Вариабельность диссоциативных проявлений в отдаленные периоды у облученного населения на Южном Урале

Научный интерес в обследовании облученных на Южном Урале обусловлен несколькими факторами: 1) длительным действием на проживающих или проживавших в зоне радиационных катастроф смеси стронция-90, цезия-137 и других радионуклидов; 2) чрезвычайно большим контингентом подвергшихся хроническому радиационному воздействию; 3) формированием сложных невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств, а также различных органических, включая симптоматические расстройства, у пострадавших в результате радиационных инцидентов.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилась группа облученного населения Уральских радиационных аварий, обнаруживающая большой клинический диапазон дис социативных расстройств: от «смешанных диссоциативных расстройств» (F44.7 по МКБ-10), до состояний, похожих на «истерические расстройства личности». При изучении их в статике возникали реальные трудности дифференциальнодиагностического характера. Динамическое исследование этих больных обнаруживает у большей части постепенное усложнение клинической картины от невротических расстройств, до состояний, напоминающих гистрионные (истерическое) расстройства личности. Среди проживающих в настоящее время, или проживавших ранее в пойме р. Теча, диагноз «смешанные диссоциативные расстройства» (F44.7), был выставлен 138 (38,3 %) пациентам от общего числа облученных этой группы (360 пациентов). У пострадавших в зоне ВУРСа (Восточно-Уральский радиационный след) этот вид расстройств обнаруживался в 222 наблюдениях (61,7 %), из них 103 пациента (28,6 %) относились к группе переселенных в свое время на радиационно чистые территории и 257 (71,4 %) продолжающих проживать в населенных пунктах на радиационно загрязненных территориях.

Результаты исследования. Исходя из цели и задач исследования, пациенты основной группы и группы контроля (100 человек, проживающих на радиационно чистых территориях) были подверг- нуты детальному изучению клиническим, клинико-анамнестическим и клинико-динамическим методами. Больные были подвергнуты также тестированию по ряду психологических методик (опросник Спилбергера-Ханина, Гиссеновского опросника соматических жалоб, по методике ЛОБИ и некоторым другим).

По частоте встречаемости к этой группе относили пациентов, у которых диагностировали «смешанные диссоциативные расстройства» (F44.7 по МКБ-10). Исследуемые пациенты (исходя из клинических особенностей), могли быть отнесенными к истерическому развитию личности, согласно мнению прежних авторов [5,7, 9,10,15].

Больные, относимые к рубрике F44.7 в клиническом отношении содержат комбинацию различной симптоматики рубрик F44.4 - F44.6 и других, и отражают известную пластичность и разнообразие проявлений истерии. Отсутствие органической симптоматики является частыми, но не обязательными для диагностики признаками, поскольку только у 96 (41,3 %) респондентов наблюдается сопутствующая неврологическая патология.

Смешанные диссоциативные расстройства у обследованных пациентов чаще формировались у инфантильных, незрелых, зависимых в преморби-де личностей, с невысоким уровнем образования и интеллекта [9, 12,15], что достаточно убедительно обнаруживалось у пациентов поймы р. Теча и территории ВУРСа. Симптомообразование у обследованных больных с диссоциативными расстройствами смешанного характера в большинстве случаев характеризовалось многообразием, сложностью клинических проявлений и длительностью течения. У пациентов часто было трудно установить начало формирования этого вида невротического расстройства. Хроническая психотравмирующая ситуация в зонах Южно-Уральских радиационных аварий в отдаленные периоды привела к появлению не свойственных диссоциативным расстройствам чрезвычайно стойких и сложных черт характера. У пациентов при дополнительных малейших конфликтах или каких-то недоразумениях стереотипно и выражено возникали приступы сердцебиения, спазмы в горле, подкатывание «клубка», онемение рук или ног, нарушение чувствительности кожных покровов, демонстративные позы, астазия-абазия, повышенная раздражительность, плаксивость и т.д. [8, 12, 15]. Им были свойственны тревожность, депрессивный фон настроения, частые дисфории, астенические, обсессивные, ипохондрические и иные проявления. Следует отметить, что в структуре диссоциативных расстройств депрессивный фон настроения чаще характеризовался подавленностью настроения, но аффект тоски почти никогда не переносился на будущее. Большое место в картине диссоциативных расстройств занимало снижение активности и интереса, а также выраженные вегетативные проявления. Сознательный и элективный кон троль у них нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часу к часу. Степень потери той или иной функции, находящейся, под сознательным контролем, обычно трудно оценим. Критическое отношение у пациентов обычно изменено, и сдержать усилием воли склонности к бурным аффективным реакциям и иным болезненным проявлениям пациенты обычно не могли [5, 6]. Следует также отметить, что они становились с годами в высшей степени капризными, эгоистичными, эгоцентричными, ипо-хондричными, требовали к себе особого внимания. За счет многолетнего влияния доминантных (радиационного, психотравмирующих), предрасполагающих факторов (соматических заболеваний, социальных, экзогенно-органических, этнических, гендерных), а также провоцирующих (тяжелых простудных и инфекционных заболеваний, переломов конечностей, дополнительных затяжных стрессовых ситуаций, ЧМТ и др.) в отдаленные периоды к описанной выше симптоматике присоединялись другие более сложные и терапевтически стойкие расстройства в ■ виде самодраматизации, эмоциональной заряженности и неосознаваемым стремлениям произвести впечатление, быть во всем особым и значимым. Все это вместе формирует завышенный уровень притязаний, амбиции, которые, однако, не подкрепляются подлинными ресурсами личности - ни физическими, ни психическими. В результате, вместо адекватного и естественного конгруэнтного поведения наблюдается множество заместительных (суррогатно-защитных) его проявлений: чрезмерная эмоциональность, нарочитая подчеркнутость и чрезмерная демонстративность, псевдология и аферизм, фантазмы и игра «ролей». Будучи в целом в той или иной мере инфантильными, впечатлительными и капризными истероидные личности могут, однако, проявлять завидное упорство в достижении своих целей (рентные установки, частые госпитализации, инвалидизация).

Описанные выше клинические проявления в корне отличали этих пациентов от больных с «диссоциативными расстройствами» контрольной группы и напоминали собой клинику «истерического развития личности» по терминологии прежних классификаций болезней. Они в клиническом отношении были близки к гистрионным (истерическим) расстройствам личности по МКБ-10.

Практически у всех пациентов этой группы отчетливей, чем у других категорий невротических расстройств, звучало стремление признания их нетрудоспособными, получение льгот, пособий, связанных с проживанием на радиационно загрязненных территориях. Настойчивей и фактически постоянно отмечались рентные установки. Больные этой группы часто проходили различные лабораторные обследования и многократно лечились в терапевтических, неврологических, психиатрических и иных отделениях стационаров.

Проблемы здравоохранения

Результаты клинико-психологического исследования выявили отсутствие значимых различий в двух подгруппах (облученные в пойме р. Теча и ВУРСа). По показателям тревоги Спилбергера-Ханина, а также по показателям болевого фактора (Гиссеновский опросник) и давлению жалоб (ЛОВИ) пациенты основных подгрупп имели значимо (р < 0,05) выраженные показатели в сравнении с группой контроля. Обе подгруппы значимо (р < 0,05) отличались от группы сравнения по фактору экзальтированности теста К. Леонгарда-Шми-шека (15,3 и 14,6 против 9,3). По нашим наблюдениям данная акцентуация проявляется в восприятии экономических трудностей через призму собственной исключительности, комплекса жертвы и рентных установок.

Из табл. 1 следует, что в основной группе между лицами, облученными в бассейне р. Теча и зоне ВУРСа интегральных различий не выявлено по всем показателям соматических жалоб. Интегральных различий также не обнаруживается между основной и группой сравнения по желудочным и сердечным жалобам. Согласно табл. 1, основная группа и группа сравнения достоверно чаще среднем по 47 баллов, что клинически выражается в усилении ипохондрических расстройств, рентных установках, частых госпитализациях и т.д.

Субъективная оценка радиационных аварий у больных этой категории вытекала из клиники диссоциативных расстройств и в цифровом выражении была более выраженной, чем в других подгруппах невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств.

Таким образом, пациенты с диагнозом «смешанные диссоциативные расстройства» (табл. 2) в абсолютном большинстве случаев оценивали значимость радиационных инцидентов как «особо значимые события» (76,8 и 69,4 % соответственно).

В группе сравнения у лиц, проживающих на радиационно чистых территориях, диссоциативные расстройства были представлены 18 (5,0 %) наблюдениями, в клинике 7 из них отмечалась характерная симптоматика, соответствующая этому виду невротических расстройств без особого утяжеления и осложнения, свойственных основным группам. У 11 больных обнаруживалась симптоматика «смешанных диссоциативных расстройств».

Таблица 1

Выраженность в баллах соматических жалоб в основной группе и группе сравнения у больных «смешанными диссоциативными расстройствами» по результатам Гиссеновского опросника

Примечание. * - различия между основной группой и группой сравнения достоверны (р < 0,05).

Таблица 2 Субъективная оценка значимости радиационных инцидентов больными с диагнозом «смешанные диссоциативные расстройства» (F44.7 по МКБ-10)

(р < 0,05) различаются по следующим психосоматическим жалобам: истощение, боли в различных частях тела и давлению (интенсивности) жалоб. Давление жалоб по Гиссеновскому ПСО в основной группе увеличено в среднем 1,6 раза по сравнению с группой сравнения (28,9 балла) и составляет у облученных в бассейне р. Теча и зоне ВУРСа в

Выводы

• 1.    «Смешанные диссоциативные расстройства» в основных группах респондентов встречаются значительно чаще, чем в группе контроля.

• - 2. Пациенты этих групп (облученные в пойме р. Теча и зоне ВУРСа) в клиническом отношении характеризуются сложными картинами, и могут

• 3.    В 41,3 % случаев в клинике «смешанных диссоциативных расстройств» встречалась психоорганическая симптоматика, усложняющая клиническую картину заболеваний.

• 4.    В абсолютном большинстве случаев больные с диагнозом «смешанные диссоциативные расстройства» оценивали тяжесть радиационных инцидентов как «особо значимые события» (76,8 и 69,4 % соответственно).

быть отнесены к «истерическому развитию личности» по терминологии прежних классификаций болезней.