Успешное лечение сепсиса после трансплантации печени у ВИЧ-положительного пациента с множественными сопутствующими заболеваниями: клинический случай

Появление высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) кардинально трансформировало парадигму ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией, переведя патологию из категории фатальных в разряд хронических заболеваний, что инициировало фундаментальный пересмотр стратегии трансплан-тологической помощи данному контингенту [1, 2]. Эпидемиологическая конвергенция ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С, обусловленная общностью путей трансмиссии, детерминирует экспоненциальный рост когорты ВИЧ-позитивных пациентов с терминальной гепатопатией, нуждающихся в трансплантации печени [3, 4]. Клиникоэкспериментальные исследования демонстрируют, что ВИЧ-инфекция потенцирует фибротическую трансформацию печёночной паренхимы, при этом терминальная печёночная недостаточность и гепатоцеллюлярная карцинома являются доминирующими факторами летальности в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов [5, 6] с аннуализиро-ванным риском летального исхода вследствие гепа-топатии, достигающим 50% [7, 8].

Традиционно, фундаментальными контраргументами к выполнению трансплантации ВИЧ-серопозитивным реципиентам являлись опасения акселерации прогрессирования ВИЧ-инфекции и повышенной чувствительности к генерализованным инфекционным осложнениям, в особенности сепсису, ассоциированным с исходной иммунологической компрометацией [9]. Сепсис остаётся одним из наиболее девастирующих и потенциально фатальных осложнений в постоперационном периоде трансплантации печени, особенно у иммунодефицитных пациентов [3, 10]. Предикторами повышенного риска генерализованной инфекции у ВИЧ-позитивных реципиентов являются базисная иммунологическая дисфункция, полиморбидность и ятрогенная иммуносупрессия, необходимая для профилактики отторжения аллотрансплантата [2, 9].

Вопреки исторически сложившемуся скептицизму, современные многоцентровые исследования демонстрируют обнадеживающие показатели выживаемости среди тщательно селектированных ВИЧ-положительных реципиентов печёночного трансплантата [3, 10]. Эффективная терапия посттрансплантационного сепсиса в данной когорте пациентов базируется на мультидисциплинарном подходе, включающем своевременную идентификацию инфекционного агента, таргетную антимикробную терапию и комплексную органопротективную поддержку. Российская школа трансплантации печени ВИЧ-инфицированным пациентам находится в стадии методологического становления, при этом предварительные результаты свидетельствуют о перспек- тивности данного интервенционного подхода при условии оптимальной селекции кандидатов [11].

Настоящий клинический случай представляет собой всесторонний анализ успешного ведения тяжелого сепсиса у полиморбидного ВИЧ-позитивного пациента в постоперационном периоде трансплантации печени, иллюстрирующий, что адекватная интенсивная терапия способна нивелировать даже витальные инфекционные осложнения у данной категории высокорисковых пациентов.

Клинический случай

Информация о пациенте

Пациент А., 56 лет, мужчина (рост 186 см, вес 100 кг) с недавно диагностированной ВИЧ-инфекцией (январь 2022 г.) и положительной серологией на Treponema pallidum. В анамнезе гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца (стадия 2, степень 2, сердечнососудистый риск 4), ожирение и сахарный диабет 2 типа (целевой уровень HbA1c < 7,0%).

Клинические данные

Пациент первоначально был госпитализирован по поводу COVID-19, который осложнился двусторонней пневмонией (КТ степени 3), дыхательной недостаточностью (степень 2), интоксикационным и цитолитическим синдромами, а также септическим шоком.

В декабре 2022 года поступил в отделение трансплантации печени с декомпенсированным циррозом печени вследствие хронического вирусного гепатита В. Функция печени была значительно нарушена: класс C по Чайлд-Пью (15 баллов), шкала MELD 36. У пациента наблюдалась портальная гипертензия, проявляющаяся расширением воротной и селезёночной вен, гепатоспленомегалией, асци- том (2 степени), варикозным расширением вен пищевода (2 степени) и портальной гастропатией. Также имелись гиперспленизм с тромбоцитопенией и панцитопенией, а также печёночная недостаточность (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокоагуляция и энцефалопатия 1 степени). Дополнительные находки включали гранулирующую рану перианальной области после удаления остроконечных кондиллом, наружно-внутренний геморрой с кровотечением в анамнезе.

Диагностическая оценка

При поступлении пациент жаловался на одышку, дискомфорт в правом подреберье, увеличение живота и желтуху. Его состояние было расценено как тяжёлое с признаками печёночной недостаточности.

Терапевтическое вмешательство

Пациенту была выполнена трансплантация печени. Ранний послеоперационный период протекал относительно без особенностей, с уровнями АЛТ/АСТ 376/428 Ед/л в первый день. Он получал инфузионную терапию, антибактериальное лечение, иммуносупрессию и заместительную терапию.

Наблюдение и исходы: лечение сепсиса

В течение первой недели после трансплантации произошла дисфункция и отторжение трансплантата. Впоследствии у пациента развился тяжёлый сепсис с полиорганной недостаточностью. Клинические проявления включали гемодинамическую нестабильность, требующую вазопрессорной поддержки, острое повреждение почек, требующее заместительной почечной терапии, коагулопатию, требующую многократных переливаний крови и плазмы, и дыхательную недостаточность.

Н Первичная диагностика ■ Трансплантация

В Отдаленные осложнения

Рисунок 1. Временная диаграмма ключевых событий у пациента А

Figure 1. Time diagram of key events in patient A

Комплексное лечение сепсиса

Комплексный подход к лечению сепсиса у ВИЧ-положительного пациента после трансплантации печени включал несколько взаимосвязанных направлений терапии. Антимикробная терапия была начата эмпирически с комбинации меропенема (1 г каждые 8 часов внутривенно) и ванкомицина (1 г каждые 12 часов внутривенно), а после выявления возбудителей - Klebsiella pneumoniae и Enterococcus faecium - продолжена целенаправленно с учётом чувствительности; профилактически также были назначены флуконазол (400 мг в/в один раз в день) и ко-тримоксазол (480 мг ежедневно). Для поддержания гемодинамики применялась непрерывная инфузия норадреналина (0,15-0,5 мкг/кг/мин) для удержания среднего артериального давления выше 65 мм рт. ст., при рефрактерной гипотензии добавлялся вазопрессин (0,03 Ед/мин), проводился тщательный мониторинг центрального венозного давления и сердечного выброса, а также обеспечивалось поддержание внутрисосудистого объёма контролируемыми инфузиями кристаллоидов и альбумина.

Учитывая развитие острого повреждения почек с олигурией и повышением креатинина до 320 мкмоль/л, была инициирована продлённая вено-венозная гемодиафильтрация с последующим переходом на интермиттирующий гемодиализ по мере стабилизации состояния, при этом особое внимание уделялось коррекции электролитных нарушений, особенно гиперкалиемии. Нутритивная поддержка осуществлялась через назоеюнальный зонд (высокобелковая формула, 30 ккал/кг/день) с мониторингом гликемического профиля и поддержанием уровня глюкозы 8-10 ммоль/л, при недостаточности энтерального питания дополнительно применялось парентеральное. Критически важным компонентом была санация очагов инфекции, включавшая хирургический дебридмент инфицированных тканей передней брюшной стенки, установку VAC-системы для улучшения заживления раны и удаления инфекционного экссудата, а также регулярные повторные санации под анестезией.

Особенностью ведения данного пациента стала необходимость балансирования иммуносупрессии -дозы такролимуса были временно уменьшены (с целевой концентрацией 5-7 нг/мл во время сепсиса), доза микофенолата мофетила снижена на 50%, но при этом базовая иммуносупрессия поддерживалась метилпреднизолоном (8 мг/день) для предотвращения отторжения трансплантата; после разрешения сепсиса происходило постепенное возвращение к стандартным дозировкам. Для профилактики осложнений интенсивной терапии применялась ранняя мобилизация, компрессионные чулки, низкомолекулярный гепарин, специализиро- ванный противопролежневый матрас с регулярной сменой положения тела и регулярная санация полости рта. Антиретровирусная терапия также требовала временной коррекции с учётом множественных лекарственных взаимодействий с иммуно-супрессантами и антибиотиками, проводился регулярный мониторинг количества CD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ, а для оптимизации подхода привлекался специалист по ВИЧ-инфекции.

Состояние пациента постепенно стабилизировалось на фоне этого интенсивного лечебного подхода. Через два месяца после операции было выполнено иссечение некротических участков передней брюшной стенки после ранее наложенной VAC-системы и наложены вторичные швы для окончательного закрытия раны.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование артерий и вен гепатобилиарной зоны

Воротная вена: 1,3 см, кровоток сохранён, линейная скорость кровотока 0,28 м/с.

Печеночная артерия: 0,4 см, линейная скорость кровотока 0,36 м/с, индекс резистентности 0,64.

Печёночная вена: 0,8 см, линейная скорость кровотока 0,24 м/с.

Результаты указывали на удовлетворительную гемодинамику печёночного трансплантата, несмотря на тяжёлый септический эпизод.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Нормально функционирующий трансплантат.

Лабораторные показатели при выписке:

МНО: 0,99.

Протромбиновое время: 11,6 с.

АЧТВ: 30,4 с.

Тромбоциты: 410×10^9/л.

Гемоглобин: 94 г/л.

Эритроциты: 3,19×10^12/л.

Вирус гепатита В: положительный.

Эти значения продемонстрировали замечательное восстановление функции печени и разрешение коагулопатии, которая присутствовала во время септического эпизода. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с нормально функционирующим трансплантатом и инструкциями о наблюдении у местного хирурга и гепатолога.

Дальнейшее течение

Пациент поддерживал стабильную функцию трансплантата во время контрольных визитов. Через год после трансплантации он был госпитализирован в гематологическое отделение с лимфопролиферативными изменениями. Хотя это позднее осложнение не было напрямую связано с более ранним септическим эпизодом, оно подчеркивает продолжающиеся иммунологические проблемы в этой группе пациентов.

Обсуждение

Сепсис у ВИЧ-положительных реципиентов трансплантата печени

Сепсис представляет одну из наиболее значимых проблем в посттрансплантационном периоде для ВИЧ-положительных пациентов. Риск тяжёлой инфекции существенно повышен из-за нескольких факторов: предсуществующей иммунной дисфункции, связанной с ВИЧ-инфекцией [12, 13, 14], дополнительной иммуносупрессии, необходимой для предотвращения отторжения трансплантата [15, 16], и часто присутствующих сопутствующих заболеваний [4, 17]. В данном случае у пациента имелись множественные факторы риска, включая ВИЧ-инфекцию, коинфекцию гепатитом В [18, 19], сахарный диабет, ожирение и предшествующую инфекцию COVID-19 с тяжёлой пневмонией.

Российский опыт трансплантации печени ВИЧ-положительным пациентам всё ещё развивается. Недавнее исследование Новрузбекова М.С. и соавт. описало пять ВИЧ-инфицированных реципиентов, перенёсших трансплантацию печени в России между 2018 и 2022 годами, при этом четверо пациентов выжили и достигли стабильного состояния в отдалённом периоде [11]. Их анализ показал, что муль-тидисциплинарный подход, включающий специалистов по ВИЧ-инфекции, был необходим для успешных исходов.

Принципы лечения посттрансплантационного сепсиса

Этот случай иллюстрирует несколько ключевых принципов в лечении сепсиса после трансплантации печени у ВИЧ-положительных пациентов:

• 1.    Раннее распознавание и вмешательство. Быстрая идентификация сепсиса критически важна для начала своевременного лечения [20, 21]. У нашего пациента развитие полиорганной дисфункции в первую неделю после трансплантации вызвало немедленную эскалацию помощи.

• 2.    Микробиологическая диагностика. Получение соответствующих посевов перед началом анти-биотикотерапии и последующая коррекция лечения на основе результатов тестирования антимикробной чувствительности необходимы для эффективного контроля инфекции [22, 23]. В данном случае повторные бактериологические культуры направляли коррекцию антибиотического режима.

• 3.    Мультидисциплинарный подход. Успешное лечение требовало сотрудничества между трансплантологами, специалистами по инфекционным заболеваниям, реаниматологами, нефрологами и специалистами по ВИЧ-инфекции [3, 9]. Этот скоординированный подход позволил сбалансированно управлять как иммуносупрессией, так и инфекцией.

• 4.    Тщательная коррекция иммуносупрессии. Одним из наиболее сложных аспектов лечения сеп-

• сиса у реципиентов трансплантатов является балансирование необходимости предотвращения отторжения с контролем инфекции [15, 24]. Слишком большое снижение иммуносупрессии может привести к потере трансплантата, в то время как недостаточное снижение может препятствовать разрешению инфекции. У нашего пациента иммуносупрессия была тщательно скорректирована при мониторинге функции трансплантата.

• 5.    Агрессивный контроль источника инфекции. Хирургическое вмешательство при инфицированных тканях, как показано некрэктомией и VAC-терапией в этом случае, часто необходимо для контроля источника инфекции [20, 21].

• 6.    Поддерживающая терапия. Интенсивные поддерживающие меры, включая вазопрессорную терапию, заместительную почечную терапию и переливания компонентов крови, были критически важны для поддержания функции органов во время лечения инфекции [25, 26].

Барьеры и проблемы

Существует несколько барьеров для оптимального лечения ВИЧ-положительных реципиентов трансплантатов с сепсисом [11, 17]. Во-первых, опыт работы с этой специфической группой пациентов ограничен, особенно в регионах, где программы трансплантации для ВИЧ-положительных пациентов относительно новы. Во-вторых, лекарственные взаимодействия между антиретровирусными препаратами, иммуносупрессантами и антимикробными средствами усложняют фармацевтическое ведение [9, 10]. В-третьих, стигма, связанная с ВИЧ-инфекцией, может по-прежнему влиять на клинические решения в некоторых условиях [2, 6].

Несмотря на эти проблемы, данный случай демонстрирует, что при соответствующем интенсивном лечении и мультидисциплинарном подходе даже тяжёлый сепсис у полиморбидного ВИЧ-положительного реципиента печёночного трансплантата может быть успешно вылечен, приводя к сохранению трансплантата и выживанию пациента [10, 27].

Заключение

Данный случай демонстрирует успешное лечение тяжёлого сепсиса у ВИЧ-положительного пациента с множественными сопутствующими заболеваниями после трансплантации печени. Несмотря на развитие полиорганной недостаточности и дисфункции трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде, интенсивное мультидисциплинарное лечение привело к разрешению инфекции, сохранению трансплантата и выживанию пациента до выписки.

Из этого опыта можно извлечь несколько ключевых уроков. Во-первых, ВИЧ-положительный статус не должен рассматриваться как абсолютное противопоказание к трансплантации печени, даже у паци- ентов со значительными сопутствующими заболеваниями [1, 3, 10]. Во-вторых, хотя посттрансплантационный сепсис в этой популяции представляет существенные проблемы, агрессивное и скоординированное лечение может привести к благоприятным исходам [26, 27]. В-третьих, мультидисципли-нарный подход с участием специалистов по трансплантации, реаниматологов, специалистов по инфекционным заболеваниям и ВИЧ-инфекции необходим для навигации по сложным взаимодействиям между ВИЧ-инфекцией, иммуносупрессией и сепсисом [9, 11].

По мере роста опыта трансплантации печени у ВИЧ-положительных пациентов в России и во всем мире, вероятно, появятся стандартизированные протоколы профилактики и лечения сепсиса в этой уникальной популяции. Этот случай дополняет растущую совокупность доказательств того, что даже тяжёлые инфекционные осложнения могут быть преодолены при соответствующем интенсивном лечении [2, 3, 11], предлагая надежду на расширение доступа к трансплантации для ВИЧ-положительных пациентов с терминальной стадией заболевания печени.