Влияние дегельминтизации на состояние панкреатогепатобилиарной системы у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом

E-mail: sveta11@post.tomica.ru

ВЛИЯНИЕ ДЕГЕЛЬМИНТИЗАЦИИ

НА СОСТОЯНИЕ

ПАНКРЕАТОГЕПАТОБИЛИАРНОЙ

СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск

В различных регионах России клиника, течение и исход псориаза имеют свои особенности. Для региона Западной Сибири характерна высокая ин-вазированность населения описторхозом (76-100%) [1]. Описторхозная инвазия отягощает и осложняет течение хронических заболеваний, в результате чего реализуется более тяжелая форма микcт-болезни [2, 3]. Лечение больных с сочетанной патологией представляет большие трудности. В связи с этим проблема лечения псориаза, протекающего в природном очаге описторхоза, продолжает оставаться актуальной. Как при хроническом описторхозе, так и при псориазе пан-креатогепатобилиарная система вовлекается в патологический процесс [4-8]. Однако до настоящего времени нет данных о динамическом наблюдении (в течение 12 месяцев) влияния эффективной дегельминтизации на клинико-функциональное состояние панкреа-тогепатобилиарной системы при микст-патологии.

Цель исследования: оценить влияние дегельминтизации на состояние панкреатогепатобилиарной системы у больных псориазом на фоне хронического описторхоза.

Обследовано 130 больных. У 60 больных (38 мужчин, 22 женщины) 1-й группы псориаз протекал в сочетании с ХО. У 40 больных (25 мужчин, 15 женщин) 2-й группы (сравнения) псориаз протекал без гельминтоза. Средний возраст больных в основной группе составил 33,4±1,18 лет, в группе сравнения – 32,7±1,13 лет. В 3-ю группу вошли 30 больных ХО. Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей исследовано 15 здоровых лиц (контрольная группа). В 1-й группе преобладали больные с прогрессирующей стадией псориаза – 45 (75%), лишь у 15 (25%) больных была стационарная стадия, а во 2-й группе – 29 (72,5%) и 11 (27,5%) соответственно. Продолжительность псориаза как в основной, так и в группе сравнения составила 9 лет. В 1-й группе вульгарный псориаз отмечен у 36 (60%) больных; экссудативный – у 24 (40%); распространенный псориаз – у 46 (76,7%); ограниченный – у 14 (23,3%). Осенне-зимний тип определен у 30 (50%) пациентов; весенне-летний – у 11 (18,3%); смешанный тип – у 19 (31,7%). В группе сравнения вульгарный псориаз был у 34 (85%); экссудативный – у 6 (15%). Локализованные формы – у 25 (62,5%); распространенные – у 15 (37,5%). Осенне-зимний тип – у 21 (52,5%); весенне-летний – у 13 (32,5%); смешанный – у 6 (15%). Диагноз описторхоза подтверждался наличием яиц описторхисов в желчи и кале, а также иммунофер-ментным анализом сыворотки крови на антитела к описторхисам. У всех пациентов имела место средняя степень интенсивности инвазии (по данным исследования кала химико-седиментационным методом).

Для оценки состояния поджелудочной железы исследовалась ее инкреторная и внешнесекреторная функции. Инкреторная функция поджелудочной железы оценивалась по уровню панкреатических гормонов (инсулина, глюкагона и С-пептида) в сыворотке крови радиоиммунологическим методом. Экскреторную функцию поджелудочной железы оценивали с помощью определения количества панкреатических ферментов (амилазы и липазы) в сыворотке крови биохимическим методом. Протеолитическую способность поджелудочной железы определяли по РАВА-тесту (процент мочевой экскреции параами-нобензойной кислоты – ПАБК) [9]. Об амилолитической способности судили по данным качественного копрологического исследования. О степени стеатореи судили по величине потери жира с калом по методу Камера [10]. Для уточнения панкреатического генеза стеатореи всем больным параллельно проводили пробу с Д-ксилозой [11]. О желчевыводящей системе судили по хроматическому минутированному дуоденальному зондированию по методике В.А. Галкина и В.А. Максимова [12]. Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

Для уточнения роли описторхозой инвазии в генезе органных поражений, а также определения эффективности проведения антигельминтной терапии изучена динамика показателей функционального состояния поджелудочной железы и желчевыводящей системы через 12 месяцев после дегельминтизации. Статистический анализ полученных цифровых данных проводили при помощи статистической программы «Биостатистика 4.03» [13]. Количественные данные представлены в виде M±m (среднее±стандартная ошибка среднего). Статистическую значимость разли-70

чий между двумя количественными показателями при нормально распределенной совокупности оценивали, используя двусторонний вариант критерия Стьюдента (t). Для выявления различий между группами по выделенным качественным градациям какого-либо признака использовался критерий Z. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Силу связи между изучаемыми количественными нормально распределенными показателями и ее направленность выражали через коэффициент корреляции Пирсона (r). Коэффициент ранговой корреляции Спирмена рассчитывали при анализе порядковых признаков (rs).

В ряде случаев ХО у больных псориазом может протекать бессимптомно, однако при целенаправленном исследовании этой категории больных выявлены симптомы вовлечения в патологический процесс панкреатогепатобилиарной системы: боли в правом подреберье (58,3%), горечь во рту (15%), изжога (21,6%), тошнота (58,3%), отрыжка (30%), нарушение опорожнения кишечника в виде поносов (43,3%), запоров (26,6%), чередование поносов с запорами (25%), вздутие живота (41,6%). При объективном осмотре на вовлечение билиарной системы и поджелудочной железы в патологический процесс указывало наличие болей при пальпации в правом подреберье (31,7%), в эпигастрии (15%), в левом подреберье (25%), болезненность в точке Мейо-Робсона (16,7%), в точке Кача (35%) и Малле-Ги (25%), симптомы хронического холецистита (пузырные, сегментарные; 81,7%), небольшое увеличение печени (41,7%). В группе сравнения эти симптомы отмечались значительно реже (приблизительно в 2 раза). На УЗИ обнаружено уплотнение и утолщение стенок желчных протоков, контуры внутрипеченочных желчных протоков были не четкими, размытыми, что обусловливало неоднородную эхогенность структуры печени; неровности контуров поджелудочной железы, усиление и неоднородность эхосигналов у больных основной группы (71,7%). Вовлечение поджелудочной железы в патологический процесс проявлялось не только клинически, но и нарушением ее функций. Так, изучение инкреторной функции поджелудочной железы у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом выявило ее нарушения в виде статистически значимого снижения секреции гормонов поджелудочной железы: инсулина, глюкагона и С-пептида. В основной группе больных содержание инсулина в сыворотке крови было 7,76±1,12 мкЕД/мл, что статистически значимо отличалось от уровня инсулина в группе сравнения (13,33±1,11 мкЕД/мл, р<0,05) и группе контроля (15,6±1,57 мкЕД/мл, р<0,05). Уровень глюкагона у пациентов основной группы составил 110,11±7,23 пг/мл и уровень С-пептида – 0,93±0,17 нг/мл, что статистически значимо ниже, чем в группе контроля (138,9±8,72 пг/мл, р<0,05 и 2,06±0,27 нг/мл, р<0,05 соответственно).

Была выявлена обратная корреляционная взаимосвязь между площадью поражения кожи и уровнем инсулина, в сыворотке крови С – пептида и глюкагона (rs = 0,428; rs = - 0,397; rs = - 0,523; р<0,05).

При изучении внешнесекреторной функции поджелудочной железы установлено нарушение амилолитической, протеолитической и липолитической активности железы. Нарушение амилолитической функции проявлялось снижением уровня амилазы у пациентов основной группы (14,73±1,07 г/л) в сравнении с группой контроля (30,12±1,03, р<0,05) и группой больных псориазом без гельминтоза (18,73±1,05, р<0,05). Также по данным качественного копрологического исследования выявлены такие симптомы, как креаторея, стеаторея и амилорея, сопровождающиеся наличием йодофильной микрофлоры, что свидетельствует о наличии синдрома недостаточности панкреатического переваривания. Стеаторея по методу Камера выявлена у больных всех исследуемых групп. Причем стеаторея в группе больных псориазом на фоне хронического описторхоза, статистически значимо выше (10,13±0,41 г/сут), чем у больных псориазом без инвазии описторхисов (7,08±0,25 г/сут; р<0,001), у больных ХО (4,84±0,20 г/ сут; р<0,001) и здоровых лиц (2,5±0,04 г/сут; р<0,001). Мочевая экскреция Д-ксилозы у больных всех исследуемых групп (0,93±0,02 г/5 ч; 1,18±0,01 г/5 ч; 1,3±0,04 г/5 ч) статистически значимо снижена в сравнении с группой контроля (р<0,001), что говорит о наличии синдрома мальабсорбции. Следовательно, имеет место смешанный характер патологического процесса с поражением поджелудочной железы и вовлечением тонкой кишки.

Подтверждением нарушения протеолитической функции служат данные РАВА-теста. Установлено, что процент мочевой экскреции ПАБК статистически значимо ниже у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом (37,12±4,11%) в сравнении с группой контроля (62,31±5,28%; р<0,001) и группой сравнения (59,25±3,12%; р<0,001).

Исследуя липолитическую активность поджелудочной железы, установлено, что уровень липазы у пациентов основной группы составил 92,64±8,63 ЕД/л, что статистически значимо ниже в сравнении с показателем у больных псориазом без описторхоза (121±5,14 ЕД/л; р<0,05), у больных ХО (132,04±8,67 ЕД/л; р<0,01) и группой здоровых лиц (142,01±7,61 ЕД/л; р<0,01).

Получена обратная корреляционная зависимость между площадью поражения кожи с уровнем липазы в сыворотке крови и уровнем мочевой экскреции ПАБК (rs = - 0,44; rs = - 0,53; р<0,05). Положительная корреляционная взаимосвязь установлена с величиной потери жира по методу Камера (rs = 0,463; р<0,05).

По данным хроматического минутированного дуоденального зондирования, у всех пациентов выявлена дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу: пузырная желчь истекала в большом объеме

(101,6±5,6 мл; р<0,001), и время ее истечения было удлинено (39,7±3,1 мин; р<0,001) по сравнению со здоровыми лицами (табл. 3). Выявлена гипотония сфинктера Одди.

Таким образом, установлено, что нарушение клинико-функционального состояния поджелудочной железы и желчевыводящей системы наиболее выражено у больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом, чем у больных псориазом без инвазии описторхисов. Поэтому представлялось важным оценить влияние дегельминтизации на показатели инкреторной и внешнесекреторной функций поджелудочной железы и желчевыводящей системы у больных с микст-патологией.

Таблица 1

Динамика показателей инкреторной функции поджелудочной железы у больных псориазом на фоне хронического описторхоза через 12 месяцев

	Инсулин, (мкЕД/мл)	Глюкагон, (пг/мл)	С-пептид, (нг/мл)
Исходные данные, n=43	7,21±1,15 Л	101,6±6,23 Л	0,93±0,17 Л
После дегельминтизации, n=43	11,05±1,22 *Л	118,11±5,13 *Л	1,26±0,21 *Л
Здоровые лица, n=15	15,6±1,57	138,9±8,72	2,06±0,27

Примечание: * – статистически значимые различия с исходными показателями (* – р < 0,05); ^ – статистически значимые различия с показателями здоровых лиц (^ – р<0,05).

Как видно из представленных в табл. 1 данных, средний уровень инсулина статистически значимо повысился после дегельминтизации (р<0,05). Сравнительный анализ уровня глюкагона показал статистически значимое повышение этого гормона у обследуемых больных после проведения дегельминтизации (р<0,05; табл. 1). Уровень С-пептида после дегельминтизации также статистически значимо превышал уровень этого гормона до проведения дегельминтизации (р<0,05; табл. 1). Таким образом, нами выявлено, что степень выраженности изменений инкреторной функции поджелудочной железы имела отрицательную динамику в течение 12 месяцев персистенции описторхозной инвазии в отличие от гельминтологически излеченных больных, у которых наблюдалась стабилизация псориатического процесса.

Что же касается внешнесекреторной функции поджелудочной железы, то уровень ферментов поджелудочной железы: амилазы и липазы у больных после дегельминтизации статистически значимо превышает аналогичные показатели до проведения дегельминтизации (р<0,05; табл. 2). Как видно из 71

Таблица 2

Динамика показателей внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных псориазом на фоне хронического описторхоза через 12 месяцев

	Амилаза, (г/л)	Липаза, (ЕД/л)	РАВА-тест, %	Потери жира с калом (метод Камера), (г/сут)	Мочевая экскреция Д-ксилозы, (г/5 ч)
Исходные данные,	14,12±1,07	93,52±8,63	34,0±3,72	11,56±0,54	0,91±0,11
n=43	Л	Л	Л	Л	Л
После дегель-	21,23±1,46	118,3±6,23	45,65±4,63	6,34±1,12	1,24±0,02
минтизации, n=43	*Л	*Л	*Л	*Л	*Л
Здоровые лица n=15	30,12±1,03	142,01±7,16	62,31±5,28	2,5±0,04	1,66±0,02

Примечание: * – статистически значимые различия с исходными показателями (* – р<0,05), ^ – статистически значимые различия с показателями здоровых лиц (^ – р<0,05).

Таблица 3

Динамика показателей пузырной желчи у больных псориазом на фоне хронического описторхоза через 12 месяцев

	Объем пузырной желчи (мл)	Время истечения пузырной желчи (мин)
Исходные данные (n=50)	101,6±5,6**	39,7±3,1**
После дегельминтизации (n=50)	67,9±3,7*&	25,8±1,7*&
Здоровые лица (n=30)	56,6±1,5	20,8±0,6

представленных в табл. 2 данных, экскреторная недостаточность поджелудочной железы по величине стеатореи, выявленной методом Камера, имела статистически значимо более низкие показатели потери жира с калом после курса антигельминтной терапии у обследованных больных (р<0,05). Уменьшилась выраженность степени синдрома мальабсорбции у пациентов после антигельминтной терапии, что подтверждается увеличением мочевой экскреции Д – ксилозы (р<0,05). Протеолитическая активность поджелудочной железы у больных повышалась после дегельминтизации, что подтверждалось статистически значимым повышением процента мочевой экскреции ПАБК (РАВА – тест; p<0,05; табл. 2). Таким образом, дегельминтизация больных псориазом в сочетании с хроническим описторхозом cпособствует улучшению внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что положительно сказывается на показателях полостного пищеварения желудочно-кишечного тракта и уменьшении синдрома мальабсорбции.

Через 12 месяцев наблюдения, по данным фракционного дуоденального зондирования, объем пузырной желчи (67,9±3,7 мл) и время ее истечения (25,8± 1,7 мин) статистически значимо улучшились (р<0,001) по сравнению с показателями до дегельминтизации, однако не достигли нормального уровня (табл. 3).

Положительный эффект дегельминтизации был подтвержден результатами лабораторных исследований. Динамическое исследование показателей инкреторной и внешнесекреторной функции поджелудочной железы и желчевыводящей системы, проведенное через 12 месяцев после дегельминтизации, выявило статистически значимое повышение этих показателей, хотя они не достигли уровня аналогичных показателей здоровых лиц, что говорит о сохранении структурных изменений в паренхиме поджелудочной железы и билиарной системы даже на фоне резидуального описторхоза, но в функциональном отношении – в меньшей степени выраженности.

Следовательно, гельминтологическое излечение через год после проведения дегельминтизации у больных псориазом в сочетании с хроническим опистор-хозом оказывает положительное влияние на самочувствие пациентов, проявляющееся в уменьшении субъективных жалоб, статистически значимом улучшении показателей инкреторной и внешнесекреторной функций поджелудочной железы и желчевыводящей системы, а также способствует регрессу псориатических проявлений.

• 1.    Локтева И.М. Описторхоз: Эпидемиология, клиника, лечение и профилактика // Журнал практического врача. – 1997. – № 2. – С. 19-29.

• 2.    Непомнящих Г.И., Хардикова С.А., Айдагулова С.В., Лапий Г.А. Псориаз и описторхоз: морфогенез гастроин-тестинопатии. –М.: Издательство РАМН, 2003. – 175 с.

• 3.    Хардикова С.А., Белобородова Э.И., Пестерев П.Н. Псориаз, кишечное всасывание (особенности при сочетании с описторхозом). – Томск: Изд-во НТЛ, 2000. – 120 с.

• 4.    Полканов В.С. Функциональное состояние поджелудочной железы у больных псориазом // Актуальные вопросы дерматовенерологии. – М., 1991. – С. 9-13.

• 5.    Трутнев Д.Б., Дрыжаков А.И. Кожная патология у пациентов гастроэнтерологического отделения // Вестник дерматологии и венерологии. – 2003. – № 3. – С. 32-33.

• 6.    Судакова О.Г. Клиническое течение и терапия псориаза в сочетании с хроническими вирусными гепатитами: Дис. … канд. мед. наук. – Иркутск, 2005. – 114 с.

• 7.    Балтабаев М.К., Хамидов Ш.А., Валиханов У.А., Хамидов Ф.Ш. Псориаз и метаболизм желчных кислот // Вестник дерматологии и вкенерологии. – 2005. – № 4. – С. 25-28.

• 8.    Калюжина М.И., Калюжин О.В., Калюжин В.В., Шкалев М.В. Резидуальный описторхоз. М.: Изд-во РАМН, 2004. – 216 с.

• 9.    Сакович М.Н. Диагностика и лечение хронических болезней поджелудочной железы. – Минск: «Беларусь», 1999. – 173 с.

• 10.    Van de Kamer J.H., Borrel Huinink H., Weijers H.A. Rapid method for the determination of fat in feces. // J. Biol. Chem. – 1949. – Vol. 177. – P. 347-355.

• 11.    Chrictiansen P. A., Kirsner J.B., Ablaza J. D-xylose and its use in the diagnosis of malabsorptive states // Am. J. Med.-1959. – Vol. 27. – № 3. – P. 443-453.

• 12.    Галкин В.А., Максимов В.А. Клинико-лабораторные методы диагностики хронического некалькулезного холецистита: Методич. рекомендации. – М., 1980. – 23 с.

• 13.    Гланц С. Медико-биологическая статистика // Пер. с англ. – М.: Практика, 1999. – 459 с.

INFLUENCE OF DEHELMINTHIZATION ON THE STATUS OF PANCREATOHEPATO-BILIARY SYSTEM IN PATIENTS HAVING PSORIASIS COMBINED WITH CHRONIC OPISTHORCHIASIS

S.A. Khardikova, K.A. Savkina, N.Yu. Kouranova, E.I. Beloborodova, M.I. Kalyuzhina

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В «СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ»!

С целью повышения оперативности взаимодействия между редакцией «СМЖ» и авторами с 2003 г. в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (e-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией «СМЖ».

Обработка рукописей без e-mail задерживает её публикацию в очередных номерах.

Приоритет в публикации рукописей отдается авторам, имеющим текущую годовую подписку на «СМЖ».

Переписка с авторами осуществляется по e-mail: medicina@tomsk.ru