Вариации клинических признаков пневмонии у детей

Актуальность . Внебольничная пневмония включена в перечень заболеваний, подлежащих государственной регистрации и учету по правилам Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека с 2011 г. [1, 3]. Высокая заболеваемость детей респираторными инфекциями с риском смертельных исходов при несвоевременной диагностике, нерациональном лечении является ведущей проблемой в РФ (1, 4, 8). В Сибири заболеваемость инфекциями нижних дыхательных путей сохраняется стабильно высокой. Этим определяется качество предстоящей жизни, летальность и смертность до 20% управляемых причин, каковой являются пневмонии у детей [6, 7].

Цель исследования: изучение диагностики, лечения детей, больных пневмонией, в зависимости от клинических признаков патологии.

Материал и методы . Проведен анализ стационарного лечения пневмонии у детей в городской детской больнице за 2015 - 2017 гг. По категории стационар выполняет лечебную работу в объеме первичной медико-санитарной службы на территории города. Пациенты госпитализируются экстренно по службе скорой медицинской помощи, самообращением и по направлениям детских поликлиник.

Проведена клиническая экспертиза 589 историй болезни с диагнозом пневмонии. Дана оценка объема диагностики, интерпретации показателей, обоснования лечебных процедур, выбора антибактериальных препаратов, профилактики антибиотикорезистентности.

Выборка 589 историй болезни из генеральной совокупности больных числом 2 640 соответствует критериям достоверности (р < 0.05).

Основой экспертизы являлись клинические рекомендации и стандарты по внебольничной пневмонии у детей, утвержденные Министерством здравоохранения РФ (2012 г.) в сопоставлении с данными литературы и статистики по России (2016) [1, 8].

В верификации клинических и параклинических данных применен метод вариационного анализа в программе «Statistica 6.0» Exell.

Результаты .

Заболеваемость детей болезнями органов дыхания в регионе Восточной Сибири стабильно высока. В структуре респираторной патологии ВС высока регистрация пневмонии 12,05 % в среднем, по РФ ― 7,83% на 1 000. В связи с превышением данного показателя возникает проблема достоверности диагноза, обоснования антибиотикотерапии и профилактики антибиотикорезистентности с последующими экономическими составляющими.

Сезонная регистрация пневмонии по стационару характеризует рост госпитализации с ноября по март, что связано с повышением заболеваемости вирусной инфекцией повсеместно [4, 9,15]

Показатель госпитализации внебольничной пневмонии в стационар составляет 70,05% , с приростом до 80,10% в 2016 г., что обусловлено социальными показаниями и нерешенными проблемами амбулаторного звена.

Дети с болезнями органов дыхания составляют более половины (51,8%) пролеченных в стационаре, из них пневмония ― 25,6%. Преобладают дети раннего возраста (78,0 ± 0,6%), из них до 12 месяцев ― 23,3± 0,41 %. Число детей дошкольного возраста ― 15,9 % и от 7 лет и старше ― 6,1%, больных пневмонией. Возрастная структура стабильна по годам наблюдения и не имеет различий от других регионов РФ [11].

Более половины (68,5%) детей с пневмонией поступали на второй неделе от начала респираторной инфекции при неэффективности амбулаторного лечения. Более ¼ (26,4 %) больных пневмонией госпитализированы на 21-й день и позже от начала болезни, в связи с амбулаторным лечением респираторной инфекции.

Диагностика пневмонии в 100% выполнена в стационаре на второй день госпитализации. Для расшифровки этиологии пневмонии проведена (100%) бактериологическая диагностика мокроты. Низка верификация этиотропного агента при микробиологической диагностике. Так, у детей до трех лет пневмококк выделен у 4,6 %, гемофилюс инфлюенца у 2,2%, сапрофиты дыхательных путей у 23,0 %. В остальных анализах отрицательный рост.

Недостатки в уточнении бактериальной этиологии пневмонии у детей обусловлены забором материала на фоне антибактериальной терапии, нарушениями в получении мокроты и технологии выделения пневмотропных агентов [3, 12]. Поэтому основным по рубрикации МКБ-10 шифром в наших наблюдениях является J15, из них пневмококк отмечен у 8,25%, гемофильная инфлюенца не определялась.

В современных рекомендациях микробиологический мониторинг рекомендуют при ведении тяжелых и осложненных форм пневмонии [2, 5, 7, 10]. Считают излишней микробиологическую диагностику в стационарах лечебных учреждений, в связи с ее недостоверностью и удорожанием диагностики [11].

Иммунологические методы диагностики (ИФА, ПЦР) применяют при оценке титров АТ к вирусам и острофазовых АТ к атипичным патогенам [11,12].

Верификация вирусной этиологии методом ИФА проводилась у 94,2% больных пневмонией. В анамнезе у 74,6% матерей во время беременности выявлены острые вирусные инфекции герпес-вирусной этиологии. У 45,5% детей раннего возраста выявлено носительство герпес-вирусных антител IgG к вирусам простого герпеса, цитомегаловируса, вирус Эбштейн–Барра. Антитела IgM острого периода регистрировались у 2,6% к вирусу простого герпеса и вирусу Эбшштейн-Барра (0,7 %). Прирост IgМ к ЦМВИ отмечен у двоих детей, по хламидийной инфекции положительный титр IgM у одного ребенка.

У данной группы детей регистрировались в анамнезе рецидивы острых респираторных инфекций, у 18% детей ― затяжное течение бронхитов. На течение настоящего эпизода пневмонии они не влияли.

Клиническими достоверными критериями для постановки диагноза пневмонии являлись у детей: лихорадка, признаки интоксикации, кашель, одышка, локальные изменения со стороны грудной клетки, характеризующие воспалительную инфильтрацию легочной ткани, подтверждаемые рентгенографией органов грудной клетки [2]. Рентгенологически инфильтрация легочной ткани выявлена у всех детей, показаниями для проведения которой являлась поздняя госпитализация у 95,0% больных.

Клинические признаки у детей, больных пневмонией, характеризовались выраженностью респираторных симптомов и меньше признаками интоксикации. У детей раннего возраста лихорадка выше 38° С в течение трех и более суток регистрировалась у 78,7%, у старших детей только у 21,3%. В стационаре фебрильная лихорадка регистрировалась у 62,7% детей не более двух суток. У 1/3 (38,0%) детей отмечена в течение первой недели (6,4 ± 0,3 дня) интоксикация со снижением аппетита, общей вялостью, нарушением сна.

Респираторные признаки регистрировались у всех детей, больных пневмонией: непродуктивный кашель с увлажнением и урежением к 5-му дню лечения; одышка с компенсированной сатурацией кислорода SaO2 > 94%. Частота дыхания нормализовалась к 5,2 ± 0,34 дню лечения.

Физикально чаще регистрировался тимпанит у 297 (83,2%), реже укорочение перкуторного звука у 60 детей (16,8 %). Аускультативно-ослабленное дыхание и жесткое, с распространенными хрипами отмечено у всех детей.

Рентгенологически выявлена у детей раннего возраста у более 2/3 (78,5%) двусторонняя инфильтрация легочной ткани, негомогенная, с нечеткими контурами с вовлечением нижнедолевых сегментов справа, реже верхнедолевых (4%). У 18% детей отмечена по локализации сегментарная инфильтрация: справа нижнедолевых и у 13% с вовлечением в процесс сегментов средней доли, у 5% левосторонняя локализация с поражением нижнедолевых сегментов.

Реакция крови при пневмонии у более 2/3 (78,5%) детей раннего возраста проявлялась лейкоцитозом (>15,0 х 10,9/л). У 68,0% детей старшего возраста отмечено нормальное количество лейкоцитов (8,9х10х9 /л) с нейтрофилез >5,26 х 10,9/л. У 10,6% из них регистрировалась лейкопения (< 5,5 х 10,9л). Маркеры тяжести пневмонии регистрировались у малой группы больных: ускорение СОЭ (у 4,6%), повышение прокальцитонина (у 8,7%) и СРБ (у 18,6%).

У 12,0% детей до одного года и у 3,6% до трех лет отмечено тяжелое состояние с токсикозом и тяжелой степенью дыхательной недостаточности. Осложнения пневмонии у них не отмечены. По клиническим и рентгенологическим признакам у детей раннего возраста тяжести пневмонии способствовали неуточнен-ная вирусно-бактериальная этиология и неблагоприятные фоновые состояния. Значима роль поздней госпитализации.

У детей дошкольного возраста и старше при поступлении регистрировалась лихорадка от 38° С (у 21,3%), мучительный кашель, одышка с локальными изменениями над легкими. При указанных проявлениях дети поступали в клинику на 10-й и позже дни от начала болезни. Более четверти количества детей (28,3%) поступали в первые сутки в тяжелом состоянии. Лейкоцитоз с нейтрофилезом отмечен у них в 1/3 (35,2%), ускорение СОЭ у 53,0% в сочетании с уровнем прокальцитонина (> 2 нг/мл) и СРБ (>20 мг/л). У 15% детей-подростков регистрировалась лейкопения < 5,6 х10,9 л. В одном случае выявлена пневмоцистная инфекция.

Рентгенологическими изменениями этой возрастной группы больных являлись: гомогенная инфильтрация нижнедолевых сегментов справа (31,1%), поли-сегментарная (24,0%), двусторонняя негомогенная очаговая инфильтрация у 44,4% детей, свойственная атипичным патогенам.

Антибактериальная терапия проведена по оценке состояния и возраста препаратами альтернативного ряда с учетом анамнеза о приеме АБ: цефотаксимом у 58%, цефтриаксоном у 27%, цефурусом у 6%, амоксиклав получили 9,0% детей. Состояние детей улучшалось после одного курса антибиотиков в 7 дней, при тяжелом состоянии в 10 дней. Смена антибиотика потребовалась у 8% детей в связи с неэффективностью стартового ЦС препарата и включением второго препарата: у 13% — амикацина курсом 5 дней и переводом на азитромицин у 35%.

Средний срок лечения по стационару пневмонии составил 10,8±2,4 дня. Все больные пневмонией дети выписаны с выздоровлением. При выписке из стационара рекомендовано диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев. Повторная госпитализация отмечена у 13 детей, в связи с персистенцией респираторных симптомов без локальной инфильтрации легких и воспалительной реакции крови. Выявлено реинфицирование вирусной инфекцией в семье.

Обсуждение. В условиях стационара первичного этапа неинформативна этиологическая расшифровка пневмоний у детей. Отмеченное согласуется с мнением экспертов Респираторного научного общества [2, 12 ,11, 13]. По клиническим признакам превалирует у более 2/3 детей вирусно-бактериальная этиология пневмонии с преобладанием респираторных симптомов, нарастанием интоксикации на фоне фебрильной лихорадки на 2-й неделе от начала заболевания, что затрудняет раннюю диагностику на амбулаторном этапе. Неспецифичность физикальных симптомов со стороны органов дыхания, отсутствие ослабления дыхания, притупление легочного звука и крепитирующие хрипы свойственны детям раннего возраста при пневмонии, в силу морфологических свойств паренхимы легких и бронхов. Рентгенологическими признаками внебольничной пневмонии в наших наблюдениях являются частота двусторонней инфильтрации легочной ткани, негомогенной, с нечеткими контурами, наличие очаговых негомогенных теней неправильной формы с локализацией в нижнедолевых сегментах справа у детей раннего возраста и у 44% детей-подростков. Подобная картина рентген-признаков характерна для вирусных и атипичных поражений легких и согласуется с анамнезом и клиническими признаками [10, 14]. Этим обусловлена поздняя диагностика с неспецифическими клиническими проявлениями и нарастанием тяжести.

По тяжести клинических симптомов отмечена пневмония у 2/3 как среднетяжелая, неосложненная, с эффективностью одного курса антибактериальной терапии, средний срок лечения которых составил 10,8±1,8 дня. Более четверти количества детей (28,3%) поступали в тяжелом состоянии острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности вследствие бактериальной инфекции. Стартовым препаратом для этиологического воздействия у них являлся цефалоспорин III ряда в сочетании с амикацином и ванкомицином. Патогенетическая поддержка витальных функций проводилась в отделении интенсивной терапии. Средний срок лечения в ОИТ составлял 4,75±0,08 дня с последующим лечением в отделении.

По данным В. К. Таточенко (2012), во всех возрастных группах детей для пневмококковой и гемофильной пневмонии характерны скудные физикальные симптомы, отсутствие крепитирующих хрипов. Именно стойкая фебрильная температура свыше трех дней, отказ от еды, токсикоз ― показание для рентгеновского исследования или назначения антибактериальной терапии, если рентген диагностика не доступен [7, 13]. Наличие двусторонней инфильтрации легочной ткани, негомогенной, с нечеткими контурами, наличие очаговых негомогенных теней неправильной формы с локализацией в нижнедолевых сегментах справа у детей раннего возраста и у 44 % детей-подростков в наших наблюдениях свидетельствуют о вируснобактериальной этиологии пневмонии (предрасполагают к пневмонии у наблюдавшихся детей фон реактивности, отягощенный перинатальной патологией ЦНС с вегетативно-висцеральными нарушениями и внутричерепной гипертензией, неблагоприятные социальные условия и контакт с больными детьми старших возрастов в семье и частые респираторные инфекции при семейном контакте).

Регистрация лейкоцитоза от 15х 109 /л и выше, нейтрофилеза, положительных тестов СРБ и прокальцитонина у детей старших групп с локальными инфильтративными изменениями в сегментах легких являлась диагностически значимой для бактериальной этиологии пневмонии [2].

Эффективность антибактериального лечения, проведенная у всех детей, больных пневмонией, иллюстрируется динамикой симптомов, нормализацией показателей крови, снижением СРБ и ПКТ.

В силу социальных условий больных детей при выписке проводился контроль рентгенограммы легких, что ограничено в стандартах [1]. Лучевая нагрузка на одного ребенка поэтому остается высокой, в том числе с учетом тяжести у 28,3% детей.

Проводимый комплекс лечения пневмонии у детей соответствует стандартам, утвержденным МЗ РФ. Показатель летальности в стационаре от пневмонии за анализируемый период, равный нулевому, является качественным показателем диагностики и лечения. Для снижения заболеваемости детей пневмонией высока роль амбулаторной службы с внедрением качества диспансеризации детей, учитывая социальные факторы, технологии восстановительного лечения, вакцинации [8].

Выводы

• 1.    По показателям работы стационара первичного звена медицинской службы и высоким уровнем госпитализации заболеваемость детей пневмонией не имеет существенных различий от других регионов.

• 2.    Внедрение методов экспресс-диагностики мокроты, гемокультуры, плеврального экссудата в первые трое суток госпитализации позволит улучшить диагностику этиологии пневмонии и выбор этиотропной терапии.

• 3.    Иммунологические исследования экономически нецелесообразны в связи с кратковременностью пребывания больного в стационаре и непрофильным направлением.

• 4.    Антибактериальные препараты в лечении больных пневмонией назначались рационально с учетом предполагаемой этиологии и предшествующего анамнеза. Не регистрировались осложнения и побочные действия препаратов.

• 5.    Профилактика пневмонии у детей раннего возраста является задачей здравоохранения региона с укреплением первичной амбулаторной службы и внедрением современных технологий в диспансеризации детей.