим свойствами; легко растяжим и устойчив к разрывам и самое главное по своему строению схож с уротелием.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Приводим описание клинического случая уретропластики неофаллоса лучевым кожным реваску-ляризированным лоскутом с предварительной префабрикацией уретры буккальным графтом.

Пациент Ш., 20 лет поступил в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ с диагнозом: врожденная аномалия развития половой системы: тотальная эписпадия, недержание мочи; микропенис; формирование неофаллоса торакодор-сальным лоскутом (ТДЛ) на микрохирургических анастомозах от 20.07.16.; префабрикация уретры буккальным графтом от 05.04.17.

В анамнезе множественные реконструктивно-пластические операции по поводу врожденной аномалии развития половой системы.

При осмотре: буккальный графт на внутренней поверхности левого предплечья прижился удовлетворительно, розового цвета, без признаков воспаления, по краям графта – скудный волосяной покров.

Половые органы: наружные половые органы по мужскому типу, развиты неправильно; представлены неофаллосом из ТДЛ, послеоперационные рубцы без признаков воспаления.

Наружное отверстие уретры располагается в области пеноскротального угла. При пальпации неофаллос безболезненный, очагов уплотнения не выявлено. Органы мошонки: яички в полости мошонки, справа и слева яички тугой консистенции, придатки и канатики, не изменены.

Описание операции: под эндо-трахеальным наркозом, после предварительной разметки (рис. 1а) произведено иссечение рубцовых тканей по вентральной поверхности неофаллоса с переходом на пеноскра-тальный угол. С большими техническими трудностями (за счет ранее перенесенных операций) тупым и острым путем осуществлена мобилизация культи уретры и площадка под неоуретру. По медиальной поверхности левого бедра осуществлен доступ к большой подкожной вене и бедренной артерии. После перевязки мелких ветвей, артерия мо-билизирована под анастамотичес-кую площадку, вена выделена и легирована дистально, отсечена, на проксимальный отдел наложен зажим типа «Бульдог». В соответствии с предоперационной разметкой (рис. 1б), произведен разрез кожи левого предплечья. Сформирован кожно-фасциальный аутотрансплантат (неоуретра), кровоснабжаемый

Рис. 1. Предоперационная разметка (1а - Разметка на неофаллосе, 1б - Разметка неоуретры).

лучевой артерией, далее сосудистая ножка мобилизирована до локтевого сгиба (рис. 2). Длина сосудисто-нервной ножки составила около 5 см. На проксимальные отделы на-

Рис. 2. Выделение сосудистого пучка ложены зажимы, сосуды пересечены. Дефект в области забора аутотрансплонтанта укрыт расщепленным кожным лоскутом («сетчатая аутодермопластика»). Аутотрансплантат перемещен в область корня полового члена, фиксирован узловыми швами к неофаллосу. Из кожно-фасциального лоскута сформирована неоуретра (рис. 3).

Рис. 3. Формирование неоуретры на уретральном катетере

Сформированы два анастомоза – артериальный – конец в бок и венозный – конец в конец: между лучевой артерии через сегмент большой подкожной вены в бок бедренной артерии и комитантной веной в проксимальную часть большой подкожной вены (рис. 4). Пуск кровотока. Лоскут жизнеспособен. Следующим этапом по стандартной методике наложен анастомоз между

Рис. 4. Микрохирургический сосудистый этап уретрой и неоуретрой конец в конец моносином 5/0 (рис. 5). В рану уста-

Рис. 5. Уретронеоуретроанастамоз новлен активный страховочный дренаж. Гемостаз. Послойное ушивание ран (рис. 6). Ас. Повязка. Мочевой пузырь дренирован серебреным катетером СH14, баллон на 10 мл.

Рис. 6. Уретронеоуретроанастамоз

Пациент выписан на 12 послеоперационные сутки, в удовлетворительном состоянии. При контрольной урофлоуметрии, максимальная скорость мочеиспускания 18 мл/сек., график – необструктивного типа (рис. 7). Пациент

Рис. 7. Урофлоуметрия удовлетворен качеством мочеиспускания (QOL 0). При контрольной уретроцистоскопии через 3 месяца, уретра проходима до мочевого пузыря, данных за стриктуру уретры не получено. Отмечаются единичные волосы в просвете неоуретры.

При гистологическом исследование слизистой щеки: Пласты многослойного плоского эпителия (рис. 8).

Рис. 8. Гистологическое исследование щеки, окрашивание гемотоксилин - эозин, увеличение х200

При гистологическом исследование ткани неоуретры: фрагменты слизистой оболочки, покрытые частично многослойным плоским неороговевающим эпителием без дисплазии и с единичными внутриэпителиальными лимфоцитами. В подлежащей строме – фиброз, единичные лимфоциты. Участки выстилки уротелием, воспалительная инфильтрация и признаки опухолевого роста отсутствуют (рис. 9).

Рис. 9. Гистологическое исследование неоуретры, окрашивание гемотоксилин - эозин, увеличение х200

ВЫВОДЫ

Резюме:

Осложнения при реконструкции уретры у пациентов с неофаллосом остаются одной из главных проблем в урологии. Неудовлетворительность результатов как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, таких как: стриктуры и свищи неоуретры, снижение эластичности не-оуртеры, рост волос в просвете сформированной уретры, и как следствие инкрустация ведущая к формированию конкрементов неоуретры. Для замещения протяженных дефектов уретры (травматических, ятрогенных) или протяженных стриктур уретры используются аутоткани: местные перемещенные и ротированные кожные лоскуты, свободные слизистые и кожные аутотрансплантаты, однако данные методики при формировании неоуретры не применимы в ввиду дефицита местных тканей и особенности кровоснабжения неофаллоса. На сегодняшний день методом выбора для формирования неоуретры у пациентов с неофаллосом является реваскуляризируемый аутотрансплантат. Основным недостатком пластики является резкое снижение возможно-