Влияние предоперационной подготовки на показатели гемодинамики у больных феохромоцитомой и способы их оценки

Единственным способом радикального лечения феохромоцитомы является хирургическая операция. В то же время высокий уровень циркулирующих катехоламинов во время операции может привести к гипертензивному кризу, аритмиям и тяжелым гемодинамическим осложнениям [1,6]. Опасность развития острых расстройств мозгового и коронарного кровообращения [4] в условиях резких колебаний АД во время операции, часто сопровождающихся нарушением сердечного ритма и гиповолемией, диктует необходимость проведения предоперационной подготовки. В связи с этим, дооперационная а-адреноблокада, нивелирующая негативное влияние катехоламинов на сердечно-сосудистую систему, признана обязательным и необходимым условием предоперационной подготовки [9, 10].

Материал и методы. Комплексная оценка параметров кровообращения проведена у 30 больных феохромоцитомой на фоне предоперационной подготовки. В качестве а-адреноблокаторов использовали празозин - у 36 (56,3 %) больных и доксазозин (кардура) - у 18 (14,8 %), при необходимости сочетали их с /3-адреноблокаторами. Доза и длительность приёма препаратов подбирались индивидуально. Критериями эффективности предоперационной подготовки считали стабилизацию АД, исчезновение кризов и вегето-сосудистых расстройств.

Оценка исходных параметров кровообращения проводена у 30 больных с феохромоцитомой с использованием эхокардиографии (ЭхоКГ), суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и биоимпедансной реовазографии по технологии «Кентавр» [2]. Контрольные группы составили 64 пациента с гипертонической болезнью (ГБ) 2-3 степени, получавшие стандартную гипо тензивную терапию с длительностью заболевания до 10 лет и 30 здоровых людей. Дополнительно после медикаментозной а-адреноблокады 30 пациентам проводился СМАД и 10 - биоимпедансная реовазография по технологии «Кентавр». Оценивались как исходные параметры артериальной гипертензии и кровообращения, так и их динамика после достижения клинического эффекта от а-адреноблокаторов. Сравнение показателей проводилось путем двувыборочного t-теста с различными критериями. В таблицах результаты описательной статистики представлены как выборочное среднее (М) с использованием доверительных интервалов при вероятности 0,95.

Результаты и их обсуждение. В патогенезе изменений со стороны сердечно-сосудистой системы важную роль играет возникновение на фоне гиперкатехоламинемии морфологических изменений в миокарде, с течением времени приводящих к развитию концентрической, а затем и дилатационной кардиомиопатии с хронической сердечной недостаточностью. В этой связи изучение структурно-функционального состояния миокарда в предоперационном периоде представляется очень важным. В результате проведенных ЭхоКГ исследований установлено, что у больных феохромоцитомой имеется увеличение экскурсии (ЭксЗС) и толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ), снижение амплитуды раскрытия створок аортального клапана (РАС) и экскурсии межжелудочковой перегородки (ЭксМЖП). Эти изменения свидетельствуют о наличии гипертрофии миокарда правого и левого желудочков сердца и гиперкинезии стенок левого желудочка. В отличие от больных ГБ гипертрофия миокарда правого желудочка сердца при феохромоцитоме более выра-

Сергийко С.В., Привалов В.А., Лукьянов С.А.

жена, но размеры левого предсердия (РЛП) и давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) [5] меньше (табл. 1).

При феохромоцитоме обращает на себя внимание более выраженная функциональная активность сердца по сравнению с ГБ при менее выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка [3], что, вероятно, объясняется пароксизмальным характером катехоламиновой стимуляции миокарда при феохромоцитоме. По мнению большинства исследователей, основной причиной кардиотокси-ческих изменений, связанных с гиперкатехолами-немией, является внутриклеточное нарушение действий ферментов фосфорилирования [8, 11]. Это приводит к изменению межклеточного и внутриклеточного ионообмена и окислительного внутриклеточного цикла с развитием токсической катехоламиновой миокардиодистрофии. Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии может привести к развитию острой левожелудочковой недостаточности и является фактором высокого риска внезапной сердечной смерти [7]. Подобные структурно-функциональные изменения миокарда при феохромоцитоме требуют медикаментозной коррекции при подготовке пациента к хирургическому лечению, 59 (77 %) больных имели кризовую и смешанную формы артериальной гипертензии. Перманентная форма артериальной гипертензии отмечена лишь у 7 (11 %) больных. Нормальное АД при его периодическом измерении зафиксировано у 8 (12 %) больных. Учащенное сердцебиение по данным ЭКГ исследования отмечено у 31 (48 %) больных.

Сравнительное исследование исходных показателей артериальной гипертензии при феохромоцитоме методом СМАД выявили достоверные различия синдрома катехоламиновой артериальной гипертензии от ГБ (табл. 2).

Нормальное снижение систолического и диастолического артериального давления в ночное время (Dipper по САД и Dipper по ДАД), характерное для здоровых людей, отмечено у 23 % больных с феохромоцитомой и более чем у 50 % пациентов страдающих ГБ, недостаточное (Nondipper) или избыточное (Over-dipper) снижение ночного АД достоверно чаще отмечено у больных с ГБ. Наибольшую группу среди больных с феохромоцитомой составили 19 (63 %) пациентов с устойчивым ночным повышением АД (Nightpeaker). Показатели СМАД при феохромоцитоме достоверно отличались от аналогичных у больных ГБ и характеризовались большими амплитудами колебаний АД в дневное и ночное время с преобладанием пароксизмов артериальной гипертензии

Таблица 1

Достоверные исходные отличия показателей эхокардиографии при феохромоцитоме

Показатели ЭхоКГ**	Феохромоцитома (1) п = 30	ГБ (2) п = 64	Здоровые (3) п = 30	Р1.2	Р1.3
ТЗСЛЖ, см	1,02 [0,95-1,09]	1,05 [0,90-1,2]	0,88 [0,82-0,94]	0,79	0,004*
РЛП, см	3,36 [3,10-3,62]	3,80[3,65-3,95]	3,30 [3,14-3,46]	0,01*	0,7
ТПСПЖ, см	0,52 [0,49-0,55]	0,42 [0,36-0,48]	0,37 [0,32-0,42]	0,03*	0,01*
РАС, см	1,75 [1,67-1,83]	1,89 [1,75-2,03]	2,03 [1,91-2,15]	0,19	0,01*
ЭксЗС, см	1,31 [1,24-1,38]	1,09 [0,98-1,2]	1,09 [0,99-1,19]	0,01* ■	0,01*
ЭксМЖП, см	0,7 [0,5-0,9]	1,19 [1,12-1,26]	0,92 [0,85-0,99]	0,01*	0,05*
ДЗЛК, мм рт. ст.	11,18 [10,12-12,24]	13,4 [12,6-14,2]	11,2 [10,6-11,8]	0,01*	0,97
иммлж	123 [110-136]	122 [111-133]	90,6 [83,4-97,9]	0,36	0,01*

Примечания: Обозначения * и ** приведены для всех таблиц.

* - значимые различия при Р <0,05;

** - расшифровка аббревиатур приведена в тексте.

Таблица 2

Сравнительные показатели ночного снижения артериального давления СМАД у больных феохромоцитомой и ГБ

Показатель (СМАД)*	Феохромоцитома (1) п = 30	ГБ (2) п = 34	Р1.2
Dipper по САД	6 (20,0 %)	18(53,0%)	0,02
Dipper по ДАД	7 (23,0 %)	15 (44,1 %)	0,04
Non-dipper по САД	3 (10,0 %)	8 (23,5 %)	0,01
Non-dipper по ДАД	2 (6,7 %)	11 (32,5 %)	0,008
Over-dipper по САД	2 (6,7 %)	8 (23,5 %)	0,009
Over-dipper по ДАД	2 (6,7 %)	8 (23,5 %)	0,009
Night-peaker по САД	19 (63,3 %)	0	0
Night-peaker по ДАД	19 (63,3 %)	0	0

Примечание. Обозначение показателей СМАД приведены в тексте.

Проблемы здравоохранения

в ночное время. Подобные изменения свидетельствуют о постоянно высоком тонусе сердечной мышцы с недостаточным расслаблением ее во время ночного сна. Для оценки эффективности предоперационной подготовки мы исследовали динамику показателей СМАД у больных феохромоцитомой после достижения клинического эффекта от применения а-адреноблокады (табл. 3). Стабилизация гемодинамики, как правило, достигалась через 5-8 дней при использовании празозина, и через 14-18 дней при использовании кардуры.

После предоперационной подготовки установлено, что количество пациентов категории (Dipper) с нормальными показателями снижения систолического и диастолического АД в ночное время, характерным для здоровых людей, увеличилось почти в 2 раза. Количество пациентов с недостаточным (Non-dipper) снижением ночного АД достоверно не изменилось, в то время как категория больных (Over-dipper) с избыточным снижением ночного АД заметно увеличилось. Наибольшую группу среди больных с феохромоцитомой 19 (63 %) составляли (Night-peaker) пациенты с устойчивым ночным повышением АД. После медикаментозной а-адреноблокады количество пациентов с устойчивым ночным повышением АД снизилось более чем в три раза. При сравнительном анализе установлено, что практически все показатели СМАД после предоперационной подготовки имели положительную динамику, за ис ключением возросшего количества (Over-dipper), что, вероятно, обусловлено побочным эффектом a-адреноблокаторов. Следующим этапом нашего исследования явился анализ показателей биоимпе-дансной реовазографии у больных феохромоцитомой и влияния предоперационной подготовки на изменение параметров кровообращения (табл. 4).

При сравнительном анализе показателей гемодинамики у больных феохромоцитомой до и после предоперационной а-адреноблокады выявлено достоверное снижение до нормальных цифр показателей САД и ДАД. Несколько снизился УО при сохранившихся показателях нормальной ФВ. Значительно снизился индекс ОПСС и увеличилась АПФГ, уменьшилось (Z0). Достигнутые изменения параметров кровообращения после а-адреноблока-ды в целом свидетельствуют об улучшении функ-цинальной работы сердца, уменьшении постнагрузки за счет снижения тонуса периферических сосудов, что снижает риск развития острой левожелудочковой недостаточности. В то же время, увеличение амплитуды пульсации плетизмографии (АФПГ) создает угрозу развития гипотонии и диктует необходимость восполнения гиповолемии у больных феохромоцитомой перед операцией.

Заключение. Использование а-адреноблока-торов в предоперационной подготовке больных феохромоцитомой позволяет стабилизировать не только гемодинамику, но и улучшить функциональное состояние миокарда, что является профи-

Таблица 3

Динамика показателей СМАД у больных феохромоцитомой после медикаментозной ст-адреноблокады

Показатель (СМАД)	До подготовки (1) п = 30	После подготовки (2) п = 30	Ру
Dipper по САД	6 (20,0 %)	13 (43,3 %)	0,02*
Dipper по ДАД	7 (23,0 %)	12 (40,0 %)	0,04*
Non-dipper по САД	3 (10,0 %)	2 (6,7 %)	0,38
Non-dipper по ДАД	2 (6,7 %)	2 (6,7 %)	0,34
Over-dipper по САД	2 (6,7 %)	10 (33,0 %)	0,008*
Over-dipper по ДАД	2 (6,7 %)	10 (33,0 %)	0,008*
Night-peaker по САД	19 (63,3 %)	5 (16,7 %)	0,02*
Night-peaker по ДАД	19 (63,3 %)	6 (20,0 %)	0,03*

Таблица 4

Достоверные изменения параметров кровообращения у больных феохромоцитомой после предоперационной подготовки

Показатель	До подготовки п = 10	После подготовки п=10	Р14
САД, мм рт. ст.	145,42 [121,56-169,28]	120,67[104,84—136,5]	0,01*
ДАД, мм рт. ст.	97,38(81,7-113,6]	78,33 [70,29-87,29]	0,02*
У О, мл/уд	80,71 [69,97-91,45]	72,5 [60,54-84,46]	0,005*
АФПГ, мОм	39,43 [29,62-49,24]	82,17 [71,77-92,57]	0,001*
иОПСС, дин.с.см-5.м2	1972,71 [1847,07-2098,35]	1188,17(952,03-1424,31]	0,01*
Zo, Ом	38,57 [34,07-43,07]	32,67 [28,08-37,26]	0,04*

Нормативные значения: САД - систолическое артериальное давление (мм рт. ст.); ДАД - диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.); УО - ударный объём, количество крови изгнанное левым желудочком за 1 сокращение; АФПГ - амплитуда пульсации периферических сосудов (40-80 мОм); Z0 - базисное сопротивление грудной клетки (Ом); иОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление 1900 ± 20 % дин.с.см-5.м2.

лактикой пароксизмальной гипертензии и сердечно-сосудистой недостаточности.