Витамин D как фактор риска остеопороза у населения Республики Бурятия

Батудаева Т. И., Санжиева Д. З. Витамин D как фактор риска остеопороза у населения Республики Бурятия // Вестник Бурятского государственного университета. Медицина и фармация. 2019. Вып. 2. С. 10-17.

Остеопороз (ОП) является хроническим системным поражением скелета, характеризующимся снижением массы костной ткани и нарушением ее качества, что приводит к повышению хрупкости кости и переломам. Переломы костей при остеопорозе происходят при минимальной травме — падении с высоты собственного роста или спонтанно. Хотя остеопороз является системным поражением скелета и может приводить к переломам костей любой локализации, наиболее частыми и типичными являются переломы тел позвонков, дистального отдела предплечья, проксимального отдела бедра (чрезвертельные и подвертельные переломы), проксимального отдела плечевой кости.

Эксперты Международного Фонда Остеопороза (International Osteoporosis Foundation — IOF) отмечают, что каждые три секунды в мире происходит один перелом, вызванный остеопорозом; начиная с возраста 50 лет одна из трех женщин и один из пяти мужчин в течение оставшейся жизни перенесут хотя бы один перелом, связанный с остеопорозом [6]. Также известно, что у женщин риск перелома шейки бедра превышает суммарный риск рака молочной железы, яичников и матки; у мужчин риск перелома превышает риск рака предстательной железы. Примерно у 50% людей, перенесших один остеопорозный перелом, в будущем случится второй перелом, и с каждым новым переломом риск последующих растет в геометрической прогрессии [6].

Проблема остеопороза и его осложнений не является сугубо медицинской, общество несет и огромные экономические потери. Так, за 2010 г. в 27 странах Европейского Союза на лечение пациентов, перенесших малотравматичные переломы, было потрачено 37 миллиардов евро, по оценке специалистов, к 2025 г. эта сумма увеличится на 25% [13]. В нашей стране затраты на лечение основных остеопорозных переломов могут достигать 25 млрд руб. в год [5].

Как отмечают специалисты IOF, переломы при минимальной травме не являются обязательными для пожилых людей и стариков, в настоящее время имеются все возможности для ранней диагностики остеопороза и своевременной профилактики заболевания, а также лекарственные препараты, способные изменить течение болезни, уменьшить риски развития переломов костей у лиц старшей возрастной группы, улучшить прогноз не только в отношении качества жизни пожилых пациентов, но и увеличить продолжительность жизни людей, страдающих остеопорозом.

Факторы риска остеопороза хорошо известны и изучены. Знание их необходимо, в первую очередь, участковому терапевту или врачу общей практики для формирования групп риска развития остеопороза и своевременного направления пациентов на обследование с целью диагностики заболевания и назначения профилактических или лечебных мероприятий лицам, нуждающимся в них. Согласно клиническим рекомендациям по остеопорозу 2012 г. [8] выделены следующие факторы риска остеопороза и переломов:

• •    возраст старше 65 лет;

• •    женский пол (соотношение женщины: мужчины составляет 3:1);

• •    европеоидная раса;

• •    предшествующие переломы при небольшой травме;

• •    склонность к падениям;

• •    низкая минеральная плотность кости (МПК);

• •    наследственность (семейный анамнез по переломам проксимального отдела бедренной кости);

• •    системный прием глюкокортикостероидов более 3 мес.;

• •    низкая физическая активность;

• •    длительная иммобилизация;

• •    масса тела менее 57 кг и/или ИМТ < 20 кг/м²;

• •    гипогонадизм у мужчин и женщин;

• •    курение и злоупотребление алкоголем;

• •    недостаточное потребление кальция;

• •    дефицит витамина D;

• •    снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации.

Необходимо, однако, отметить, что в последних Федеральных клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике остеопороза 2017 г. приводятся лишь факторы риска остеопороза, включенные Всемирной Организацией Здравоохранения в модель расчета вероятности переломов в ближайшие 10 лет (т. н. инструмент FRAX) [9], к которым относятся:

• •    возраст;

• •    пол;

• •    предшествующие остеопорозные переломы;

• •    низкая МПК в области шейки бедра;

• •    низкий индекс массы тела;

• •    прием глюкокортикостероидов внутрь ≥ 5 мг (в расчете на преднизолон) в течение более 3 мес.;

• •    наличие у пациента ревматоидного артрита;

• •    наличие других заболеваний, вызывающих вторичный остеопороз;

• •    перелом бедра у родителей в анамнезе;

• •    курение (на момент опроса);

• •    прием алкоголя (3 порции в сутки и более).

Ранее, в группе женщин 50 лет и старше, проживающих в Бурятии и имеющих минеральную плотность костной ткани, соответствующую диагнозу остеопороза, нами были выявлены такие факторы риска остеопороза как возраст (средние значения 65,1±7,5 лет в отличие от группы женщин с нормальными показателями МПК — 56,9±6,0 лет), более низкие показатели массы тела и индекса массы тела (63,4±9,7 кг против 76,6±12,2 кг в группе женщин не страдающих остеопорозом; 25,2±3,7 против 29,4±4,3 соответственно) и более поздний возраст начала менструального цикла (14,3±1,5 года у пациенток с остеопорозом против 13,6±1,4 года у женщин с нормальными показателями костной массы) [2]. Наряду с перечисленными был выявлен факт достоверно большего количества остеопорозных переломов различных локализаций в анамнезе у пациенток с низкой минеральной плотностью костной ткани по сравнению с женщинами, имеющими нормальные показатели МПК. Все перечисленные значения имели статистическую достоверность различий. Также согласно полученным нами данным, остеопорозные переломы случаются у женщин, проживающих в нашей республике, в 2,4 раза чаще, чем у мужчин [1]. Различия между полученными нами данными и результатами эпидемиологических исследований в других регионах России, вероятно, обусловлены тем, что в наших работах не учтены переломы тел позвонков в связи с определенными трудностями при диагностике, в частности, пациенты, перенесшие остеопорозные переломы тел позвонков, нередко не обращаются за помощью в лечебное учреждение или им не проводится рентгенологическое исследование.

При дальнейшем анализе осложнений остеопороза у жителей Бурятии нами выявлено, что лица коренной национальности имеют низкоэнергетические переломы в 2 раза чаще, чем жители славянской национальности [3]. Так, среди бурят частота остеопорозных переломов составила 648,8 случая на 100 000 человек, среди русских — 323,6 случая на 100 000 жителей соответственно.

В связи с выявлением значительной разницы в частоте распространенности остеопорозных переломов у лиц разных этнических групп нами предпринято исследование содержания витамина D в сыворотке крови лиц, проживающих в Республике Бурятия, поскольку факт влияния витамина D на метаболизм костной ткани хорошо известен. Согласно данным систематических обзоров литературы, дефицит витамина D в сыворотке крови ассоциируется с повышением риска развития остеопороза и связанных с ним переломов костей, а также увеличивает риск падений, мышечной слабости, общей и сердечно-сосудистой смертности [12].

Проведенные в нескольких городах России исследования распространенности дефицита витамина D подтвердили наличие его в разных популяционных группах. Так, снижение уровня витамина D ниже нормы выявлено у 89% женщин в возрасте от 25 до 56 лет, проживающих в г. Чебоксары [4]. У жительниц г. Москвы, имеющих менопаузу, был выявлен дефицит витамина D в крови в 70,3% случаев [11]. В Cеверо-Западном регионе России снижение концентрации витамина D до уровня недостатка и дефицита было установлено у 82,2% жителей в возрасте от 18 до 70 лет [7].

Целью работы явилось исследование содержания витамина D в сыворотке крови у лиц разных этнических групп, проживающих в Республике Бурятия.

Материалы и методы

Уровень витамина D — 25(OH)D в сыворотке крови был определен методом иммунохимиолюминесценции на аппарате Roche COBAS 6000 (Мангейм, Германия) у 1323 пациентов, направленных на обследование в клинико-диагностическую лабораторию Республиканской клинической больницы им. Н. А. Семашко врачами разных специальностей. Подавляющее большинство обследованных пациентов оказались жителями г. Улан-Удэ. Возраст пациентов составил от 20 до 86 лет. Согласно клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых 2016 г. дефицит витамина D определяется как уровень 25(OH)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл. Содержание витамина D 20‒30 нг/мл расценивается как недостаточность, за оптимальный уровень принято значение более 30 нг/мл [10].

Результаты

Всего проанализированы результаты анализов на содержание витамина D в сыворотке крови 1323 человек. Из них мужчин было 587 человек, женщин — 736.

Среднее содержание витамина D в сыворотке крови в общей группе обследованных пациентов составило 20,2±11,3 нг/мл, что свидетельствует о недостаточности витамина D в целом по группе.

Средняя концентрация витамина D в сыворотке крови у мужчин оказалась равной 23,6±13,3 нг/мл, что соответствует уровню, определяемому как недостаточность витамина D. У женщин уровень витамина D в сыворотке крови оказался соответствующим показателю дефицита и составил 18,6±9,8 нг/мл.

Необходимо отметить, что в г. Улан-Удэ отмечается высокий уровень солнечной радиации, ежегодное число часов с солнцем очень высоко (более 2400 часов), по этому показателю город примерно соответствует таким южным городам России как Анапа и Находка. И, несмотря на это, содержание витамина D у жителей г. Улан-Удэ оказалось низким. При этом, мы не учитывали сезонность определения витамина D, часть пациентов была обследована в летнее время, когда дневные температуры позволяют носить открытую одежду. Большую часть года температурный фон не позволяет получать жителям Бурятии количество солнечного света, достаточное для синтеза витамина D кожей в необходимом количестве.

При разделении групп обследованных пациентов по расовой принадлежности были получены следующие результаты. Мужчин европеоидной расы оказалось 279, мужчин-азиат — 208 человек, женщин европейской национальности — 395, женщин-азиаток 341.

Среднее содержание витамина D в сыворотке крови у мужчин-европеоидов составило 25,2±13,3 нг/мл, что оказалось достоверно выше, чем у мужчин-азиат — 21,6±12,7 нг/мл.

Среднее содержание витамина D в сыворотке крови у женщин-европеоидов оказалось равным 19,6±9,9 нг/мл, у женщин-азиаток — 16,6±9,1 нг/мл, различия в показателях также оказались статистически достоверными (p<0,01).

Заключение

Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуют о том, что уровень витамина D у населения Республики Бурятия является низким, соответствующим недостаточности у мужского населения и дефицита — у женщин. Кроме того, низкий уровень витамина D может явиться одной из весомых причин развития остеопороза и связанных с ним переломов костей скелета, что, возможно, вносит свой вклад в различия в частоте остеопорозных переломов у жителей Бурятии разных этнических групп, т.е. более низкий уровень витамина D в сыворотке крови у лиц бурятской национальности возможно является одной из причин более высокой частоты малотравматичных переломов у коренного населения республики. Полученные результаты требуют дальнейшего изучения и подтверждения.