Ведение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с искусственными клапанами сердца (лекция)

Среди всех причин материнской смертности от экст-рагенитальных заболеваний пороки сердца различной этиологии составляют 15–20%, и удельный вес этой патологии в структуре материнской смертности продолжает оставаться высоким [1, 25, 26, 27]. Во многом это обусловлено успехами кардиохирургии: все больше женщин с оперированным сердцем достигают детородного возраста. Беременность и роды у женщин с протезированными клапанами обычно сопряжены с высоким риском. Вопрос о ведении беременности у пациенток с искусственными клапанами сердца остается одним из наиболее сложных для кардиологов и акушеров-гинекологов во всем мире. По мировым данным, материнская смертность у женщин с искусственными клапанами сердца составляет 2,9%, а частота тяжелых кровотечений, которые в основном происходят по время родоразрешения, – 2,5% [5]. В 20% случаев беременность у пациенток с заболеваниями клапанов сердца связана с осложнениями со стороны плода [29].

Тромбоэмболические осложнения являются основной причиной смертности у пациентов с патологией клапанов сердца (рис. 1).

Даже при физиологической беременности риск тромбоэмболий возрастает в 5–6 раз в связи с развитием физиологической гиперкоагуляции вследствие увеличения почти на 200% факторов свертывания крови при подавлении функций антикоагулянтной системы, замедлением скорости кровотока в нижних конечностях в условиях компрессии вен беременной маткой и снижением тонуса сосудистой стенки в условиях гормональной перестройки организма во время беременности. Кроме того, при беременности создается дополнительная нагрузка на сердце и, следовательно, на пораженный клапан вследствие увеличения работы сердца, сердечного выброса и объема циркулирующей крови (ОЦК). К середине третьего триместра ОЦК увеличивается на 50%; во втором и третьем триместре значительно увеличивается сердечный выброс, достигая максимума (150% от исходного) к 24-й неделе беременности.

Патогенез тромбофилии у больных с заболеваниями клапанов сердца является многофакторным. Большую роль в патогенезе тромбоэмболических осложнений при заболеваниях клапанов сердца играют процессы воспаления. Так, доказана роль инфекции верхних дыхательных путей как фактора, связанного с развитием тромбоза искусственного клапана сердца. Активация коагуляции в условиях воспаления приводит к увеличению отложения фибрина на поверхности искусственного клапан, в результате создаются условия для активации тромбоцитов и формирования тромбоза на образовавшейся тромбогенной поверхности. Кроме того, развивающаяся в условиях воспаления гиперфибриногенемия способствует дальнейшей активации тромбоцитов, увеличению вязкости крови и, следовательно, развитию стаза крови.

Беременность является стрессом для организма: при этом возможно не только прогрессирование кардиальной патологии, но и проявление до сих пор субклинически протекающей наследственной тромбофилии и/или антифосфолипидного синдрома: риск тромбоэмболичес-

Рис. 1. Патогенез тромбоэмболических осложнений у беременных с искусственными клапанами сердца ких осложнений при этом возрастает во много раз. Доказано, что антифосфолипидный синдром (АФС) и генетические формы тромбофилии являются важнейшими факторами риска акушерских осложнений (тромбоэмболий, гестозов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробной задержки роста плода, синдрома потери плода). В условиях постоянной активации как тромбоцитарного, так и плазменного звена свертывающей системы крови, хронической эндотелиальной дисфункции при заболеваниях клапанов сердца, генетические тромбофилии и АФС могут выступать в качестве важнейших причин декомпенсации системы гемостаза и развития тромбоэмболических осложнений, особенно учитывая физиологические изменения во время беременности, связанные с развитием естественной гиперкоагуляции и увеличением нагрузки на сердце. Тромбоэмболии являются наиболее частыми и серьезными осложнениями у пациенток заболеваниями клапанов сердца. При этом нередко тромбоэмболические осложнения развиваются, даже несмотря на интенсивную антикоагулянтную терапию. Знание молекулярных механизмом тромбообразования позволяет предположить, что одной из причин неэффективности антикоагулянтной терапии в таких случаях может быть наличие АФС и/или генетических форм тромбофилии. Ранняя диагностика тромбофилических состояний, предпочтительно до наступления беременности, позволит подобрать адекватную интенсивность и длительность антикоагулянтной терапии и избежать осложнений со стороны матери и плода.

Факторы риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца. Больные с протезированными клапанами сердца относятся к группе среднего (пациенты с биопротезами при отсутствии других факторов риска) и высокого (пациенты с механическими протезами или биопротезами при наличии других факторов высокого риска) риска по развитию тромбоэмболических осложнений.

Риск тромбоэмболических осложнений обусловлен, с одной стороны, факторами риска пациента, а с другой стороны, – свойствами искусственного клапана.

Пациенты с протезом аортального клапана имеют меньший риск тромбоэмболизма по сравнению с пациентами с протезированным митральным клапаном. При замене двух клапанов риск значительно повышается, что, вероятно, связано с большей площадью поверхности клапанных протезов сердца, равно как и с тяжелым заболеванием сердца, потребовавшим замены сразу двух клапанов. Кроме того, после двойного клапанного протезирования значительно повышается риск дисфункции левого желудочка и фибрилляции предсердий.

Наиболее важную роль в предотвращении тромбоэмболических осложнений играет адекватная антикоагулянтная терапия. Оптимальным значением международного нормализованного отношения (MHO) считается то, которое обеспечивает достаточный антикоагулянтный эффект и минимум геморрагических осложнений. Наименьшая частота одновременно и тромбоэмболизма, и геморрагических осложнений отмечается при интервале MHO от 2,2 до 3,5 [28]. У пациентов с механическими клапанами следует добиваться значений МНО в пределах 2,5–3,5, у пациентов с биопротезами – 2,0–3,0. Вид клапана и материал, из которого он изготовлен, имеют большое значение. Наибольшей тромбогенностью обладают шаровые и дисковые протезы старого поколения, тогда как установка створчатых протезов третьего поколения связана с меньшим риском тромбозов (табл. 1).

Риск тромбоэмболических осложнений выше при наличии протеза митрального клапана по сравнению с аортальным (табл. 2).

Риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с биологическими искусственными клапанами значительно повышается при наличии сопутствующих факторов риска тромбозов: фибрилляции предсердий (частота тромбозов достигает 16% в течение первого года после операции), дилатации левого предсердия, наличия пейс-мекера (до 8,3% в год).

Тем не менее, важно подчеркнуть, что ни один из искусственных клапанов, будь то механический или биологический, не является полностью антитромбогенным и требует антикоагулянтной терапии.

Выбор искусственных клапанов сердца у беременных и женщин детородного возраста . При выборе клапана, который будет использован для протезирования у беременной или у женщины детородного возраста, учитывается долговечность, гемодинамические и тромбообразующие свойства клапана. Вопрос о выборе клапана до сих пор остается до конца не решенным. Это связано с тем, что на сегодняшний день еще не существует искусственных клапанов сердца с идеальными свойствами: у каждого клапана есть свои недостатки и преимущества (табл. 3).

Так, механические клапаны прочны, характеризуются отличными гемодинамическими свойствами, но требуют пожизненной терапии антикоагулянтами.

Таблица 1

Виды искусственных клапанов и их тромбогенные свойства

Тип клапана		Модель клапана	Тромбогенность
Механические
Старого поколения	Шаровой	Starr–Edwards, Smeloff–Culter	++++
	Дисковый	Bjork–Shiley, Medronic Hall	+++
Нового поколения	Створчатый	St Jude Medical, Sorin Carbon, Carbomedics	++
Биологические
Гетерографтные		Carpentier–Edwards, Tissue Med (Aspire), Hancock II	+ или ++
Гомографтные			+

Таблица 2

Клапанные протезы и риск тромбоэмболических осложнений

Тип клапана	Частота тромбоэмболических осложнений без антикоагуляции (с антикоагуляцией) на 100 пациентов в год
Митральный механический	5 (2,5)
Аортальный механический	2 (2)
Митральный биопротез	2 (1)
Аортальный биопротез	1 (0,5)

Используется три вида биопротезов: гетерографтные (в основном свиные), гомографтные (биопротезы из трупного перикарда) и аутотрансплантаты (изготовленные с использованием собственных тканей пациента). Наиболее изучено применение у беременных свиных ге-теротрасплантатов. Биопротезы не требуют пожизненной антикоагулянтной терапии; риск тромбоэмболических осложнений высокий лишь в первые 3 месяца после операции в связи с наличием незащищенного клапанного кольца, которое подвергается постепенной эндотели-зации. В то же время применение биопротезов связано с повышенным риском нарушения их функций и худшими гемодинамическими свойствами по сравнению с искусственными клапанами. Следует помнить о том, что летальность после повторной операции по протезированию клапанов сердца высока и составляет, по разным данным, от 3,8 до 8,7% [3, 16]. Показано, что по крайней мере половина свиных клапанов, имплантируемых женщинам репродуктивного возраста, через 10 лет требуют замены, а через 15 лет функция биопротеза нарушается у 90% пациентов [36]. Согласно большинству исследований, беременность связана с повышением риска нарушения функции биопротеза, причем риск дегенерации клапана значительно увеличивается при повторной беременности. Нарушение функции биоклапанов во время беременности по обобщенным данным мировой литературы составляет 24% [9, 13]. Операция по замене клапана потре-

Таблица 3

Сравнение свойств биологических и механических клапанов

Характеристики	Биологические клапаны	Механические клапаны
Долговечность	Ограничена (10–12 лет)	Не ограничена
Тромбоэмболические	Низкий риск	Высокий риск при отсутствии
осложнения		антикоагуляции
Потребность в антико-	Нет, кроме первых	Обязательна
агулянтной терапии	3 месяцев после имплантации	пожизненная терапия
Геморрагические осложнения	Практически нет	Есть
Гемодинамические свойства	Хорошие – отличные	Отличные
Повреждение во время беременности	Есть	Нет
Потери плода	Нет	Увеличение
Преждевременные	Практически нет
роды		Увеличение
Недоношенность	Практически нет	Увеличение

бовалась 59% рожавших женщин и 19% нерожавших [3].

Риск нарушения функции биопротеза митрального клапана в 7 раз больше по сравнению с биопротезом аортального и трикуспидального клапана [7, 8]. Кроме того, при протезировании митрального клапана наблюдается высокий риск развития аритмий. Нарушения ритма являются фактором риска тромбоэмболических осложнений и требуют антикоагулянтной терапии. В данном случае пациенты с биопротезами лишаются главного преимущества – отсутствия необходимости длительной антикоагулянтной терапии. Таким образом, использование биопротезов митрального клапана, особенно у молодых пациентов, нецелесообразно. Вопрос о применении биопротезов аортального клапана у женщин детородного возраста требует дальнейших исследований.

Ведение беременных с протезированными клапанами сердца . Риск беременности и родов у больных, перенесших протезирование клапанов сердца, является неодинаковым и зависит от многих причин, среди которых определены следующие факторы высокого риска:

• 1.    Тяжелое исходное состояние больной (недостаточность кровообращения более чем I степени, мерца-

• тельная аритмия, легочная гипертензия, атрио- и кар-диомегалия).

• 2.    Сопутствующие некорригированные пороки сердца.

• 3.    Тромбоэмболические осложнения или бактериальный эндокардит в анамнезе.

• 4.    Параклапанная фистула.

• 5.    Активная фаза ревматизма.

• 6.    Многоклапанное протезирование.

• 7.    Малый срок (менее 1 года после операции на сердце).

• 8.    Низкая (удовлетворительная или неудовлетворительная) оценка результата операции.

На основании собственного многолетнего опыта, факторов высокого риска, показателей кардиореспиратор-ной системы, гемостаза, исходов беременности для матери и плода выделены 3 степени риска осложнений беременности и родов у женщин с протезированными кла- панами сердца:

I степень риска. Больные, перенесшие протезирование аортального клапана с хорошим результатом (при отсутствии факторов высокого риска) и нормальными показателями кардиореспиратор-ной системы. Риск кардиальных, тромбоэмболических, акушерских и перинатальных осложнений минимален. Беременность условно допустима, поскольку перечисленные осложнения гестационного процесса полностью предотвратить невозможно.

II степень риска. Больные, перенесшие протезирование митрального клапана с хорошим результатом (при отсутствии факторов высокого риска). Беременность противопоказана из-за высокой опасности развития сердечной недостаточности, тромботических осложнений. В случае категорического отказа больной от прерывания беремен- ности при нормальных или близких к ним показателях кардиореспираторной системы и обеспечения специализированного наблюдения возможно донашивание беременности.

III степень риска. Больные, перенесшие многоклапанное протезирование, а также после одноклапанного протезирования при наличии одного или нескольких факторов риска. Течение беременности у этих больных, как правило, неблагоприятное за счет высокой частоты кардиологических, специфических, акушерских и перинатальных осложнений. Больные, перенесшие многоклапанное протезирование, имеют наихудшие показатели как материнской, так и младенческой смертности. Потеря детей, включая самопроизвольные аборты, составляет у них 70–80%. Беременность женщинам этой группы категорически противопоказана.

Важно подчеркнуть, что правильное решение вопроса о возможности пролонгирования беременности имеет ключевое значение. Даже у больных, у которых непосредственный результат операции на сердце хирурги расценивают как хороший, степень риска вынашивания беременности может быть очень высокой. По данным анализа Л.М. Смирновой (1994), отдаленная летальность при наблюдении в течение 7 лет за 50 пациентками с меха- ническими протезами клапанов сердца после родов составила 18% [2]. Все смерти были зарегистрированы у больных с митральными протезами или с многоклапанным протезированием в течение 1–2 лет после родов и были связаны в основном с тромбозом искусственного клапана. Таким образом, гестационный процесс оказывает неблагоприятное влияние на состояние больных с протезированными клапанами сердца, являясь одним из видов максимальной нагрузки на организм и вызывая существенную перестройку кардиореспираторной системы и системы гемостаза.

Ведение беременных с механическими клапанами сердца весьма проблематично, так как эти пациентки традиционно составляют группу высочайшего риска по развитию тромбоэмболических осложнений. Следует учитывать, что и вне беременности искусственные клапаны – прямое показание к пожизненной антикоагулянтной терапии. Однако если вне беременности антикоа- гуляция обеспечивается оральными антикоагулянтами – производными кумарина (в основном, это варфарин в большинстве стран), то во время беременности – гепарином. В мировой практике все еще недостаточно данных об адекватной, безопасной и эффективной проти-вотромботической терапии у женщин с искусственными клапанами сердца во время беременности.

Выбор метода родоразрешения при искусственных клапанах сердца. Выбор способа родоразрешения при наличии искусственных клапанов сердца определяется состоянием пациентки к сроку родов: степенью недостаточности кровообращения, эффективностью медикаментозной терапии, активностью ревматического процесса, характером специфических осложнений во время беременности, сопутствующей экстрагенитальной патологией, степенью тяжести плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода.

Роды через естественные родовые пути возможны при компенсированном состоянии сердечно-сосудистой системы, благоприятной акушерской ситуации. Особое внимание следует уделить обезболиванию родов, так как болевые импульсы способствуют увеличению нагрузки на сердце. При этом следует помнить о том, что для профилактики развития эпидуральной гематомы низкомолекулярный гепарин (НМГ) должен быть отменен за 24–18 ч до родов [7]. В случае ведения родов через естественные родовые пути у пациенток III степени риска возможно наложение акушерских щипцов для выключения потуг.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке помимо акушерских показаний (тазовое предлежание плода, предлежание плаценты, тяжелые формы гестоза, синдром задержки внутриутробного роста плода и т.д.) проводят по следующим специфическим кардиальным показаниям:

• 1.    Клиническое ухудшение состояния больных: нарастание симптомов недостаточности кровообращения, подтвержденное результатами функционального исследования кардиореспираторной системы, отсутствие стабильного эффекта от медикаментозной терапии.

• 2.    Активная фаза ревматизма.

• 3.    Возникновение специфических осложнений во время беременности (артериальные тромбоэмболии с остаточными явлениями к сроку родов, бактериальный эндокардит и др.).

Перед операцией с больной согласовывают вопрос о стерилизации, считая ее показанной всем больным, перенесшим протезирование клапанов при ревматическом пороке сердца.

Дородовая подготовка к родоразрешению включает в себя:

– лечение в условиях специализированного кардиоаку-шерского стационара не менее 4–5 недель до родов;

– повторную оценку состояния сердечно-сосудистой системы (ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, чреспищеводное ЭхоКГ при необходимости);

– перевод с непрямых антикоагулянтов на гепарин не позже 35–36 недель беременности;

– коррекцию кардиальной терапии (бета-блокаторы, сердечные гликозиды и др.).

Во время дородовой подготовки необходима оценка состояния системы гемостаза в динамике. Особенно важное значение контроль системы гемостаза имеет во время перевода пациентки с непрямых антикоагулянтов на нефракционированный гепарин (НГ)/НМГ. Именно в этот период замены препарата и подбора адекватной дозировки имеется наиболее высокий риск колебаний гемоста-зиологических параметров, что влечет за собой повышенный риск как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений. Важно отметить, что НМГ не влияют на такие показатели коагулограммы, как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, МНО. Для контроля терапии НМГ используется определение анти-Ха-активности и динамическое определение маркеров тромбофилии: D-димера, комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ), фрагментов протромбина F1+2. На значения МНО следует ориентироваться лишь в одном случае – при применении непрямых антикоагулянтов. В случае выявления подострой формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) накануне родоразрешения и/или во время родоразрешения показано переливание свежезамороженной плазмы (профилактика коагулопатического кровотечения и образования гематом).

Отмена НМГ производится за 24 ч до кесарева сечения или непосредственно перед родами. При вступлении в роды на фоне приема вафарина производится кесарево сечение. Возобновляют применение НМГ/НГ через 4– 6 ч после родоразрешения.

На фоне антикоагулянтной терапии у больных отмечается повышенная кровоточивость из периферических сосудов при травме мягких родовых путей с образованием гематом. В связи с этим больные с клапанными протезами нуждаются в более тщательном проведении мероприятий по предупреждению травм родовых путей, а при ушивании травм – в тщательном гемостазе во избежание образования гематом.

В послеродовом периоде возобновляют назначение варфарина, при этом гепарин должен назначаться одновременно с непрямым антикоагулянтом до тех пор, пока МНО не достигнет уровня 2,0 или более при двукратном определении в период не менее 48 ч, но не меньше 5 дней. Это связано с тем, чем подавление синтеза витамин-К-зависимых антикоагулянтных факторов (протеина С и S) происходит быстрее, чем подавление синтеза прокоагулянтных факторов (II, VII, IX и XI), что может привести к развитию парадоксальных тромбозов. Первые 2 недели – 1 месяц необходим тщательный мониторинг дозы вар-фарина с установлением терапевтического интервала МНО.

В послеродовом периоде родильницы вновь могут принимать варфарин, даже если кормят грудью. Значительная секреция варфарина в грудное молоко отсутствует, а обнаруживаемые метаболиты варфарина не вызывают антикоагуляцию у новорожденного. Как уже указывалось, то же нельзя отнести к фенидиону (фенилину): применение его кормящей матерью является причиной тяжелых кровотечений у новорожденного, находящегося на грудном вскармливании.

Беременность и роды у женщин с протезированными клапанами обычно сопряжены с высоким риском. Однозначного ответа на вопрос о выборе антикоагулянтов у таких больных не существует до сих пор. Следует отметить, что физиологическая гиперкоагуляция, свойственная беременным, часто впервые выявляет фоновые врожденные и/или приобретенные нарушения в системе гемостаза, которые ранее могли быть бессимптомными. Наличие в анамнезе синдрома потери плода, тяжелых акушерских осложнений (тяжелых форм гестоза, тяжелой фето-плацентраной недостаточности, антенатальной гибели плода, преждевременной отслойки плаценты, тромбоэмболий) является показанием к исследованию на генетические формы тромбофилии и антифос-фолипидный синдром. Кроме того, следует помнить о том, что ряд пороков сердца могут существовать в рамках первичного синдрома, а некоторые состояния (в том числе и инфекционный эндокардит, являющийся частым показанием для протезирования клапанов сердца) могут индуцировать развитие вторичного АФС. Наличие врожденных и/или приобретенных тромбофилий может быть одной из причин, объясняющих неудачи антикоагулянтной терапии у пациентов с искусственными клапанами сердца, резистентность к варфарину, “плавающие” показатели системы гемостаза и трудности с подбором адекватной дозы противотромботических препаратов. Отмечено, что контроль терапии варфарином у пациентов с АФС сопряжен со значительными трудностями. В присутствии волчаночного антикоагулянта (ВА) возможно удлинение коагуляционных тестов, при этом значения МНО могут неадекватно отражать уровень антикоагуляции. В ряде случаев у пациентов с АФС выявляются выраженные скачки МНО. Следовательно, у таких пациентов повышается риск как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений. Естественно, наличие генетических и приобретенных тромбофилий способствует еще большей декомпенсации системы гемостаза. Именно у таких больных особое значение имеет подбор антикоагулянтов и контроль противотромботической терапии по маркерам тромбофилии (D-димер, ТАТ, F1+2).

В заключение следует отметить, что пациентки с искусственными клапанами сердца представляют группу высокого риска по развитию как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений. В первом триместре беременности возможен переход на низкомолекулярный гепарин до 13-й недели, так как тератогенные эффекты варфарина реализуются в период с 6-й по 12-ю неделю беременности под контролем анти-Ха-активности и D-димера. Во втором триместре возможно применение вар-фарина с регулярным контролем МНО и D-димера, при этом повышение маркеров тромбофилии может быть первым проявлением неэффективности терапии, что требует ее коррекции или замены на низкомолекулярные гепарины. Не позже 35–36-й недели необходимо повторно осуществить переход на низкомолекулярный гепарин с целью предотвращения геморрагических осложнений у матери и плода. В послеродовом периоде пациентку вновь необходимо переключить на варфарин, при этом период одновременного применения варфарина и НМГ должен быть не менее 7 дней вследствие более быстрого подавления синтеза витамин-К-зависимых антикоагулянтных факторов, чем прокоагулянтных, и наличия риска парадоксальных тромбозов. У женщин с отягощенным акушерским анамнезом, ревматическими пороками сердца, инфекционным эндокардитом в анамнезе важное значение для оценки рисков, подбора антикоагулятной профилактики и прогнозирования исходов имеет определение антифосфолипидных антител и генетических форм тромбофилии.