Влияние анестезиологического пособия при оперативном вмешательстве на клиническое течение посттравматического увеита у пациентов с проникающим ранением глазного яблока

Актуальность. Посттравматический увеит (ПТУ) является наиболее частым и тяжелым осложнением проникающих ранений глаза, одним из факторов риска развития субатрофии глазного яблока, основной причиной энуклеации в связи с опасностью симпатического воспаления [2—6, 10]. В связи с этим оптимизация патогенетически ориентированного лечения ПТУ является актуальной проблемой для исследования. Проникающая травма глазного яблока с последующей первичной хирургической обработкой ранения (ПХО), или повторные хирургические операции (ХО) являются стрессовым состоянием для пациента. Ответная реакция организма на воздействие любого стресса (травмы, последующие операции) запускается активацией симпато-адреналовой системы [1]. Вегетативная нервная система реализует свои функции разными путями, в том числе регионарным изменением сосудистого тонуса. Проведенные нами ранее исследования состояния тонуса микрососудов периферии показали, что при развитии осложненного течения ПТУ наблюдалась напряженная адаптация гемодинамики, с изменением амплитуды пульсации микрососудов периферии (пальцев ноги) как в динамике, так и при смене положений тела; со снижением тонуса микрососудов к 14-м суткам. При благоприятном течении ПТУ аналогичные изменения отсутствовали [8, 9]. Можно предположить, что нормализация или улучшение состояния сосудистого тонуса должны влиять на клиническое течение и исход посттравматического воспаления.

Целью нашего исследования явилось изучение влияния общей анестезии на состояние тонуса микрососудов периферии, клиническое течение и исход ПТУ во время первичной хирургической обработки ранения и повторных операциях.

Материалы и методы. Биоимпедансный мониторинг центральной гемодинамики с помощью системы «Кентавр» с исследованием амплитуды пульсации микрососудов пальцев ноги проведен на 2-3, 5-7, 14-е сутки после ранения у 105 пациентов с проникающим ранением глаза тяжелой и особо тяжелой степени, находившихся на стационарном лечении в ГКБ № 3 в 2009-2010 году. Исследования у 75 пациентов проводились в зависимости от выполнения ПХО под общей (25 пациентов - 1 группа) и местной (40 пациентов — 2 группа) анестезией. Причем, у всех 40 больных 2 группы течение ПТУ было осложненным. Для оценки клинического эффекта больные 1 и 2 группы разделены на подгруппы: с ранением, имеющим 2-3 осложняющих фактора, с тяжелой степенью (19 чел. -1а и 31 чел. - 2а группа), 4 и более факторов, с тяжелой и особо тяжелой степенью повреждения (6 чел. - 16 и 9 чел. - 26 группа). К осложняющим ранение факторам были отнесены: 1) сочетание с контузией; 2) рана 6 мм и более; 3) выпадение, ранение увеальных оболочек; 4) тотальная гифема; 5) гемофтальм (половина и более объема стекловидного тела); 6) ранение хрусталика; 7) внутриглазное инородное тело. Среднее время операции в 1 группе составило 114,23 мин; 2 - 123,46 мин. Повторных операций в этих группах не было.

Аналогичные исследования проведены у 30 пациентов, нуждавшихся в повторных операциях с выполнением во время операции общей анестезии (15 чел. - 1 группа) и местного обезболивания (15 чел. - 2 группа). В обеих группах ранения были тяжелой степени, с 3-4 осложняющими факторами. Выполнены экстракции катаракты с (без) имплантацией ИОЛ (9 и 11 чел.), удаление остатков хрусталиковых масс (3 и 1 чел.), повторное ушивание раны (1 и 2 чел.), удаление внутриглазного ино- родного тела (1 и 1 чел.) человек соответственно группам. Все повторно оперированы на 3-4-й день, среднее время операции в 1 группе 35,2 мин; во 2-й - 43,1 мин.

Внутривенный наркоз выполнен в 1 группе с применением фентанила 0,005 % 2 мл, кетамина 5 % 2 мл, сибазона 0,5 % 2 мл (8 чел. - ПХО; 2 -с ХО); фентанила 0,005 % 1 мл, кетамина 5,5 % 2 мл, дормикума 0,5 мг (10 чел.); фентанила 0,005 % 2 мл, дормикума 15 мг (7 чел. - ПХО; 13 - ХО). При местной анестезии (2 группа) вводился новокаин 2 %: ретробульбарно - 2 мл, акинезия - 5 мл; инстилляции - инокаин 0,5 % (26 чел. - ПХО; 11-ХО); лидокаин 2 %: ретробульбарно - 2 мл, акинезия - 3 мл; инстилляции - инокаин 0,5 % (14 чел. -ПХО; 11 - ХО).

У всех больных в послеоперационном периоде посттравматический увеит был умеренно выраженный или выраженный. Динамика его течения в сравнении с 2-3-ми сутками оценивалась на 7-е, 14-е сутки, 1-го и 2-го месяца после травмы по балльной системе [7] в нашей модификации по улучшению течения ПТУ в динамике (при ухудшении (-) 1 балл от предыдущего): 1 балл - субъективное улучшение, отсутствие положительной динамики объективных признаков воспаления; 2 балла -некоторое клиническое улучшение (уменьшение роговичного синдрома, перикорнеальной инъекции, отека и гиперемии радужки, отека эндотелия, количества преципитатов) при сохранении признаков воспаления; 3 балла - выраженное клиническое улучшение (отсутствует роговичный синдром, отек эндотелия, преципитаты; радужка спокойная, задние синехии разрываются, фибрин рассасывается), признаки воспаления остаточные; 4 балла - отсутствуют признаки воспаления, глаз спокоен. Учитывая тяжелую и особо тяжелую степень ранения с разнородными осложняющими факторами, острота зрения не учитывалась.

В послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали комплексное стандартное лечение.

Для статистической обработки материала использовался пакет программ SPSS 11.5 for Windows «Медицинская статистика» и « Statistica for Windows 6,0».

Результаты и обсуждение. Сравнение результатов исследования амплитуды пульсации микрососудов периферии (пальцев ноги) у пациентов двух групп с выполнением ПХО под общим и местным обезболиванием представлено в табл. 1.

Данные табл. 1 показали, что в 1 группе на 2-е-З-и и 5-7-е сутки амплитуда пульсации микрососудов во всех положениях была достоверно выше второй, спазм сосудов во 2 группе был более выражен. Изменения амплитуды пульсации на всех сроках исследования в положениях активного и пассивного ортостаза, пассивного антиортостаза были физиологичны в 1 группе. Во 2 группе на 2-3-й день в положении Фовлера отмечалось увеличение амплитуды пульсации по отношению к горизонтальному положению вместо нормального ее снижения (р < 0,05). Достоверное повышение амплитуды пульсации микрососудов в динамике у пациентов 1 группы отмечалось на 5-7-е сутки при пассивном ортостазе (30,3 %), на 14-е сутки - при активном ортостазе (64,4 %). Во 2 группе больных увеличение амплитуды на 5-7-е сутки имело место в горизонтальном положении (30,0 %), на 14-е сутки - во всех положениях (горизонтальном - 3,6; вертикальном - 2,4; положении Фовлера - в 2,9; Тренделенбурга - в 2,5 раза). Если на первых двух этапах исследования осложненное течение по отношению к 1 группе отличалось спазмом микро-

Таблица 1 Изменения амплитуды пульсации микрососудов периферии у пациентов двух групп в динамике сроков исследования и смены положений

Положение тела	2-3 сутки		5-7 сутки		14 суток
	1 группа (п = 25) М-195	2 группа (п = 40) М-195	1 группа (п = 25) М-195	2 группа (п = 40) М-195	1 группа (п = 25) М-195	2 группа (п = 40) М—195
Горизонтальное	154,293 [122,27186,3]	50,42 [37,81 63,02]	150,433 [122,06178,80]	65,552 [51,0384,06]	133,86 [109,02 158,69]	182,60лз [152,42212,78]
Вертикальное (активный ортостаз)	49,14*'3 [32,166,19]	29,36* [23,4335,29]	44,431,3 [32,8955,96]	29,09* [23,2134,97]	73,05*'2 [46,3499,75]	70,18*z [53,9386,43]
Фовлера (пассивный ортостаз)	108,291’3 [85,85130,72]	62,75* [48,2677,24]	141,1423 [127,97154,32]	72,73 [53,6991,77]	115,86* [100,43 131,29]	184,ЗО2’3 [153,79 214,81]
Тренделенбурга (пассивный антиортостаз)	176,19*'3 [147,47204,91]	82,67* [58,45106,88]	159,293 [133,86184,71]	96,73* [69,75123,70]	156,52* [137,33175,72]	202,702,3 [174,16 231,24]

Примечание: *р < 0,05 к горизонтальному положению; 2р < 0,05 в каждом положении к 2-3 суткам; Зр < 0,05 между группами.

Таблица 2

Динамика клинического течения ПТУ в баллах у пациентов 1 и 2 групп

Кол-во больных	1 группа (п =25)				2 группа (п =40)
	1а группа (п =19)				2а группа (п =31)
	7 дней	14 дней	1 месяц	2 месяца	7 дней	14 дней	1 месяц	2 месяца
Всего	37	44	49	65	58	60	75	89
Больной	1,95	2,32*	2,58	3,42	1,87	1,94	2,42	2,87
Всего	1 б группа (п = 6)				2 б группа (п = 9)
	11	12	14	15	15	12	15	17
1 больной	1,83	2,0	2,33’	2,50	1,67	1,33	1,67	1,89

Примечание. *р < 0,05 между группами.

Таблица 3

Исход течения ПТУ у пациентов через 2 месяца после травмы

Течение	1 группа (п = 25)		2 группа (п = 40)
	1а группа (п=19), абс. - %	16 группа (п = 6), абс. - %	2а группа (п = 31), абс. - %	26 группа (п = 9), абс. - %
Благоприятное	14 - 73,7 %*	2 - 33,3 %	21-67,7%*	1 - 11,1 %
Осложненное	5 - 26,3 %	4 - 66,7 %	10-32,3 %	8 - 88,9 %*
Удаление глазного яблока	0-0,0%	0-0,0%	2-6,4 %	3 - 33,3 %

Примечание: * р < 0,05 исходы в каждой группе.

сосудов, то к 14-м суткам сосудистый тонус во 2 группе резко снижался и отличался от 1 группы, за исключением вертикального положения. Таким образом, тонус микрососудов периферии у пациентов 1 группы в динамике не подвергался выраженным изменениям, и был близок к физиологическому состоянию, в отличие от 2 группы.

Оценка клинического эффекта на течение ПТУ в зависимости от улучшения состояния гемодинамического гомеостаза у пациентов 1 группы в сравнении со 2 группой представлена в табл. 2, 3.

Исходя из данных табл. 2, у пациентов 1а группы наблюдалось более раннее (к 14-му дню) улучшение течения ПТУ (2,32, р < 0,05). На более поздних сроках достоверных отличий не отмечалось, но имелась тенденция к более благоприятному течению ПТУ к 2 месяцам в 1а группе. В 16 группе также раньше, к 1-му месяцу после травмы, наступало клиническое улучшение течения ПТУ, с достоверно более высоким баллом клинического эффекта (2,33). Учитывая особую тяжесть травмы в 1 и 26 группах, к 2 месяцам клинический эффект был не высокий, но тенденция к более высокому баллу в 1 б группе присутствовала.

Из данных табл. 3 видно, что благоприятное течение ПТУ превалировало в обеих группах (1а и 2а), но во 26 группе осложненное течение достоверно превышало благоприятное. Удаления глазного яблока в связи с некупирующимся ПТУ и опасностью развития симпатической офтальмии имели место только у пациентов 2 группы (6,4 и 33,3 % соответственно а и б группам).

Повторные хирургические вмешательства отягощают течение и исход ПТУ. Мы выполнили исследования показателей амплитуды пульсации микрососудов пальцев ноги у повторно оперированных пациентов с проведением во время хирургического вмешательства общей (1 группа) и местной (2 группа) анестезии. Результаты приведены в табл. 4.

Из данных табл. 4 следует, что до повторной операции в сроки 2-3-х суток исследования в обеих группах состояние тонуса микрососудов было близким к физиологическому. Амплитуда пульсации по отношению к горизонтальному снижалась в положениях активного ортостаза (достоверно), пассивного ортостаза (в 1 группе), тенденция к увеличению была при пассивном антиортостазе (2 группа) с показателями, превышающими 1 группу (р < 0,05). После повторной операции на 5-7-й день исследования в 1 группе сохранялось близкое к физиологическому состояние гомеостаза, снижались показатели в вертикальном (достоверно), в положении Фовлера (тенденция), но не менялись в положении Тренделенбурга. Во 2 группе реакция при пассивном ортостазе была достоверно обратной физиологической, на 48,4 % увеличилась амплитуда пульсации вместо ее снижения. В обеих группах на этом сроке происходило снижение показателей в сравнении с ранним сроком в сторону спазма сосудов. Причем, спазм микрососудов более выражен во 2 группе, амплитуда пульсации в горизонтальном положении была достоверно ниже на 42,3 %, в положении Тренделенбурга - на 58,2 %. К 14-м суткам после травмы все реакции на перемещение крови были физиологическими в 1 группе. Во 2 группе пациентов в положении пассивного антиортостаза имело место снижение по-

Таблица 4 Изменения амплитуды пульсации микрососудов периферии у повторно оперированных пациентов в динамике сроков исследования и смены положений тела

Положение тела	2-3 сутки		5-7 сутки		14 суток
	1 группа (п=15) М-1 95	2 группа (п=15) М-1 95	1 группа (п=15) М-1 95	2 группа (п= 15) М-1 95	1 группа (п=15) М-1 95	2 группа (п=15) М-1 95
Горизонтальное	141,22 [106,68 175,77]	124,30 [60,21 188,39]	110,822'3 [72,25149,40]	46,902 [38,2355,57]	141,88 [110,89 172,87]	164,402 [110,71218,09]
Вертикальное (активный ортостаз)	47,83* [32,0963,57]	52,10* [41,92 62,28]	38,Об*'2 [24,8251,29]	26,402 [17,2135,59]	72,00* [38,25105,75]	84,ОО*'2 [53,OS-114,92]
Фовлера (пассивный ортостаз)	114,28* [93,28 135,27]	141,10 [111,04171,16]	98,29 [68,44128,15]	69,60*’2 [55,3183,83]	132,35 [105,09159,61]	177,ОО2 [130,75223,25]
Тренделенбурга (пассивный антиортостаз)	132,33 [101,52— 163,14]	188,103 [159,20217,00]	105,533 [63,75147,31]	61,402 [42,4880,32]	162,57 [130,03195,11]	139,33 *’2 [104,02 174,65]

Примечание, *р < 0,05 к горизонтальному положению; 2р < 0,05 в каждом положении к 2-3 суткам; Зр < 0,05 между группами.

Таблица 5

Динамика клинического течения ПТУ в баллах у пациентов 1 и 2 групп

Количество больных, баллы	1 группа (п = 15)				2 группа(п =15)
	7 дней	14 дней	1 месяц	2 месяца	7 дней	14 дней	1 месяц	2 месяца
Всего	26	34	42	48	25	30	34	39
1 больной	1,73	2,27	2,80*	3,20*	1,67	2,00	2,27	2,60

Примечание. *р < 0,05 между группами.

казателей на 15,2 %, что не было физиологическим. В сравнении с 2-3-ми сутками к 14-му дню у пациентов 1 группы не наблюдалось достоверных изменений показателей пульсации микрососудов. Во 2 группе показатели амплитуды были выше 2-3-х суток в положениях горизонтальном (32,3 %), вертикальном (61,2 %), Фовлера (25,4 %), ниже -Тренделенбурга (25,9 %). Это свидетельствует о значительном снижении тонуса сосудов (вазоплегии) у пациентов 2 группы к 14-му дню после травмы, и, как показали наши исследования, характеризует осложненное течение ПТУ.

Клиническая эффективность проведения повторных хирургических вмешательств под общей анестезией в сравнении с местным обезболиванием оценивалась по динамике течения ПТУ (табл. 5, 6).

Таблица 6

Исход течения ПТУ у пациентов 1 и 2 групп через 2 месяца после травмы

Течение	1 группа (п=15), абс. - %	2 группа (п=15), абс. - %
Благоприятное	11-73,3 %*	9-60,0%
Осложненное	4 - 26,7 %	6-40,0%

Примечание. * р < 0,05 исход в каяедой группе.

Результаты табл. 5 свидетельствовали, что улучшение течения ПТУ с 1 месяца после травмы было более выражено у пациентов 1 группы, ко второму месяцу показатель баллов на 1 пациента соответствовал категории значительного улучшения, в то время во 2 группе - не достигал этого значения.

Как следует из данных табл. 6, достоверное превалирование благоприятного исхода ПТУ в сравнении осложненного было в 1 группе (73,3 и 26,7 %). Во 2 группе достоверной разницы исходов не выявлено.

Таким образом, общий наркоз в сравнении с местным обезболиванием способствовал сохранению гемодинамического гомеостаза, близкому к физиологическому. Это обеспечило улучшение клинического течения посттравматического увеита, которое у пациентов 1 группы было более благоприятным в сравнении с 2 группой. Улучшение течения ПТУ наблюдалось у этих пациентов достоверно раньше другой группы (1а группа - к 14-му дню, 16 - 1-му месяцу) и было более выраженным (2,32 и 2,33 балла; р < 0,05). В исходе течения ПТУ во 2 группе имели место удаления глазного яблока, что отсутствовало у пациентов 1 группы; во 26 группе осложненное течение достоверно превышало (88,9 %) благоприятное (11,1 %). При по- вторных операциях, проводимых под общей анестезией в сравнении с местным обезболиванием, у пациентов также достоверно наблюдалось более раннее (с 1-го месяца) и более выраженное улучшение клинического течения ПТУ. Благоприятный исход течения ПТУ в 1 группе превалировал над осложненным (73,3 и 26,7 % соответственно), чего не отмечалось во 2 группе.

Выводы

• 1.    Выполнение ПХО и повторных хирургических вмешательств под общей анестезией при тяжелой и особо тяжелой проникающей травме глазного яблока улучшало состояние гемодинамического гомеостаза, в частности амплитуду пульсации микрососудов периферии и обеспечивало повышение эффективности лечения ПТУ.

• 2.    Первичную хирургическую обработку при проникающих ранениях тяжелой и особо тяжелой степени, с двумя и более осложняющими ранение факторами показано выполнять под общей анестезией.