Внебольничные аспекты применения структурированной оценки риска опасного поведения у лиц, страдающих психическими расстройствами

Введение . Предупреждение опасных действий психически больных в нашей стране и за рубежом всё в большей степени становится объектом усилий не только стационарных психиатрических учреждений, которые традиционно занимаются этой проблемой, но и внеболь-ничных психиатрических служб [1, 5, 6, 11, 13]. Такое смещение в направлении амбулаторной помощи, во-первых, соответствует общим тенденциям развития психиатрии, а во-вторых, является перспективным, поскольку связано с ранним выявлением психически больных, представляющих общественную опасность, а также с возможностью длительного (иногда на протяжении всей жизни) наблюдения и курации пациентов [7].

С целью обеспечения данной работы участковыми психиатрами реализуется комплекс неспецифических и специальных профилактических мероприятий. В частности выделяются больные, курация которых осуществляется в соответствии с особыми правилами, – это группа активного диспансерного наблюдения (АДН). В данную группу включаются лица со склонностью к совершению опасных действий, в связи с чем для них необходимы наиболее строгий психиатрический контроль и наблюдение, которые осуществляются совместно с органами внутренних дел. В обязанности участкового психиатра входит инициирование постановки вопроса о включении пациента в группу АДН, при решении которого особое значение имеет оценка риска общественно опасного поведения.

На трудность адекватной индикации такого рода больных указывают результаты многолетнего мониторинга показателей официальной статистики [8]. К примеру, согласно данным, полученным из отчетов психиатрических учреждений, в конце 2015 г. в целом по России на АДН состояло 50 337 человек. Интенсивный статистический показатель количества потенциально опасных больных, включенных в группу АДН, был равен 34,4 на 100 тысяч населения. Его значение имело существенные региональные различия. К примеру, в Саратовской и Курганской областях данный показатель составлял 11,7 и 13,3 на 100 тысяч населения соответственно; в Санкт-Петербурге – 18,9, а в Оренбургской и Калужской областях – 105,1 и 132,4 на 100 тысяч населения. Столь выраженная диспропорция в приводимых значениях свидетельствует об отсутствии единообразия в оценке потенциальной опасности психически больных.

В отечественной судебно-психиатрической литературе, посвященной прогнозированию опасного поведения лиц с психическими расстройствами, традиционно используется клинический подход.

Оценка вероятности опасных действий таких лиц связывается, прежде всего, с особенностями их психического состояния, его тяжестью и динамикой [4, 10, 12]. При этом ее определение во многом зависит от профессиональных представлений, уровня подготовки и клинического опыта специалиста.

В зарубежной литературе, посвященной оценке риска насилия со стороны лиц с психическими расстройствами, обращает на себя внимание разнообразие исследовательских подходов и методов – от неструктурированных клинических обследований до математизированных методик с использованием статистически значимых показателей [15, 16, 18, 19]. В значительном числе публикаций указывается, что такого рода методики позволяют достичь большей точности в прогнозе криминального рецидива, чем клинический метод, при условии их выполнения профессионалами [14, 17]. В нашей стране научная разработка и использование математико-статистического анализа в данной области до сих пор еще не получили широкого распространения.

Результаты исследований потенциальной общественной опасности больных с применением формализованных зарубежных инструментов свидетельствуют о том, что механическое их внедрение в практику отечественной психиатрии невозможно, потому что эти методики были разработаны в ином социальном, культурном и правовом контексте, а также по причине их нацеленности преимущественно на прогноз вероятности насилия [2, 9]. Российское уголовное законодательство и судебная психиатрия исходят из широкого понимания опасности лица с психическим расстройством, включающего возможное совершение им любых общественно опасных действий, предусмотренных уголовным законодательством.

В этой связи актуальной и перспективной научно-практической задачей судебнопсихиатрической профилактики является разработка и внедрение уникальных отечественных методик для прогнозирования риска опасного поведения психически больных.

Материал исследования . Проведено сравнительное исследование двух групп больных с тяжелыми психическими расстройствами: 307 человек, совершивших ООД в состоянии невменяемости, и 200 человек с правомерным поведением, никогда не совершавших опасных действий, с длительностью заболевания более 10 лет, состоящих под диспансерным наблюдением у психиатра. Основную часть изучаемого контингента составили больные шизофренией (57,20 %), доля лиц с органическими психическими расстройствами и умственной отсталостью была равна 27,61 % и 11,24 % соответственно.

Информативность и прогностическую силу факторов риска опасного поведения психически больных и протективных факторов определяли методом Кульбака [3]. Проанализированы 53 фактора (признака), каждый из которых имел несколько градаций. Оценивали клиникопсихопатологические, социально-демографические, индивидуально-личностные характеристики больных, условия воспитания в детстве, преморбидный склад личности, образование, социализацию, перенесенные экзогенноорганические вредности, зависимость от алкоголя и наркотических средств и пр.

Обсуждение результатов . По результатам исследования 507 пациентов выделены статистически значимые факторы риска и протектив-ные факторы общественно опасного поведения.

С применением неоднородной статистической процедуры распознавания была рассчитана информативность и прогностические коэффициенты (ПК) для каждого из признаков, определены наиболее значимые из них, информативность которых оказалась не менее 3.

Разработана методика структурированной оценки риска опасного поведения (СОРОП) (Макушкина О. А., Муганцева Л. А., 2016). В её основу положены выделенные параметры оценки потенциальной общественной опасности с высокой информативностью (табл. 1).

Таблица 1

Параметры оценки потенциальной общественной опасности психически больных с высокой ин формативностью (ключ методики СОРОП)

Признак	Наличие признака ПК
	Да	нет
Выраженные нарушения поведения	+12	-5
Выраженные эмоциональные нарушения при недостаточности волевого контроля и аффективной переключаемости	+8	-4
Выраженная прогредиентность психического расстройства с антисоциальными и/или аутоагрессивными тенденциями и снижением контроля над поведением	+10	-2
Продуктивная психотическая симптоматика	+4	-1
Противоправные действия, привлечение к уголовной ответственности в прошлом	+12	-3
Материальная, жилищная необеспеченность и связанная с ней невозможность удовлетворения личных физических, духовных и иных потребностей	+11	-2
Зависимость или злоупотребление алкоголем, иными ПАВ	+7	-4
Зависимость или злоупотребление алкоголем, иными ПАВ в сочетании с неоднократно перенесенными травмами головного мозга	+2	0
Приверженность лечению	-6	+3
Антисоциальная структура личности в преморбиде	+6	-3
Расстройства поведения в детском (подростковом) возрасте	+5	-3
Неоднократное физическое или сексуальное насилие в детском (подростковом) возрасте	+6	-1
Враждебные, конфликтные, эмоционально холодные, безразличные взаимоотношения с обоими родителями в детстве	+3	-1
Возраст 20-39 лет	+6	0
Возраст 60 лет и старше	-6	0

Конфликтные взаимоотношения в семье и/или антисоциальное окружение	+ 6	0
Наличие помощи и поддержки родных, близких	-3	0
Наличие более двух экзогенно-органических вредностей в анамнезе	+4	-1
Трудовая занятость связана с выполнением квалифицированного труда	-2	+2
Низкий образовательный уровень	+1	-1
Стабильная трудовая занятость на протяжении всей жизни	-2	0
Асоциальность (отсутствует трудовой стаж, не работает, не учится)	+4	0

Примечание . * – Значение ПК в виде целого числа со знаком «-» – благоприятный прогноз, со знаком «+» – неблагоприятный прогноз в отношении опасного поведения.

Методика СОРОП рекомендуется к применению в подразделениях психиатрической службы. В частности участковыми психиатрами при решении вопросов о необходимости установления за больным АДН, продления либо отмены амбулаторного принудительного лечения и оценке его эффективности.

При этом процедура оценки риска подразделяется на 4 этапа. На первом этапе проводится скрининг потенциальной общественной опасности с определением наличия или отсутствия у пациента факторов риска (признаков), входящих в СОРОП, заполняется протокол обследования. Признаки в методике ранжированы по трем блокам: клинические; связанные с историей жизни больного; характеризующие его социальную адаптацию. Далее представлена их краткая характеристика.

Блок клинических признаков включает 7 параметров, направленных на определение наличия клинических предпосылок формирования у больного опасного поведения. Такой пункт, как выраженные нарушения поведения, получает положительную оценку при наличии в клинической картине психического расстройства значительных нарушений поведения, протекающих с агрессивностью, конфликтностью, антисоциальными тенденциями, оппозиционно-негативисти-ческим отношением к общепринятым нормам поведения. При аутоагрессивном поведении пункт также оценивается положительно.

Выраженные эмоциональные нарушения. Данный пункт оценивается положительно, если у больного имеется выраженная патология эмоциональной сферы в сочетании с недостаточностью волевого контроля и аффективной переключаемости. К важным для оценки эмоциональным нарушениям относятся: экспло-зивность; частые и безмотивные смены настроения; депрессия; парадоксальность и грубость аффективных разрядов, ригидность аффекта; дисфории; эмоциональная неадекватность, холодность с безразличием к жизни и благополучию других людей, отсутствием чувства вины, эмпатии, сопереживания, жестокостью, парадоксальностью эмоционального реагирования.

Выраженная прогредиентность психического расстройства. Ответственный за исследование специалист дает положительную оценку этого признака в случае сочетания прогредиентности заболевания со значительными нарушениями критики, интеллекта, личностным огрублением с антисоциальными и/или аутоагрессивными тенденциями и снижением (вплоть до утраты) волевого и/или интеллектуального контроля над поведением.

Продуктивная психотическая симптоматика. Положительную оценку данного пункта следует дать при наличии у больного психотической симптоматики, характер которой может определять его опасность для окружающих и/или себя. К таковой относятся императивные галлюцинации; депрессивные и маниакальные состояния психотического уровня; бред преследования, воздействия, отравления; ипохондрический, депрессивный, паранойяльный бред, бред ревности; импульсивные, не имеющие мотива поступки; наплывы галлюцинаторно-бредовых переживаний на фоне страха и растерянности. В процессе оценки необходимо учитывать характер течения заболевания, фактор терапевтической динамики, насыщенность и стойкость бредовых переживаний любого содержания, направленность на определенных лиц.

Зависимость или злоупотребление алкоголем, иными ПАВ. Проводящий обследование специалист ставит отметку в колонке «да» во всех случаях, когда есть данные о наличии у больного синдрома зависимости от ПАВ. Аналогичная оценка должна быть сделана также при систематическом употреблении алкоголя, наркотиков или иных психоактивных веществ, которые усиливают изменения волевой регуляции, аффективной сферы и поведения при отсутствии признаков синдрома зависимости.

С учетом того, что в большой части случаев у больных нарушена критика относительно злоупотребления ПАВ либо они намеренно скрывают эту негативно характеризующую их информацию, необходимо проанализировать все доступные сведения по данному вопросу, в том числе с привлечением родных и близких пациента для их получения.

Зависимость или злоупотребление алкоголем, иными ПАВ в сочетании с неоднократно перенесенными травмами головы. Положительная оценка дается в соответствии с параметрами, приведенными в предыдущем пункте, в случае их сочетания с наличием в анамнезе у больного травм головного мозга. Суждение о травматизации может быть основано на данных медицинской документации либо на заявлении больного о перенесенных черепномозговых травмах с описанием соответствующих симптомов. Наиболее распространенные из них – тошнота, рвота, бледность кожных покровов, головная боль, потеря сознания, амнезия, когнитивные нарушения.

Приверженность лечению. Специалист ставит отметку в колонке «да» при наличии совокупности следующих признаков: высказывания больного о необходимости лечения имеющегося у него психического расстройства; регулярное посещение им участкового психиатра в соответствии с установленными датами; выполнение врачебных рекомендаций как относительно приема психофармакотерапии, так и участия в психокоррекционной работе, в тренингах и иных мероприятиях по психосоциальной терапии и реабилитации.

Блок признаков, связанных с историей жизни больного, включает 7 параметров. Противоправные действия, привлечение к уголовной ответственности в прошлом. Оценивая данный пункт, участковому психиатру необходимо изучить всю доступную информацию по этому вопросу из характеризующего материала, медицинской документации, а также расспросить больного о фактах привлечения к уголовной ответственности, нахождении в местах лишения свободы или на принудительном лечении. В случае их наличия оценка должна быть положительной.

Неоднократное физическое или сексуальное насилие в детском (подростковом) возрасте. Положительная оценка дается при наличии сведений о физическом или сексуальном насилии в отношении больного в детстве, повторявшемся неоднократно (более 1 раза). Во всех случаях для получения данной информации проводящий оценку специалист должен стремиться к установлению доверительных взаимоотношений с пациентом, помнить о возможности вытеснения либо осознанного сокрытия данной неприятной для него информации.

Расстройства поведения в детском (подростковом) возрасте. Этот пункт следует оценивать положительно при наличии сведений о стойком диссоциальном, агрессивном или вызывающем поведении в указанный возрастной период. Проявлениями расстройствами поведения могут быть чрезмерная драчливость или хулиганство; жестокость к людям или животным; разрушение собственности; поджоги, воровство, употребление психоактивных веществ, многочисленные прогулы в школе и уходы из дома, необычно частые и тяжелые вспышки гнева; вызывающее провокационное поведение; постоянное непослушание. Такое поведение в своей наиболее крайней степени доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм. Выявляются и учитываются все факты девиантного и делинквентного поведения в детско-подростковом возрасте.

Враждебные, конфликтные, эмоционально холодные, безразличные взаимоотношения с обоими родителями в детстве. Оценка данного пункта требует прицельного расспроса пациента о характере его взаимоотношений с каждым из родителей, с обсуждением конкретных примеров для определения объективности оценочного суждения. Последнее необходимо в связи с распространенным у больных тяжелыми психическими расстройствами нарушением критических способностей, с отсутствием в ряде случаев понимания эмоциональной теплоты либо безразличного отношения к ним близких. При наличии сведений о враждебных, конфликтных, эмоционально холодных, безразличных взаимоотношениях больного в детстве с обоими родителями психиатр положительно оценивает данный пункт, в остальных случаях – отрицательно.

Антисоциальная структура личности в преморбиде . Пункт оценивается положительно, если есть сведения о наличии у больного до дебюта психического расстройства эмоционально неустойчивой, возбудимой, диссоци-альной личностных структур с высокой агрессивностью, раздражительностью, низким самоконтролем, ригидностью, враждебностью, мстительностью, импульсивностью, равнодушием к чувствам и интересам других, отсутствием чувства сострадания, стыда, ответственности, угрызений совести и раскаяния, бессердечием, склонностью к асоциальным действиям.

Такие пациенты в преморбиде могут отличаться отсутствием духовных интересов, эгоистичностью, капризностью, вспыльчивостью, раздражительностью, злопамятностью, импульсивностью, конфликтностью. Им могут быть свойственны периоды мрачного настроения с дисфориями, у них имеет место недоразвитие высших нравственных чувств. До дебюта тяжелого психического расстройства они могут быть социально дезадаптированы, часто меняют место работы, игнорируют социальные, моральные и правовые нормы, склонны к злоупотреблению алкоголем и наркотиками. Импульсивность, тенденция действовать без учета последствий и отсутствие самоконтроля, являясь преморбидными особенностями личности, часто сочетаются с неустойчивостью настроения и аффективными вспышками, что в совокупности определяет нарушение социальной адаптации. Преобладание возбудимого личностного радикала проявляется приступами гнева, ярости, иногда с двигательным возбуждением, неспособностью сдерживать влечения, нетерпимостью к ограничениям, склонностью к бурным аффективным реакциям. Это в большинстве случаев неспособные к длительной целенаправленной деятельности люди. Возможно наличие расторможенности влечений, склонности к перверсиям и промискуитету.

Степень выраженности и сочетание перечисленных характеристик могут быть различными. Участковый психиатр дает положительную оценку пункта при наличии сведений, позволяющих сделать вывод о любой из указанных выше личностных структур.

Низкий образовательный уровень. Этот пункт не нуждается в дополнительных пояснениях по его оценке и предполагает отметку «да» в протоколе обследования при обучении больного во вспомогательной школе, а также в случае наличия у него начального, незаконченного среднего или среднего образования.

Наличие более двух экзогенно-органических вредностей в анамнезе. Оценка данного пункта должна базироваться не только на соответствующих сведениях из медицинской документации, но и путем активного расспроса больного. Его указания на неоднократные черепномозговые травмы, перенесенные нейроинфекции и тяжелые интоксикации алкоголем и его суррогатами, а также иными психоактивными веществами с описанием симптомов, соответствующих различным их клиническим формам, свидетельствуют о необходимости констатации наличия экзогенно-органических вредностей с положительной оценкой данного пункта в протоколе обследования.

В блоке признаков, характеризующих социальную адаптацию больного, оцениваются 6 факторов. Материальная и жилищная необеспеченность и связанная с ней невозможность удовлетворения личных физических, духовных и иных потребностей. Оценка этого пункта проводится после расспроса больного об условиях проживания, наличии и размере пенсии, наличии и размере заработной платы, оказании финансовой помощи родными и близкими с анализом имеющейся в медицинской документации и информации по данному вопросу. Она не может базироваться на субъективной интерпретации обследуемым условий его жизнедеятельности. В случае наличия хотя бы одной составляющей (больной материально не обеспечен, испытывает значительные материальные затруднения и связанную с ними невозможность удовлетворения личных физических, духовных и иных потребностей, имеет место жилищная неустроенность) данный пункт оценивается положительно.

Конфликтные взаимоотношения в семье и/или антисоциальное окружение . Необходимо определить характер взаимоотношений больного с родными и близкими на основе информации, полученной как от него самого, так и из медицинской документации, характеризующего материала, составленного со слов членов его семьи.

Плохие взаимоотношения между больным и близкими ему людьми (враждебные, отчуж- денные и пр.), равно как и отсутствие каких-либо контактов, безразличие имеющихся родственников и членов семьи к его судьбе, проживание пациента в антисоциальном микросоциуме являются основанием для положительного ответа специалиста, проводящего обследование, на данный вопрос.

Пункт «Наличие помощи и поддержки родных, близких» оценивается положительно лишь в тех случаях, когда имеет место забота близких людей о больном, их заинтересованность его судьбой, содействие и контроль с их стороны своевременности посещений врача и соблюдения врачебных рекомендаций, а также иные виды помощи и поддержки. Если такого рода взаимоотношений нет, а также в случае отсутствия у пациента родных и близких оценка должна быть отрицательной с отметкой в графе «нет» напротив данного признака.

Заполнение пунктов относительно занятости больного (асоциальность с отсутствием трудового стажа, незанятостью; стабильная трудовая занятость на протяжении всей жизни; трудовая занятость с выполнением квалифицированного труда) не нуждается в дополнительном пояснении в силу конкретности сформулированных утверждений. При этом квалификация труда определяется в соответствии с характером трудовой деятельности пациента в настоящее время (в случае, если он имеет место работы) либо с учетом анамнестических сведений о последнем трудоустройстве.

На втором этапе оценки риска опасного поведения по результатам анализа наличия или отсутствия у больного перечисленных выше признаков, а также его возрастных характеристик, входящих в методику СОРОП, проводится подсчет суммы величин их прогностических коэффициентов в баллах. Используются параметры оценки, представленные в таблице. Суммирование величин прогностических коэффициентов признаков производится в том порядке, в котором они приведены в таблице. Данный порядок учитывает величину информативности параметров оценки и обеспечивает ее надежность.

Используемый в СОРОП порог оценки (-) 20 баллов и (+) 20 баллов в методе Кульбака соответствует принятию решения с вероятностью ошибки в 1 %. Как только алгебраическая сумма баллов достигает выбранного прогностического порога (+) 20 или (-) 20 баллов, процедура подсчета должна быть завершена.

При достижении порога (+) 20 баллов проводивший обследование специалист выносит заключение о «высоком риске совершения опасных действий по результатам скрининга», при достижении порога (-) 20 баллов – заключение о «низком риске совершения опасных действий по результатам скрининга».

Если указанный порог не был достигнут, в зависимости от значения полученной суммы прогностических коэффициентов определяется повышенный, средний либо пониженный риск общественной опасности больного. Значение суммы ПК от (+) 6 до (+) 19 баллов соответствует повышенному риску совершения опасных действий; от (-) 5 до (+) 5 баллов – среднему; от (-) 6 до (-) 19 баллов – пониженному. Результаты оценки вносятся в соответствующую графу протокола обследования. Этим завершается процедура скрининга.

На третьем этапе оценки риска опасного поведения участковый психиатр анализирует иные факторы, которые отсутствуют в СОРОП, но могут способствовать либо препятствовать совершению опасных действий данным больным и должны быть учтены при вынесении окончательного суждения об его общественной опасности. Соответствующая информация вносится в графу «комментарии» протокола обследования. Ее учет необходим при итоговой оценке.

На заключительном (четвертом) этапе выносится обобщенное суждение о риске опасного поведения. В ряде случаев этот вопрос целесообразно решать на заседаниях врачебной комиссии с определением необходимости установления за пациентом активного диспансерного наблюдения.

Как было сказано выше, кроме скрининга потенциальной общественной опасности, методика СОРОП полезна для определения тактики профилактической работы. Заполненный в ходе ее применения протокол обследования содержит информацию о факторах, значимых в генезе опасного поведения больного. Эти параметры являются своего рода мишенями для психосоциальной терапии и реабилитации в целях эффективного предупреждения общественно опасных действий.

Наиболее полно с методикой СОРОП можно ознакомиться при прохождении образовательных циклов повышения квалификации «Профилактика опасных действий психически больных в психиатрической службе и исполнение принудительных мер медицинского характера» в ФМИЦПН имени В. П. Сербского Минздрава России. Для удобства ее применения разработана программа для ЭВМ «Программа для структурированной оценки риска опасного поведения психически больных»1.

Методика СОРОП была апробирована на 365 больных. В 87,0 % случаев получены результаты, свидетельствующие о правильности проведенной оценки. Для определения надежности методики использовался коэффициент альфа Кронбаха. Его значение оказалось равным 0,98, что свидетельствует о высокой надежности в отношении оценки риска совершения опасных действий лицами, страдающими психическими расстройствами. Авторами продолжается работа по определению эффективности методики.

Заключение. Представленная методика СОРОП может использоваться во внебольнич-ных подразделениях психиатрической службы в качестве дополнительного инструмента при определении потенциальной общественной опасности больных. Она не заменяет, а дополняет клинико-психопатологическое и патопсихологическое исследование и диагностику. Все многообразие клинических проявлений психических расстройств, личностных особенностей и ситуационных факторов, значимых в формировании опасного поведения конкретного больного, нуждается в комплексной оценке специалистов, которая не может быть основана на изолированном применении формализованного инструмента. Использование методики СОРОП поможет участковым психиатрам принять решение о необходимости применения специальных профилактических мероприятий; сформировать эффективные индивидуальные программы психосоциальной терапии и реабилитации, комплексной профилактики совершения опасных действий.