Вариабельность сердечного ритма, клинические и психофизиологические показатели у больных ишемической болезнью сердца в процессе реабилитации физическими тренировками

Как известно, основополагающим моментом в проведении реабилитационных мероприятий у больных ИБС после острых коронарных инцидентов (ОКИ) являются адекватно подобранные физические нагрузки. Имеется много работ, свидетельствующих о благоприятном воздействии физических упражнений на организм больного ИБС [1, 2, 3, 4, 6, 8, 9]. В настоящее время накоплен значительный опыт реабилитационно-воcстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Во многих странах мира интенсивно ведутся исследования по научному обоснованию главных принципов и методов реабилитации кардиологических больных, по созданию различных вариантов лечебно-тренирую-щих программ. Требуют дальнейшего изучения вопросы оценки адаптации пациента в процессе использования физических тренировок (ФТ), определяющих состояние регуляторных систем организма [5, 9, 10]. Важное значение имеет и оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) при изучении адаптационных возможностей организма. Имеются данные, что ФТ повышают активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Вместе с тем мало изучен вопрос о влиянии ФТ на вегетативный статус у больных, перенесших ОКО. В связи с этим целью нашей работы явилось изучение влияния программы реабилитации с использованием физических тренировок в домашних условиях на вариабельность сердечного ритма, клинические и психофизиологические показатели больных ИБС, перенесших острые коронарные осложнения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 120 больных, перенесших ОКО. Через 2 месяца после развития ОКО по принципу случайной выборки больные были разделены на основную (60 человек) и контрольную (60 человек) группы, сопоставимые по возрасту и полу. Средний возраст пациентов основной группы составил 57,3±7,8 года, контрольной – 58,6±7,4 года. Все пациенты основной и контрольной групп получали стандартное медикаментозное лечение с учетом показаний и противопоказаний. В основной группе, в дополнение к терапии в течение 12 месяцев проводили физические тренировки в домашних условиях по программе, разработанной ГНИЦ ПМ Минздравсоцразвития РФ (Аронов Д.М.). Индивидуальный подбор тренировочной программы осуществляли с учетом функциональной классификации по результатам пробы с дозированной физической нагрузкой (Аронов Д.М. и соавт., 1980) с последующим формированием реабилитационных групп. Методология построения программы тренировок предусматривала постепенное, постоянно возрастающее повышение объема и интенсивности нагрузки. Смешанная форма занятий обеспечивала проведение контролируемых групповых занятий 2 раза в неделю и ежедневные самостоятельные занятия в домашних условиях. Продолжительность одного занятия составляла 30-60 мин, при этом первые 2 месяца их интенсивность не должна была превышать 5060% пороговой ЧСС, в последующие месяцы она составляла 75% новой пороговой ЧСС, достигнутой при проведении повторной ВЭМ-пробы. Оперативный контроль за больными в ходе каждого занятия осуществлялся на основании критериев адекватного и неадекватного ответа на нагрузку. Тренировочный процесс был разделен на 3 периода, продолжительность каждого из которых определялась количеством тренировочных занятий. Первый вводно-адаптационный, или подготовительный (до 28 занятий), проводился в щадящем режиме, основной период (до 40 занятий) – в щадяще-тренирующем и поддерживающий период – в тренирующем режиме. В качестве средств физической культуры на подготовительном этапе применяли гимнастические упражнения общеразвивающего характера, выполняемые в медленном темпе. В качестве самостоятельных форм использовали утреннюю гимнастику и дозированную ходьбу по ровной местности и лестнице по индивидуально разработанной программе в режиме минимальной тренировочной нагрузки.

Методы исследования включали интерпретацию анамнестических сведений и образа жизни пациента; оценку коронарного резерва по данным велоэрго-метрической (ВЭМ) пробы; оценку сократительной способности миокарда по данным эхокардиографии (ЭхоКГ); изучение психологического статуса по шкале Айзенка, тесту Люшера, шкале Ридера; оценку качества жизни по методике медико-социального анкетирования, разработанной ВКНЦ; оценка вегетативного статуса осуществлялась по анализу вариабельности ритма сердца (ВСР) с соблюдением алгоритмических стандартов и рекомендаций (рабочие группы ЕКО и САОСЭ). Рассчитывали среднюю длительность интервалов RR между синусовыми сок- ращениями [мс] [4, 9, 12]; стандартное отклонение длительности интервалов RR между синусовыми сокращениями – SDNN, мс; среднеквадратичное различие между длительностью соседних синусовых RR-интервалов – RMSSD, мс; амплитуда моды – АМо; показатель адекватности процессов регуляции – ПАПР; вегетативный показатель ритма – ВПР (ВПР=1/(Мо*ВР); индекс напряжения регуляторных систем – ИН; индекс дестабилизации парасимпатического контроля – ДПК, вычисляется как коэффициент вариации для СИ, принят как международный стандарт Европейской ассоциацией кардиологов. Кроме того, проводили спектральный анализ вариабельности ритма сердца. Спектральный анализ позволяет выявить и количественно охарактеризовать периодические изменения частоты синусового ритма с помощью специальных математических методов [4]. Изучали мощность в диапазоне высоких частот (High Frequency – HF, мс2) – от 0,15 до 0,40 Гц. Мощность в этом диапазоне частот, как полагают, в основном отражает колебание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы преимущественно при дыхании; мощность в диапазоне низких частот (Low Frequency – LF, мс2) – от 0,04 до 0,15 Гц. Соотношение симпатического и парасимпатического влияний на ВРС стремятся охарактеризовать с помощью отношения мощностей LF/HF или представлением мощностей в пределах этих частотных диапазонов в нормализованных (относительных) единицах (nu). Мощность в диапазоне LF, выраженная в относительных единицах, как и отношении мощностей LF/HF, может служить показателем активности симпатического отдела вегетативной нервной системы [4]. Общая мощность спектра (Total Power – ТР, мс2), или мощность во всем частотном диапазоне менее 0,40 Гц имеет тот же физиологический смысл, что и SDNN и отражает ВРС в целом. При этом увеличение симпатических влияний приводит к уменьшению общей мощности спектра, а активация вагуса – к обратному воздействию.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ «Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz». Вычисляли средние значения показателей в обследованной группе и стандартные ошибки средних. Статистическую значимость различий средних величин рассчитывали с помощью t-критерии Стьюдента, при множественных сравнениях применяли дисперсионный анализ с критерием Ньюмена-Кейлса, при сравнении долей (%) пользовались критерием χ ² . При p<0,05 различия считались статистически значимыми [6].

Результаты исследования представлены в табл. 1-4.

Характеристика течения ИБС у пациентов основной и контрольной групп за время наблюдения представлена в табл. 1.

Как видно из представленных данных, через 2 мес. после перенесенного ОКО у большинства больных ИБС отмечались признаки коронарной и сердечной недостаточности, определялось снижение толерантности к физической нагрузке, ухудшение сократительной способности миокарда, что сопровождалось нарушением адаптационно-компенсаторных возможностей организма по типу дезадаптации. Со стороны психологического статуса было выявлено повышение уровня психоэмоционального напряжения, высокий уровень личностной и ситуативной тревожности, ухудшение качества жизни.

За время наблюдения у пациентов основной группы, посещавших тренировки, отмечалось статистически значимое улучшение клинического состояния, более выраженное к концу года тренировок, в отличие от пациентов контрольной группы. Как видно из приведенных данных, в основной группе к оконча-

Таблица 1

Динамика течения ИБС в процессе реабилитации

Клинический признак Стенокардия /ФК/	Основная группа			Контрольная группа
	исходно (n=60)	через 6 мес (n=59)	через 12 мес (n=58)	исходно (n=60)	через 6 мес (n=57)	через 12 мес (n=53)
Без стенокардии	12 (26%)	14 (23,7%)	17 (29,3%) #	13 (21,7%)	9 (15,8%)	4 (7,5%)
СН I ФК	9 (9%)	12 (20,3%)	16 (27,6%) л	12 (20%)	12 (21,1%)	7 (13,2%)
СН II ФК	27 (45%)	23 (39,5%)	19 (32,8%) л	25 (41,6%)	25 (43,9%)	29 (54,8%)
СН III ФК	12 (20%)	10 (16,9%)	6 (10,3%) л*	10 (16,7%)	11 (19,2%)	13 (24,5%)
Частота приступов стенок. в неделю	5,6±0,3	2,7±0,6 #d	1,1±0,3 #D	5,7±0,9	5,6±0,6	5,6±0,6
Одышка при физ. нагрузке в %	83,4±5,7	58,3±7,4 Л*	44,5±7,5 #а	83,2±5,7	75,2±6,6	81,5±6,0
Утомляемость в %	70,1±6,8	62,7±7,3	43,5±7,5 #*	68,7±7,0	69,3±7,3	72,0±7,3

Примечание: СН – стенокардия напряжения, ФК – функциональный класс стенокардии напряжения; * – различия по сравнению с исходным уровнем в группе статистически значимы (р<0,05); ^ – различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,05); ¤ – различия по сравнению с исходным уровнем в группе статистически значимы (р<0,001); # – различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,001).

нию исследования отмечалась положительная динамика – уменьшение количества пациентов с III ФК с 20% до 16,9% к 6 мес и до 10,3% к 12 мес тренировок, у пациентов с II ФК стенокардии с 45% до 39,5% к 6 мес тренировок и до 32,8% к концу года, соответственно увеличение количества пациентов с I ФК с 9% до 20,3% к 6 мес и до 27,6% к концу года тренировок, а также увеличился процент лиц с отсутствием признаков стенокардии с 20,3% до 23,7% к 6 мес и до 29,3% к 12 мес тренировок. В то же время, в контрольной группе наблюдалась тенденция к постепенному снижению доли больных без приступов стенокардии с 21,7% до 7,5% к концу года и со СН I ФК с 20% до 13,2% к концу года. Кроме того, отмечалось увеличение доли больных с СН II ФК с 41,6% до 54,8% и III ФК с 19,2% до 24,5% к концу года исследования. Данная позитивная динамика клинического состояния больных ИБС в основной группе характеризовалась повышением толерантности к физическим нагрузкам. Результаты исследования представлены в табл. 2. Как видно из представленных данных, у больных основной группы через 6 месяцев после курса физических тренировок (ФТ) статистически значимо повысилась толерантность к физической нагрузке (ТФН) в основной группе, что проявлялось увеличением проходимой дистанции при тесте 6-минутной ходьбы и данным велоэргометрии (ВЭМ). Данная динамика у больных основной группы сопровождалась улучшением показателей и ЭХоКГ, наиболее выраженным со стороны ФВ ЛЖ. В основной группе ФВ (%) увеличилась с 55,5 до 57,2 к 6 месяцам и 60,7 к 12 месяцам. В контрольной группе статистически значимых изменений не наблюдалось, соответственно 57,6% исходно, 58,2% к 6 месяцам и 56,1% к 12 месяцам. Полученные результаты находятся в соответствии с данными литературы [1, 8].

Характеристика психологического статуса и качества жизни у больных ИБС, после перенесенного ОКО представлена в табл. 3.

Как видно из представленной таблицы, в исходном состоянии у больных ИБС, через 2 месяца после перенесённых острых коронарных осложнений сохранялись выраженные нарушения со стороны психофизиологических показателей. Данные изменения характеризовались увеличением уровня ситуативной и личностной тревожности, повышением уровня нейротизма у больных ИБС.

В процессе реабилитации уровень психоэмоционального напряжения заметно снизился у больных

Таблица 2

Динамика толерантности к физическим нагрузкам и функции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в процессе реабилитации больных ИБС

Клинический признак	Основная группа			Контрольная группа
	исходно (n=60)	через 6 мес (n=59)	через 12 мес (n=58)	исходно (n=60)	через 6 мес (n=57)	через 12 мес (n=53)
ТШХ (метр)	396,2	457,4 *л	570,7 *л	400	362	360,5
ВЭМ (толерант. к физической нагрузке), Вт	87,5±4,6	98,2±4,4 *	121,4±4,0 *л	95±4,8	92,5±4,7	80±4,6
ЭХоКГ (ФВ ЛЖ, %)	55,5±0,67	57,2±0,9 *	60,7±1,1 *л	57,6±1,45	57,2±1,02	56,1±0,9

Примечание: * – различия по сравнению с исходным уровнем в группе статистически значимы (р<0,05); ^ – различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,05); ТШХ – тест 6-минутной ходьбы.

Таблица 3

Характеристика психологического статуса и качества жизни у больных ИБС в процессе реабилитации

Психологические показатели	Основная группа			Контрольная группа
	исходно (n=60)	через 6 мес (n=59)	через 12 мес (n=58)	исходно (n=60)	через 6 мес (n=57)	через 12 мес (n=53)
Шкала Ридера, средний суммарный балл	2,6±0,09	2,8±0,09	2,9±0,09 *л	2,7±0,09	2,7±0,1	2,6±0,1
Тест Айзенка (уровень личностной тревожности) %	42,9	38,1	36,2 *л	43,8	45,8	46,2
Тест Люшера (уровень ситуативной тревожности) %	50	22,5*л	21,4 *л	50,0	54,2	54,8
КЖ, средний балл	-5,2±0,5	-3,9±0,4 *л	-3,1±0,4 *л	-4,8±0,6	-6,1±0,6	-7,0±0,7

Примечание: * – различия по сравнению с исходным уровнем в группе статистически значимы (р<0,05); ^ – различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,05).

основной группы. Частота выявления личностной тревожности статистически значимо не изменилась в обеих группах, в то время как уровень ситуативной тревожности стал значительно ниже у больных, регулярно занимающихся физическими тренировками, по сравнению с исходным уровнем (р<0,05) и по отношению к таковому у больных контрольной группы (р<0,05).

Суммарный показатель КЖ к моменту включения в исследование был снижен в обеих группах (-5,2±0,5 балла в основной и -4,8±0,6 балла в контрольной) в основном за счет переживаний, связанных с необходимостью лечиться, увеличением ограничений на работе, в повседневной активности и с возможным уменьшением доходов. Через 6 мес от начала наблюдения в основной группе суммарный показатель КЖ составил -3,9±0,4 балла и 3,1±0,4 к концу года тренировок, то есть отмечалось статистически значимое (р<0,05) улучшение КЖ за счет уменьшения переживаний, связанных с необходимостью лечиться и ограничивать физическую активность. У больных контрольной группы также произошло некоторое снижение суммарного показателя КЖ (-6,1±0,6 балла к 6 мес и -7,0±0,7 к концу года). Вместе с тем у пациентов данной группы было отмечено усиление переживаний, связанных с увеличением ограничений в межличностных контактах и курении, и некоторое уменьшение переживаний, связанных с ограничениями в проведении досуга. То есть, наблюдалась противоположно направленная динамика показателей по различным подшкалам КЖ, что и обусловило отсутствие статистически значимых изменений суммарного показателя КЖ. Большое значение в последнее время придаётся изучению вегетативного обеспечения психофизиологичес- ких нагрузок у больных ИБС после перенесенных острых коронарных осложнений [9, 12]. Эти исследования носят разноречивый характер и требуют дальнейшего изучения. Динамика временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных в основной и контрольной группе после перенесенных острых коронарных осложнений в процессе реабилитации представлены в табл. 4. Основная и контрольная группы были сопоставимы по параметрам ритмограммы на начало исследования. Как видно из представленной таблицы, через 2 месяца после перенесенных острых коронарных осложнений у больных ИБС сохраняются изменения по временным и спектральным показателям ритмограммы, что свидетельствует о неадекватном вегетативном обеспечении психофизиологических показателей и физической работоспособности.

В процессе реабилитации через 6 мес среднее значение RR интервалов в основной группе увеличилось до 843,4±16,3 мс, что указывало на усиление парасимпатической нервной системы. Вместе с тем SDNN к 6 месяцам стало меньше 39,8±3,3 мс против 42,48±5,31 мс. На усиление парасимпатических влияний на сердечный ритм указывало и увеличение rMSSD с 24,2±3,1 мс до 28,2±3,5 мс к 6 месяцам. Характерно существенное увеличение pNN 50 (с 3,43± 0,98% в начале исследования до 4,8±1,38 к 6 месяцам, что указывает на возрастание вариабельности сердечного ритма. Вместе с тем сохранялось усиление гуморальных влияний на сердечный ритм, о чём свидетельствовали сохраняющиеся высокие значения АМо (50,91±3,9%). На снижение симпатических влияний указывало снижение значений ВПР (с 7,57±0,81 усл. ед. в начале исследования до 6,77±0,74 к 6 месяцам. ИН снизился незначительно с 197,2±

Таблица 4

Динамика временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) в основной и контрольной группах у больных ИБС в процессе реабилитации

Показатели ритмограммы	Основная группа			Контрольная группа
	исходно	через 6 мес	через 12 мес	исходно	через 6 мес	через 12 мес
RRNN, мс	739,45±33,41	843,4±46,3 ^*	951,64±24,7 *^	815,11±32,06	755,6±48,9	683,9±24,8
SDNN, мс	42,48±5,31	39,8±3,3	43,72±3,4^	43,64±3,49	48,05±9,3	60,2±9,8
RMSSD, мс	24,24±3,15	28,2±3,5 ^	33,95±4,4*	39,85±4,27	41,1±6,09	42,3±10,2
ВПР, ус. ед.	7,57±0,81	6,77±0,74 ^	4,55±0,4^*	6,8±06	9,09±2,2	7,3±1,2
АМо, %	48,19±3,7	50,9±13,9	45,7±3,2	41,1±3,08	48,9±6,5	44,3±6,0
Р (сум), мс2	1099,7±285,9	891,61±207,8 ^	1265,01±169,8 *^	1552,4±295,7	3098,3±1430,2	3624,1±1427,7
ПАПР, усл. ед.	65,9±5,3	62,7±5,6	50,3±3,5 ^*	52,7±4,3	76,54±16,7	73,7±11,8
ИЦ, усл. ед.	2,08±0,41	1,6±0,27 ^*	1,7±0,4 *^	0,83±0,41	0,9±0,3	0,74±03
LF, мс2	539,8±176,5	427,2±127,1 ^	440,4±72,2 *^	557,95±165,2	2042,8±1330,5	937,93±394,9
LF/HF, усл. ед.	2,52±0,66	2,2±0,5	1,8±0,4 ^	1,8±0,87	3,86±2,1	1,13±0,4
ДПК, %	65,81±5,12	60,7±3,6	57,3±3,9 *	50,56±6,38	59,2±4,3	51,3±4,9

Примечание: * – различия по сравнению с исходным уровнем в группе статистически значимы (р<0,05); ^ – различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,05).

36,3 усл. ед. до 188,1±37,8 усл. ед. На снижение центральных влияний указывало снижение коэффициента автокорреляционной функции (с 0,76±0,07 до 0,62±0,099 к 6 мес). Хотя общая мощность спектра снизилась, отношение LF/HF стало меньше с 2,52±0,7 до 2,19±0,49, что свидетельствует о снижении симпатических влияний. Характерно существенное снижение мощности VLF волн (с 244,7±76,67 мс2 до 186,5±42,94 мс2 к 6 мес, что указывает на снижение центральных влияний на сердечный ритм. На снижение центральных влияний в управлении сердечным ритмом указывало и снижение величины ИЦ (с 2,08±0,41 усл. ед. до 1,6±0,27 к 6 месяцам). Индекс активации подкорковых центров практически не изменился к 6 месяцам (1,78±0,47 и 1,78±0,38 соответственно). На снижение симпатических влияний также указывало и уменьшение величины симпатоадреналового тонуса (с 897,96±285,62% до 777,14±137,54% к 6 месяцам). Также отмечено и снижение значений дестабилизации парасимпатического контроля (с 65,07±5,12% до 60,7±3,59% к 6 месяцам). В контрольной группе наблюдалось увеличение ЧСС. SDNN увеличилось до 48,05±9,3 мс против 43,67±3,5 мс к 6 месяцам исследования. rMSSD и pNN50 изменились не значимо. Характерно увеличение АМо, что указывало на усиление гуморальных влияний в регуляции сердечного ритма (с 41,1±3,08 до 48,9±6,47% к 6 месяцам). На усиление симпатических влияний указывали и увеличение значений ИВР, ПАПР, ВПР. Практически 2 раза (с 144,83±20,07 усл. ед. до 278,44±101,4 усл.ед. к 6 месяцам) увеличился индекс напряжения регуляторных систем, что указывало на централизацию управления сердечного ритма, об этом также свидетельствовали и высокие значения коэффициентов автокорреляционной функции (с 0,47±0,099 в исходном состоянии до 0,53±0,08). Суммарная мощность спектра была значительно выше по сравнению с началом обследования (3098,3±1430,2 против 1552,4±295,71 мс исходно). Однако в структуре спектра произошли существенные изменения, наблюдается значительное увеличение доли LF волн (с 381,0±143,0 мс2 до 892,7±445 мс2), что указывает на усиление влияний симпатической нервной системы. Одновременно возрастает мощность и VLF диапазоне, свидетельствующая о централизации управления сердечного ритма. Вместе с тем возрастает и мощность в HF диапазоне. Однако соотношение LF/HF по сравнению с началом становится значительно больше (3,86±2,07 против 1,8±0,87 усл. ед.). Характерно значительное увеличение значений САТ (с 244,3±42,27% до 341,98±107,19%). Возрастает и дестабилизация парасимпатического контроля (59,22±4,3% против 50,57±6,4% исходно). К 12 месяцам реабилитации по сравнению с 6 месяцами исследования в основной группе продолжалось увеличение длительности RR интервалов до 951,64± 24,7 мс. SDNN увеличилось по сравнению с предыдущим сроком наблюдения (43,72±3,46 мс против

39,82±3,27 мс, р<0,05). Продолжается возрастание вариабельности сердечного ритма, о чём свидетельствует увеличение значения pNN50 по сравнению с фоновыми значениями. Характерно возрастание вариационного размаха по сравнению с исходными данными (271,27±22,2 мс против 202,85±13,44 мс), что указывает на усиление парасимпатических влияний в управлении сердечным ритмом. По сравнению с предыдущим сроком наблюдается снижение АМо (45,7±3,2% против 50,9±3,98%), ПАПР (50,3± 3,5 против 62,7±5,6) и ВПР (4,55±0,4 против 6,77± 0,7 усл. ед.), что свидетельствует о снижении активности симпатического отдела ВНС. Общая мощность спектра к 12 месяцу реабилитации начинает возрастать (1265,01±169,8 против 891,61±207,8; р<0,05). Вместе с тем доля LF в сравнении с 6 месяцами исследования изменяется мало, но ниже, чем в начале наблюдения. Характерно существенное увеличение HF волн (с 352,69±91,14 мс2 до 647,4±168,57мс2; р<0,05), что указывает на усиление активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Индекс активации подкорковых центров также продолжает снижаться. Продолжалось и уменьшение отношения LF/HF, что свидетельствовало о снижении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Одновременно продолжалось снижение дестабилизации парасимпатического контроля. В контрольной группе к 12 месяцам наблюдения продолжалось увеличение ЧСС. Средняя длительность RR интервалов составила 683,88± 24,77 мс, что указывает на симпатикотонию. Однако величина SDNN увеличилась по сравнению с 6 месяцем с 48,05±9,3 до 60,17±9,8 мс. Показатель активности парасимпатической системы (rMSSD) практически не изменился. Отмечено снижение вариабельности сердечного ритма. pNN50 уменьшился с 11,0±2,48 до 8,93±3,14%, что можно рассматривать как неблагоприятные изменения. На снижение симпатических влияний указывали значения ИВР, ПАПР, ВПР, ИН. Вместе с тем ИН оставался довольно высоким (189,18±60,0 усл. ед.). На централизацию управления указывали и значения коэффициента автокорреляционной функции (0,76±0,04 против 0,53±0,09). Общая мощность спектра изменилась незначительно (3624±1427 против 3098±1430 на 6-м месяце наблюдения). Вместе с тем доля HF значительно возросла (3719±989,5 против 644,5±248,5 мс2; р<0,05). Индекс активации подкорковых центров также снизился (3,51±1,14 против 8,22±3,71 р<0,05). Симпато-парасимпатический баланс сдвинулся в сторону повышения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (с 3,86±2,07 на 6-м месяце до 1,13±0,4 на 12-м месяце исследования; р<0,05). Величины симпато-адреналового тонуса практически не изменились, умеренно снизилась дестабилизация парасимпатического контроля. Одновременно продолжалось снижение дестабилизации парасимпатического контроля, что коррелиро-97

валось с улучшением психо-физиологических показателей и толерантности к физической нагрузке. По данным кластерного анализа выявлена высокая значимость показателей SDNN, мс, RMSSD, мс, ВПР, ус. ед., АМо, %, Р (сум), мс2, ПАПР, усл. ед., ИЦ, усл. ед., LF, мс2, LF/HF усл. ед., ДПК, %.

Таким образом, cтандартная терапия в сочетании с физическими тренировками привела к существенному улучшению как временных, так и спектральных показателей сердечного ритма (снизились симпатические влияния, уменьшилась централизация управления сердечным ритмом, что свидетельствует о качественном изменении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, а в контрольной группе сохранялось повышенное влияние симпатического отдела ВНС на сердечный ритм, о чём свидетельствовали высокие значения АМо, ИН, а также мощность в LF и VLF диапазоне. Выявлена взаимосвязь между показателями кардиоинтервалографии, психо-физиологическим статусом и клиническим течением ИБС.

ВЫВОДЫ

Стандартная терапия в сочетании с физическими тренировками в домашних условиях способствовала улучшению клинического течения ИБС, физической работоспособности, ФВ ЛЖ, качества жизни, существенной нормализации в психоэмоциональном состоянии.

Стандартная терапия в сочетании с физическими тренировками в домашних условиях привела к существенному улучшению как временных, так и спектральных показателей кардиоинтервалографии, что свидетельствует о качественном изменении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и оптимизации вегетативного обеспечения психофизиологических показателей, физической работоспособности и качества жизни больных ИБС после перенесенного острого коронарного осложнения.

Оценка вариабельности сердечного ритма может быть использована для своевременного выявления избыточной симпатоадреналовой и нейрогумораль-ной активации, а также вегетативной дезадаптации в процессе занятий физическими тренировками.