Влияние давности постинсультной афазии и объема очага поражения мозга на вектор слухоречевой латеральности при дихотическом прослушивании односложных слов

Афазические расстройства являются частыми последствиями сосудистых поражений мозга. На первой неделе после тяжелого инсульта частота афазий колеблется в границах 24–52 %. Спустя шесть месяцев доля грубых постинсультных афазий составляет не менее 12 %. Если в первые три месяца не достигается полного регресса речевых нарушений, то они принимают форму хронической афазии. Синдром хронической афазии на нейрофизиологическом уровне выражается в прогредиентно нарастающих нейроатрофических изменениях в области речевой коры [1]. Хронификация афазии существенно изменяет привычную коммуникативную среду субъекта, снижает возможность частоты и легкости вербального общения.

Коммуникативная средовая обедненность, в свою очередь, ведет к снижению качества жизни [2] и изменению личности субъекта, повышению риска развития постинсультной депрессии. В связи с этим большое значение имеет изучение путей и закономерностей компенсации речевых нарушений, механизмов внутри-и межполушарных перестроек при афазии, что помогает разработке научно обоснованной методологии восстановления афазии и снижению риска появления выраженных личностноповеденческих расстройств.

Обзор литературы

Методика дихотического прослушивания является инструментом, позволяющим определить вектор (профиль) слухоречевой асим- метрии, так называемый «эффект доминантности», и динамические изменения в его показателях как в норме, так и при патологии. Эта методика, созданная Д. Бродментом для изучения внимания [3], получила широкое применение в нейропсихологии благодаря Д. Кимура [4], впервые применившей ее в клинике локальных поражений мозга как не-инвавизный метод определения профиля межполушарной cлухоречевой асимметрии. Главной особенностью методики является одновременное бинауральное предъявление пары стимулов таким образом, что каждое ухо получает стимул по своему аудиоканалу. Существует ряд вариантов дихотического прослушивания и его процедурных модификаций. Стимулы могут представлять собой цифры [4, 5], односложные слова [6, 7] и слоги [8]. Слова и слоги и могут быть созвучными [9], а слова – семантически близкими [10]. Стимульный материал может предъявляться парами [11] или блоками из нескольких пар словесных стимулов [12]. Стимулы, в свою очередь, могут подаваться в условиях шума [13], в форме симультанного предъявления слова и соответствующего ему изображения [14], с асинхронией в бинауральном предъявлении [15]. Процедура методики и сам исходный тестовый материал в значительной степени влияют на конечные результаты дихотическо-го прослушивания, что привносит определенную сложность в возможность прямого сопоставления данных разных исследований. Величина и степень выявляемой слухоречевой асимметрии традиционно определяется вычислением коэффициента асимметрии [7].

Инструкция к методике имеет разные варианты – от внимания к обоим слуховым каналам до избирательного внимания к правому или левому уху1. В зависимости от варианта испытуемому требуется повторить все стимулы или те, которые восприняты лучше, четче в сравнении с другими в паре/блоке, или исключительно те, которые были восприняты определенным ухом [8].

У подавляющего большинства здоровых правшей регистрируется эффект правого уха (левый вектор латерализации или «эффект доминантности») в дихотическом прослушивании. Эффект доминантности выражается в несколько большем, в среднем от 2 до 6 %, объеме информации, воспроизведенном с правого уха [16]. В норме преимущество правого уха демонстрируется только в условиях дихотического прослушивания [17].

В теоретической модели Д. Кимура механизм эффекта доминантности объясняется тем, что перекрестные проводящие пути от правого уха в левое полушарие имеют более высокую эффективность в передаче речевого сигнала в сравнении с ипсилатеральными [4]. Это означает, что эффект правого уха является типичным для нормы.

В отличие от нормы, очаговые поражения мозга вызывают другую картину вектора слухоречевой латеральности. Удаление левой височной доли, не сопровождающееся афазией, вызывает в задаче дихотического прослушивания угнетение правого уха (right ear suppression) [4]. Эффект угнетения уха, контралатерального очагу поражения, получил название «эффекта очага» (lesion effect) [18]. У пациентов с постинсультной афазией Вернике наблюдается более сложная картина ответа. У одних – «эффект очага», у других – угнетение ипсилатерального уха.

В модели Спаркса – Гудгласса – Никлса [5] двойственность картины ответа объясняется особенностями межполушарной переработки речевого сигнала: речевой сигнал от левого уха поступает в гомологичные области правого полушария, а затем перенаправляется по комиссуральным волокнам в ипсилатеральную височную ассоциативную кору, где и завершается процесс его переработки. Степень возможного дефицита на ипсилатеральном ухе зависит от степени повреждения каллозальных связей или собственно левой ассоциативной коры. Сигналы от правого уха, в отличие от левого, вследствие поражения первичного поля или проводящих путей к нему блокируют возможность передачи сигнала и его последующей переработки. Если допустить, что изменение профиля слухоречевой латеральности при афазии Вернике является последствием собственно поражения слуховых путей, то при афазии Брока, где слуховой канал переработки информации интактен, будет ожидаем другой вектор слухо- речевой латеральности [7]. Однако для обоих типов афазий характерен «эффект очага» [6]. Это ставит под сомнение объяснительный механизм модели Спаркса – Гудгласса – Никлса, которая не может объяснить характерность «эффекта очага» для разных типов афазии.

Эффект «левого сдвига» интерпретируется во многих исследованиях как проявление спонтанного пути восстановления речи за счет включения гомологичных отделов интактного полушария [19, 20] и расценивается как благоприятный прогностический фактор исхода афазии, особенно в случае грубых нарушений речи [21, 22].

Проведение методики дихотического прослушивания при афазии имеет ряд особенностей и ограничений: при организации исследования необходим учет специфики самого речевого дефекта; методику можно проводить только при средней или легкой степени афазических нарушений. Этим объясняется ограниченное количество самих исследований и небольшой объем представленных в них выборок [23].

На настоящий момент в исследованиях дихотического прослушивания значительно больше внимания уделяется не столько уточнению или созданию новых объяснительных моделей «эффекта очага», сколько их процедурным модификациям и расширению сфер их применения [24, 25].

Для нейропсихологической реабилитации на сегодняшний день продолжает оставаться не до конца решенным ряд важных вопросов: 1) нейропсихологические механизмы формирования «левого сдвига»; 2) факторы, влияющие на «эффект очага»; 3) его типичность для разных типов афазии; 4) влияние величины и знака коэффициента правого уха на степень восстановления афазии.

Целью исследования было определение преимущественного вектора слухоречевой асимметрии в задаче дихотического прослушивания односложных слов у пациентов с постинсультной акустико-мнестической и эфферентной моторной афазий разной давности и объемом локального поражения мозга.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 110 пациентов с афазией, из их 57 – с эфферентной моторной афазией и 53 – с акустико-мнестической афазией. Исследование проводилось на базе ГБУ «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы» ГБУ (далее «ЦПРиН ДЗМ»). Критерии включения в исследование: правши; возраст – 45 ± 20 лет; родной язык – русский; левостороннее корковое поражение мозга сосудистого генеза; эфферентная моторная и акустико-мнестическая афазия; средняя и легкая степень выраженности афазии; давность афазии – 31,5 мес. ± 28,5 мес. (см. таблицу). В работе намеренно исключалась сенсорная афазия (афазия Вернике), так как даже в случае легкой степени нарушений полноценное восприятие слов затруднено из-за нарушения фонематического слуха.

Более релевантными, с нашей точки зрения, является включение акустико-мнестиче-ской афазии, возникающей при поражении средних отделов левой височной доли, где главным дефектом является нарушение не слухоречевого восприятия, а слухоречевой памяти. Критерии исключения: нейросенсорная тугоухость; левши и правши с семейным левшеством; сосудистая деменция; двустороннее поражение мозга; повторный инсульт; поражение мозолистого тела; эпилепсия.

Таблица

Table

Распределение пациентов по возрасту, давности, размеру очага поражения, типу и грубости афазии Distribution of patients by age, post-onset, lesion size, type and severity of aphasia

Тип афазии Aphasia type	Возраст Age M ± m	МОР (баллы) MSA (scores) M ± m	Давность афазии/ time post-onset
			≤ 12 мес. / months		> 12 мес. /months
			Размер очага / extend of lesion		Размер очага / extend of lesion
			≤ 20 см3/cm3	> 20 см3/cm3	≤ 20 см3/cm3	> 20 см3/cm3
Акустико-мнестическая афазия Acoustic mnesic aphasia	54,4 ± 8	225 ± 32	11	14	7	21
Эфферентная моторная афазия Efferent motor aphasia	50,7 ± 10	227 ± 28	9	8	5	35

Пациенты разделялись в зависимости от срока давности афазии на две группы: с давностью от 3 до 12 месяцев и давностью более года. Разделение выборок по границе одного года было продиктовано тем, что наиболее значительная динамика восстановления речи происходит в первый год заболевания, в последующий период она заметно замедляется иногда вплоть до стагнации речевого дефекта.

Квалификации типа и степени выраженности афазии осуществлялась по «Методике оценки речи при афазии» (МОР) [26]. Она позволяет оценить количественные и качественные показатели экспрессивной и импрессив-ной речи (макс. 300 баллов) и проводит градацию степени выраженности афазии по шкале: более 90 баллов – очень грубая, 90–160 баллов – грубая, 161–230 баллов – средняя, более 230 баллов – легкая степень.

Методика дихотического прослушивания состояла в предъявлении 16 парных серий из 4 односложных слов в каждой. Интервал между сериями составлял 20 секунд. Громкость подачи стимулов – 40 ± 2 дБ. Для адаптации к процедуре проведения дихотического прослушивания предъявлялись три тренировочные пробы. Инструкция требовала направленного внимания к обоим аудиоканалам и воспроизведения всех удержанных слов. Вычислялось значение коэффициента правого уха (К пу ) и его знак. Коэффициент правого уха вычислялся по формуле К пу = К п – К л /К п + К л [17]. Положительный знак К_пу («+К_пу») свидетельствовал о ведущем правом ухе, отрицательный («–К пу ») – о левом. Слухоречевой амбидекстрией считался коэффициент, равный нулю, а «1» или «–1» – эффектом полного «игнорирования» соответственно левого или правого уха (ear extinction). Определялось соотношение частоты встречаемости преимущества левого и правого уха (К л /К п ) в группах. При расчете К л /К п исключались случаи со слухоречевой амбидекстрией (по два наблюдения в группах с разными типами афазии). Проводилось межгрупповое сравнение в распределении ответов по знаку К пу , К л /К п и частоте встречаемости эффекта полного «игнорирования». Оценивалось влияние давности афазии и обширности очага поражения на показатели К пу в зависимости от типа афазии.

Исследование было одобрено этическим комитетом ГБУ «ЦПРиН ДЗМ» (протокол № 6 от 13.01.2021), клинической секцией локального этического комитета ФГБУ «НМИЦ

ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ (протокол № 35/1 от 11.10. 2021).

При обработке данных использовались методы описательной и количественной статистики. На основе индивидуальных результатов определялись среднегрупповые значения (M), ошибки средних (m). Для сравнения средне- и внутригрупповых значений использовались непараметрические и параметрические критерии: критерий Maнна – Уитни, угловое преобразование Фишера, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, двухфакторный корреляционный анализ. Различия считались статистически значимыми на уровне 95 %. Расчеты проводились с использованием статистического пакета фирмы StatSoft Statistica v. 10.0 для Windows и инструментов табличного процессора Microsoft Excel 2007.

Результаты

Состав групп не имел значимых различий по возрасту и степени выраженности афазии (p > 0,05), что позволяло элиминировать влияние этих факторов на результаты дихотического прослушивания.

В обеих группах пациентов с афазией выявляется определенная общность в картине ответов при дихотическом прослушивании односложных слов – значительное количество случаев с «эффектом очага». При этом между группами есть значимые различия в частоте его встречаемости (φ = 2,79, р = 0,001). При акустико-мнестической афазии левый вектор слухоречевой латеральности наблюдается у 72 % выборки, а при эфферентной моторной афазии в 46 % наблюдений (рис. 1).

При малых очагах поражениях мозга с давностью до года «–К пу » достоверно чаще встречается при акустико-мнестической афазии (82 %), чем при эфферентной моторной афазии (33 %) (φ = 2,3, p = 0,011).

Иная картина наблюдается при обширных очагах поражения с той же давностью дефекта. В обеих группах демонстрируется одинаково высокий процент «–К пу » (р > 0,05). Показатель К л /К п составляет 3:1: эффект «левого сдвига» регистрируется у 75 % выборки с эфферентной моторной афазией и у 77 % с аку-стико-мнестической афазией.

При малых очагах поражения с давностью более 12 месяцев в обеих группах распределение по вектору латерализации между правым и левым ухом обнаруживает сходство в преобладании наблюдений не с «–К пу »,

Рис. 1. Частота встречаемости стороны ведущего уха при разных формах, давности афазии и размере очага поражения (%)

Fig. 1. Frequency of occurrence of the side of ear advantage in different aphasia types, time post-onset and lesion size (%)