Влияние пропафенона на диастолическую функцию миокарда левого желудочка при гипертонической болезни, осложненной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

Одной из причин возникновения фибрилляции предсердий (ФП) является гипертоническая болезнь (ГБ) [1]. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, к которым относится и ГБ, приводят к структурной реконструкции миокарда и в конечном счете создают субстрат для ФП вследствие электрической диссоциации между мышечными пучками и нарушением процессов проводимости [2]. При ГБ структурные изменения в сердечной мышце ведут к нарушению физиологических и биохимических процессов, что приводит к формированию «гипертонического сердца» [3]. В свою очередь, ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) проявляется нарушением его диастолической функции. Также обнаружена взаимосвязь между выраженностью диастолической дисфункции, диаметром и объемом левого предсердия (ЛП), что может объяснить склонность к возникновению ФП у пациентов с артериальной гипертензией и диастолической дисфункцией [4]. В Рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению ФП (2016) предложено применять только пять антиаритми-ческих препаратов для лечения пароксизмальной формы ФП, включая пропафенон [5]. В 2012 г. А.И. Тарзиманова и соавт. провели изучение влияния антиаритмической терапии пропафеноном у 32 больных ГБ, осложнившейся персистирующей ФП, на инотропную функцию миокарда. Первичную равновесную радионуклидную вентрикулографию выполняли в первые трое суток после восстановления синусового ритма всем больным, повторную — через 12 мес. только пациентам, сохранившим синусовый ритм. По результатам наблюдения были сделаны выводы о том, что пропафенон не ухудшает показатели инотропной функции миокарда ЛЖ и правого желудочка (ПЖ). Сохранение синусового ритма в течение 12 мес. у больных артериальной гипертензией и персистирующей формой ФП способствовало восстановлению сократительной способности предсердий, улучшению показателей диастолической функции миокарда обоих желудочков [6]. В исследовании ПРОМЕТЕЙ (2007) 218 пациентов получали пропафенон для профилактики рецидивов пароксизмов ФП, из них у 33% пациентов причиной ФП была артериальная гипертензия. Показано, что через 3 мес. сохранения синусового ритма на фоне лечения пропафеноном в суточной дозе 450 мг у больных с рецидивирующей формой ФП отмечено статистически значимое увеличение показателей наполнения на треть диастолы и максимальной скорости наполнения по данным равновесной радиовентрикулографии. Наблюдалось статистически значимое увеличение вклада предсердий в диастолу ЛЖ и ПЖ, что свидетельствует о повышении сократительной способности предсердий [7].

Цель настоящего исследования — оценить влияние пропафенона на показатели диастолической функции ЛЖ у пациентов с ГБ, осложненной пароксизмальной формой ФП.

Материал и методы

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 60 от 20 декабря 2013 г.). Все пациенты дали согласие на участие в исследовании в соответствии с международными этическими требованиями Всемирной организации здравоохранения (Женева, 1993); соответствовали этическим нормам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2004). В исследуемую группу вошли 86 пациентов: 49 мужчин, 37 женщин с ГБ, осложненной пароксизмальной формой ФП, без структурных изменений миокарда ЛЖ. Средний возраст мужчин составил 57,7±10,1 года, женщин — 60,1±7,9 года. Средняя продолжительность анамнеза ФП составила 4,5±3,8 года. Мужчины и женщины были распределены по возрасту в зависимости от показателей диастолической функции ЛЖ. С целью восстановления ритма назначали пропафенон в дозе 600 мг/сутки. В дальнейшем для профилактики нарушений сердечного ритма пациенты продолжали прием пропафенона в дозе 450 мг/сутки в течение года. Всем пациентам проводилась эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате MyLab 40 (Esaote, Голландия) в одномерном, двухмерном и допплеровском режимах. Исследование проводили при распределении пациентов на группы и на заключительном визите через 12 мес. наблюдения. Для оценки диастолической функции ЛЖ определяли следующие показатели: Е/А соотношение скорости трансмитрального кровотока при раннем расслаблении миокарда ЛЖ к скорости трансмитрального кровотока при предсердном сокращении, IVRT — время изоволюметрического расслабления, DT — время снижения скорости раннего диастолического наполнения, PV S/D — отношение систолического антеградного потока к диастолическому в легочных венах, Еm/Am — отношение митральной скорости раннего диастолического движения фиброзного кольца к скорости позднего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана. Статистический анализ результатов исследования осуществляли на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0 (2000). Распределение данных согласовалось с нормальным законом, поэтому применяли критерий Стьюдента ( t ). Данные представлены в виде М± σ , где М — среднее значение, σ — стандартное отклонение. За статистическую значимость различий принимали p <0,05.

Результаты

Пациенты были разделены на две группы: в первую ( n =44) вошли больные ГБ, осложненной пароксизмальной ФП с сохраненной диастолической функцией ЛЖ; во вторую группу ( n =42) — больные ГБ, осложненной пароксизмальной ФП с измененной диастолической функцией ЛЖ по данным ЭхоКГ, проведенной на этапе отбора. Количество пациентов в первой и второй группах было сопоставимо ( p >0,05).

Учитывая, что определение диастолической функции ЛЖ зависит от возраста пациента, были определены возрастные подгруппы (рис. 1). Из представленной на рисунке диаграммы видно, что преобладали пациенты в возрасте 41–60 лет ( n =52, 60,5%). Число больных моложе 40 лет было минимальным — 2 (2,3%), а диастолическая функция ЛЖ у них не изменена. У большинства пациентов в возрасте 41–60 лет регистрировалась сохраненная диастолическая функция ЛЖ (35–40,8%). У пациентов старше 60 лет чаще выявляли изменение диастолической функции ЛЖ (25–29,1%).

Исследовали, как изменились параметры, отражающие диастолическую функцию ЛЖ, на фоне терапии про-пафеноном у пациентов в возрасте 41–60 лет с исходно нормальной диастолической функцией ЛЖ (табл. 1).

Как следует из таблицы 1, у пациентов в возрасте 41–60 лет с ГБ, осложненной пароксизмальной формой ФП, с исходно нормальной диастолической функцией ЛЖ на фоне терапии пропафеноном в течение 12 мес. изучаемые параметры оставались в пределах нормальных значений. Статистически значимые изменения выявлены для IVRT и DT (p<0,05), причем отмечено улучшение показателя времени замедленного раннего диастолическо- го наполнения, что свидетельствует о тенденции к его нормализации.

Изменения показателей диастолической функции ЛЖ у пациентов старше 60 лет с исходно нормальными значениями показателя представлены в таблице 2. Как следует из представленных данных, у пациентов старше 60 лет с ГБ, осложненной пароксизмальной формой ФП, с исходно нормальной диастолической функцией ЛЖ на фоне терапии пропафеноном в течение года анализируемые показатели оставались в пределах нормальных значений. Статистически значимые изменения выявлены только для параметров DT и PV S/D ( p <0,05). Это свидетельствует о тенденции к нормализации времени замедленного раннего диастолического наполнения и статистически значимом изменении соотношения скоростей систолического антеградного потока к диастолическому в легочных венах.

Данные в таблице 3 свидетельствуют о том, что в подгруппе пациентов 41–60 лет с исходным нарушением диастолической функции по первому типу на фоне длительной (в течение 12 мес.) терапии пропафеноном статистически значимо изменились и улучшились показатели: Е/А и Em/Аm, которые не вышли за пределы значений, характерных для нарушения диастолической функции по I типу.

Таблица 4 отражает изученные показатели в динамике наблюдения у пациентов старше 60 лет с исходным нарушением диастолической функции ЛЖ по I типу. Как видно из таблицы, на фоне терапии пропафеноном в этой подгруппе пациентов представленные показатели статистически значимо не изменились, их варьирование не вышло за пределы значений, характерных для нарушения диастолической функции ЛЖ по I типу.

□ 40,8%

□ 19,7%

Q Пациенты до 40 лет с нормальной ДФ

□ Пациенты 41-60 лет с нормальной ДФ и Пациенты 41-60лет с измененной ДФ

0 Пациенты старше 60 лет с нормальной ДФ

в Пациенты старше 60 лет с измененной ДФ

Рис. 1. Распределение пациентов группы пропафенона по возрасту и состоянию диастолической функции ЛЖ

Таблица 1

Показатели диастолической функции ЛЖ у пациентов 41–60 лет с исходно нормальной диастолической функцией ЛЖ в динамике терапии

Показатели	Е/А	IVRT, мс	DT, мс	Pvs/Pvd	Em/Am
Стартовая ЭхоКГ	1,2±0,14	78,4±5,2	172,5±24,3	1,41±0,24	1,4±0,1
ЭхоКГ через 12 мес.	1,2±0,11	80,1±4,4	160,1±19,0	1,46±0,3	1,3±0,1
p	>0,05	0,045	0,02	>0,05	>0,05

Таблица 2

Показатели диастолической функции ЛЖ у пациентов старше 60 лет с исходно нормальной диастолической функцией ЛЖ

Показатели	Е/А	IVRT, мс	DT, мс	Pvs/Pvd	Em/Am
Стартовая ЭхоКГ	1,21±0,31	88,0±12,2	191,1±12,6	1,3±0,06	1,4±0,3
ЭхоКГ через 12 мес.	1,27±0,27	87,9±12,6	171,4±12,6	1,49±0,2	1,4±0,2
p	>0,05	>0,05	0,012	0,033	>0,05

Таблица 3

Показатели диастолической функции ЛЖ у пациентов 41–60 лет с исходно измененной диастолической функцией ЛЖ

Показатели	E/A	IVRT, мс	DT, мс	Pvs/Pvd	Em/Аm
Первичная ЭхоКГ	0,66±0,05	122,9±24,4	232,9±13,9	1,36±0,08	0,64±0,14
ЭхоКГ через 12 мес.	0,71±0,04	113,4±21,8	229,6±13,9	1,36±0,09	0,80±0,10
p	0,009	>0,05	>0,05	>0,05	=0,001

Таблица 4

Показатели диастолической функции ЛЖ у пациентов старше 60 лет с исходно измененной диастолической функцией ЛЖ

Показатели	Е/А	IVRT, мс	DT, мс	Pvs/Pvd	Em/Am
Первичная ЭхоКГ	0,52±0,06	137,5±16,6	266,5±5,7	1,3±0,13	0,74±0,18
ЭхоКГ через 12 мес.	0,55±0,05	133,0±18,6	264,1±5,3	1,35±0,13	0,85±0,15
p	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05

Выводы

Результаты исследования показали, что в течение года наблюдений пропафенон не влиял на показатели диастолической функции ЛЖ при исходно нормальных их значениях при ГБ, осложненной пароксизмальной формой ФП, у больных среднего возраста — 41–60 лет и старше. Статистически значимое улучшение параметра DT в пределах нормальных значений зарегистрировано в группе пациентов 41–60 лет и в группе старше 60 лет. Результаты выполненного исследования свидетельствуют о том, что пропафенон не влияет на диастолическую функцию ЛЖ при исходных нормальных ее показателях при ГБ, осложненной пароксизмальной формой ФП, у больных обеих возрастных групп.

В течение года наблюдений пропафенон не оказывал отрицательного влияния на показатели диастолической функции ЛЖ при исходном ее нарушении по I типу при ГБ, осложненной пароксизмальной формой ФП, как у пациентов среднего возраста — 41–60 лет, так и у пациентов старше 60 лет. Статистически значимое улучшение параметров E/A, Em/Am в пределах значений, характеризующих нарушение диастолической функции по I типу, наблюдалось у лиц 41–60 лет. Пропафенон не вызывает прогрессирования диастолической дисфункции ЛЖ при исходных измененных ее показателях при ГБ, осложненной пароксизмальной формой ФП, как в возрасте 41–60, так и старше.

Заключение

Таким образом, пропафенон сохраняет неизмененной диастолическую функцию ЛЖ при исходных нормальных показателях при ГБ, осложненной пароксизмальной формой ФП, у больных в возрасте 41–60 и старше. Препарат не вызывает прогрессирования диастолической дисфункции ЛЖ при исходных измененных ее показателях по I типу при ГБ, осложненной пароксизмальной формой ФП.