Внутренняя картина болезни как фактор приверженности лечению после операции коронарного шунтирования

Cердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), являются ведущей причиной (48 % случаев) смерти от неинфекционных заболеваний лиц в возрасте 30–70 лет, (Мировая статистика, 2013). В свою очередь, ведущее место в структуре сердечнососудистой смертности занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая в России достигает 53,1 % всех причин смертности от ССЗ (Естественное движение…, 2012; Российский статистический…, 2011; Шальнова, 2011).

Хирургические методы лечения в кардио- логии, в основе которых лежит реваскуляризация миокарда, признаны наиболее перспективными в плане улучшения качества жизни и прогноза больных с тяжелой и/или резистентной к медикаментозной терапии формой ИБС (Бокерия, 2010). За последние 10 лет число операций реваскуляризации, в частности операций коронарного шунтирования (КШ), увеличилось в 5,2 раза (Воробьев, 2005; Ботнарь, 2009).

Однако потенциальные возможности КШ улучшении качества жизни и прогноза больных недостаточно реализуются в послеоперационном периоде (Аронов, 2013), поскольку на фоне объективного улучшения состояния у большинства (85,6 %) прооперированных больных, лишь 40–48,6 % из них возвращаются к трудовой деятельности без снижения трудоспособности и квалификации. В связи с этим возникает необходимость повышения качества медицинской и психологической помощи пациентам в период реабилитации (McCrone, 2001; Кремнев, 2003; Карташов, 2004; Филимонов, 2009; Бокерия, 2012).

Лечение любых хронических заболеваний, в том числе ИБС, на современном этапе предусматривает сочетание регламентируемых врачебными рекомендациями медикаментозной терапии (прием лекарственных препаратов) и немедикаментозного лечения (изменение образа жизни больного, отказ от табакокурения, соблюдение диеты, коррекция веса, повышение уровня двигательной активности и т. д.). Несоблюдение пациентами этих предписаний считается одной из самых серьезных проблем современной клинической практики (Демченко, 2006; Hess, 2013).

По данным ВОЗ, медицинские рекомендации не выполняет около половины больных хроническими заболеваниями, что приводит к значительному числу повторных госпитализаций. Существенная доля расходов при стационарном лечении также обусловлена низкой приверженностью лечению (Лапин, 1999; Фирсова, 2009). Приверженность лечению определяется ВОЗ как соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием лекарств, соблюдение диеты и/или изменение образа жизни (World Health Organisation, 2003). В соответствии с принятыми в отечественной практике Разработаны различные способы оценки приверженности лечению. В работах российских исследователей принципами оценки приверженности лечению она считается неудовлетворительной в случае приема пациентом менее 80 % либо более 120 % предписанных ему на длительный период медикаментов (Демченко, 2006). Только половина страдающих хроническими заболеваниями пациентов придерживается лечебных рекомендаций, несмотря на то что высокая приверженность лечению достоверно положительно влияет на выживаемость пациентов (Simpson, 2006). Одним из факторов, влияющих на такого рода поведение больных, является субъективные аспекты течения заболевания.

Изучение субъективной стороны заболевания, прежде всего внутренней картины болезни (ВКБ; англ. internal image of disorder, autogenic image of disorder), является одним из актуальных направлений клиникопсихологических исследований (Белялов, 2002; Александер, 2006; Вассерман и др., 2011).

Под ВКБ в современной клинической психологии понимается многомерный феномен отражения в психике больного своей болезни, целостный образ заболевания; комплекс переживаний и ощущений больного, эмоциональных и интеллектуальных реакций на болезнь, лечение и взаимодействие с окружающей средой (см., напр., Николаева, Тхо-стов, 2009).

В формировании установки больного на начало и продолжение лечения ВКБ играет главную роль. В случаях ее искажения терапевтическое сотрудничество нарушается. При недооценке тяжести болезни пациенты преуменьшают или полностью отрицают факт заболевания и пользу лечения, поэтому чрезвычайно сложно обеспечить соблюдение ими медицинских рекомендаций на необходимом уровне в течение всего периода лечения. При неосознанном преувеличении тяжести болезни больные охотно соглашаются на предложенное лечение, но в дальнейшем терапевтическое сотрудничество часто нарушается из-за недостаточного, по мнению таких пациентов, успеха терапии (Данилов, 2008).

Формирование терапевтического сотрудничества неразрывно связано с личностными особенностями больного. Доминирующие черты личности первоначально определяют тип ВКБ и характер установки на лечение, а в дальнейшем влияют на соблюдение медицинских рекомендаций (Данилов, 2008).

Таким образом, отношение человека к своей болезни и понимание ее причин влияет на особенности поведения больного в отношении лечения, выполнения предписаний врача, на мотивацию к выздоровлению.

В настоящее время в отношении кардиологических пациентов «четко показана связь между приверженностью терапии и ее успешностью», однако «…существует огромная пропасть между теоретическим пониманием важности этой проблемы и реальными мероприятиями в практическом здравоохранении, направленными на повышение приверженности к лечению» (Конради, 2007).

В связи с вышесказанным проблема отношения к болезни и к выполнению рекомендаций врача особенно актуальна в кардиохирургической клинике, так как их невыполнение сопряжено с риском для жизни (витальной угрозой).

Это обстоятельство определило цель настоящего исследования – изучение и сравнительный анализ ВКБ пациентов, страдающих ИБС, с различной степенью приверженности восстановительному лечению в период после прямой реваскуляризации миокарда (операции коронарного шунтирования).

Материал и методы

Выборку исследования составили 85 пациентов мужского пола в возрасте от 41 до 79 лет (в среднем 60,37±8,4 года), получившие кардиохирургическое лечение и проходившие послеоперационное восстановительное лечение в Северо-Западном федеральном медицинском исследовательском центре (г. Санкт-Петербург). Критериями включения в исследование являлись подтвержденный диагноз ИБС и выполненная операция КШ. Пациенты обследовались в течение 1 года после операции КШ.

В соответствии с целью исследования выборка пациентов была разделены на две подгруппы по критерию «степень приверженности лечению». Учитывались анамнестические данные, а также результаты экспертной оценки степени приверженности лечению врачом.

Группа приверженных лечению представлена 43 пациентами, регулярно выполняющими рекомендации по медикаментозной терапии и немедикаментозному лечению (n₁=43). Группу с низкой приверженностью лечению и неприверженных лечению пациентов составили 42 больных, регулярно не выполняющих врачебные рекомендации по медикаментозному и немедикаментозному лечению, коррекции факторов риска (n 2 =42). Не-приверженность чаще всего проявлялась в самовольной замене лекарственных препаратов и/или изменении их дозировки вплоть до полного отказа от приема назначенных медикаментов. Кроме того, отмечались факты систематического несоблюдения врачебных рекомендаций по пищевому поведению, соблюдению необходимого режима двигательной активности, по отказу от табакокурения и т. д.

Настоящее исследование реализовывалось с применением клинико-психологического и психометрического методов. Клинико-психологический метод осуществлялся путем сбора анамнеза, изучения историй болезни, проведения структурированного клинического интервью для пациентов, а также с помощью специально разработанной для врачей анкеты экспертной оценки степени приверженности пациентов лечению (Лубин-ская, 2013). Исследовались также некоторые аспекты актуального образа жизни (уровень физической активности, соблюдение диеты, факта и характера табакокурения в до- и послеоперационный период). Психометрический метод представлен тестовым исследованием с помощью методики диагностики типов отношения к болезни «ТОБОЛ» (Психологическая диагностика…, 2005). Технологией обработки результатов методики ТОБОЛ предусматривается не только возможность определения того или иного типа отношения к болезни либо их сочетания, но и оценка отношения к болезни в соответствии с тремя блоками типов, различающимися в зависимости от отсутствия либо наличия психической дезадаптации и интра- или интерпсихической направленности реагирования на болезнь (Психологическая диагностика…, 2005, с. 17).

Анализ полученных данных проводился с использованием стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты SPSS 20.0 и Excel for Microsoft XP.

Результаты исследования

Исследование клинических характеристик приверженности лечению

Бóльшая часть пациентов исследованной группы старалась максимально точно (в течение 85 % и более отчетного периода) соблюдать предписанную врачом фармакотерапию (63 % обследованных). Подгруппу относительно приверженных медикаментозной терапии (выявленную по специально сформированным критериям, установленным в соответствии с экспертной оценкой и материалами интервью) составили 30,8 % пациентов выборки и лишь 6,2 % больных характеризовались как неприверженные фармакотерапии.

Большинство обследованных пациентов

(61 % выборки) вели активный образ жизни. В течение года после операции по реваскуляризации миокарда 57,5 % пациентов соблюдали предписанную им диету. Наиболее благоприятные результаты были получены при изучении фактора табакокурения: в послеоперационном периоде 80 % перенесших операцию КШ мужчин не курили.

Считаем целесообразным повторить, что решение о включении пациента в группу с той или иной степенью приверженности терапии принималось по совокупности полученных данных об образе жизни после реваскуляризации миокарда и поведении больных в отношении предписанной терапии.

Исследование особенностей внутренней картины болезни

По результатам заполнения пациентами методики ТОБОЛ были определены частотные характеристики встречаемости различных типов отношения к болезни, а также усредненные шкальные оценки всех типов в целом по выборке (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости типов отношения к болезни в группах приверженных и неприверженных лечению пациентов

Тип отношения к болезни		Группы пациентов				Всего
		Приверженные лечению		Неприверженные лечению		Всего
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
s d> В Н S о к В о к ч н хо ^ к в S у	Гармоничный (Г)	6	13,9	2	4,8	8	9,41
	Эргопатический (Р)	14	32,6	17	40,5	31	36,47
	Анозогнозический (З)	10	23,3	5	11,9	15	17,65
	Тревожный (Т)	1	2,3	1	2,4	2	2,35
	Ипохондрический (И)	0	0	1	2,4	1	1,18
	Неврастенический (Н)	0	0	3	7,1	3	3,53
	Меланхолический (М)	0	0	0	0	0	0
	Апатический (А)	1	2,3	0	0	1	1,18
	Сенситивный (С)	2	4,7	1	2,4	3	3,53
	Эгоцентрический (Э)	1	2,3	0	0	1	1,18
	Паранойяльный (П)	0	0	0	0	0	0
	Дисфорический (Д)	0	0	0	0	0	0
^ § И S О g	Р, З	5	11,6	4	9,5	9	10,59
	Р, С	0	0	3	7,1	3	3,53
	Т, С	2	4,7	0	0	2	2,35
	И, С	0	0	1	2,4	1	1,18
	Р, Т, С	0	0	1	2,4	1	1,18
	Р, З, С	0	0	1	2,4	1	1,18
	С, А, И	0	0	1	2,4	1	1,18
	И, С, Д	0	0	1	2,4	1	1,18
Диффузный тип		1	2,33	0	0	1	1,18
Всего		43	100	42	100	85	100
Х2 = 21,46 р>0,1

Примечание. Достоверных различий по признаку «тип отношения к болезни» (по критерию Х2 Пирсона) по частоте встречаемости типов не выявлено.

Преобладающими типами отношения к болезни у приверженных лечению пациентов являлись так называемые «адаптивные типы отношения к болезни» (эргопатический, ано-зогнозический, гармоничный, а также смешанный эргопатический-анозогнозический). У пациентов второй группы практически не встречается гармоничный тип отношения к болезни, а дополнительно к другим отмеченным выше типам присоединились неврастенический и смешанный эргопатический-сенситивный.

Следует отметить, что относительно часто (у 11,6 % приверженных лечению пациентов и у 9,5 % неприверженных) регистрируемый смешанный эргопатически-анозогнози-ческий тип отношения к болезни свидетельствует о нежелании таких пациентов принимать на себя роль «больного».

Другим важным фактом является проявление сенситивного типа отношения к болезни, «чистого» либо сочетающегося с тревожным (у приверженных лечению) и в сочетании с эргопатическим и ипохондрическим (у неприверженных). В целом для неприверженных лечению пациентов характерно то, что почти у каждого пятого из них (у 21,4 % выборки) сенситивный компонент встречается во всех смешанных типах отношения к болезни, за исключением описанного выше эргопа-тически-анозогнозического варианта.

Частота встречаемости относящихся к разным блокам типов отношения к болезни пациентов двух сравниваемых групп представлена в табл 2.

Из данных, приведенных в табл. 2, следу- ет, что для значительного числа как приверженных, так и неприверженных лечению пациентов (69,8 и 57,2 % численности соответствующей группы) характерны «адаптивные» типы отношения к болезни (гармоничный, эргопатический, анозогнозический).

Однако у приверженных лечению пациентов по сравнению с пациентами другой группы чаще встречались типы отношения к болезни с интерпсихическим характером направленности личностного реагирования на болезнь. В то же время у пациентов второй группы чаще, чем у приверженных лечению, встречались типы отношения к болезни с интрапсихической направленностью реагирования.

Отсутствие статистически достоверных различий в частотных характеристиках встречаемости того или иного типа отношения к болезни потребовало проведения сравнения среднегрупповых шкальных оценок по каждому из 12 типов отношения к болезни у пациентов обследуемых групп (табл. 3).

Установлено, что у приверженных лечению пациентов отмечаются достоверно более высокие, чем у больных сравниваемой группы, значения по шкале гармоничного типа отношения к болезни (p≤0,01) и достоверно более низкие значения по шкале апатического типа (p≤0,01). В свою очередь, неприверженные лечению больные характеризуются более высокими значениями по шкале меланхолического типа (p≤0,05), и на уровне статистической тенденции (p≤0,1) более высокие значения по шкале сенситивного типа отношения к болезни.

Таблица 2

Частота встречаемости групп типов отношения к болезни по блокам в группах приверженных и неприверженных лечению пациентов

Блоки типов отношения к болезни	Группы пациентов				Всего
	Приверженные лечению		Неприверженные лечению
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
I блок – адаптивные типы (типы Г, Р, З)	30	69,77	24	57,15	54	63,53
II блок – типы с интрапсихической направленностью (типы Т, И, Н, М, А)	2	4,65	5	11,90	7	8,24
III блок типы с интерпсихической направленностью (типы С, Э, П, Д)	3	6,98	1	2,38	4	4,71
Смешанные и диффузные типы	8	18,60	12	28,57	20	23,53
Всего	43	100	42	100	85	100
Х 2 - 3,747; р>0,1

Примечание. Достоверных различий по частоте встречаемости типов из блоков типов отношения к болезни (по критерию Х2 Пирсона) не выявлено.

Таблица 3

Среднегрупповые балльные значения выраженности типов отношения к болезни в группах приверженных и неприверженных лечению пациентов

Типы отношения к болезни (шкалы ТОБОЛ)	Группы пациентов		Достоверность различия
	Приверженные лечению А	Неприверженные лечению В
	M±σ	M±σ
Гармоничный (Г)	23,13±16,70	11,72±18,02	AB***
Эргопатический (Р)	26,29±14,85	30,34±14,60
Анозогнозический (З)	20,00±16,91	17,28±17,26
Тревожный (Т)	4,84±7,63	3,53±4,12
Ипохондрический (И)	8,34±5,61	8,25±5,63
Неврастенический (Н)	5,21±5,04	6,75±7,30
Меланхолический (М)	0,90±2,05	3,13±4,86	AB**
Апатический (А)	1,68±3,45	4,50±4,91	AB***
Сенситивный (С)	15,11±8,81	18,69±6,98	AB*
Эгоцентрический (Э)	6,71±3,58	6,63±3,12
Паранойяльный (П)	6,00±5,31	5,41±5,15
Дисфорический (Д)	2,68±4,44	3,38±5,90

Примечание. В графе «Достоверные различия» символом *, ** и *** обозначены различия по группам на уровне статистической тенденции (p≤0,1), статистической значимости p≤0,05 и p≤0,01 соответственно.

Обсуждение результатов и выводы

Среди вероятных факторов, влияющих на приверженность больного терапии, выделяются характеристики пола, возраста, уровня образования, тяжести заболевания (см., напр., Yates, 1994; Friedman, 1997). Однако на сегодняшний день не выявлено однозначных предикторов, позволяющих прогнозировать приверженность больных лечению (Лубинская, 2013).

Учитываемые в нашем исследовании различные аспекты образа жизни пациентов как факторов риска рецидива заболевания (мера соблюдения диеты, режим физической активности, отказ от вредных привычек, регулярные осмотры у лечащего врача и т. п.) позволили получить определенные сведения в отношении приверженности/ неприверженно-сти пациентов к соблюдению необходимого режима терапии. и полученных нами на этом этапе исследования данных следует отметить проблему несоблюдения рекомендаций по диете. Практически половина выборки пациентов признает, что вовсе не соблюдает никакую диету, хотя они хорошо информированы о том, что неправильное питание является риском развития осложнений ИБС. При этом многие больные регулярно и с готовностью принимают прописанные им лекарственные препараты, но не считают нужным ограничивать себя в пищевых привычках (объясняя свою позицию следующим образом: «Я же таблетки пью, значит, все будет нормально»).

Вышеизложенное свидетельствует об острой необходимости разрешения проблемы неприверженности пациентов рекомендованной им диете и повышении субъективной значимости для них правильной диеты.

Исследование методикой ТОБОЛ внутренней картины болезни пациентов после операции КШ выявило относительную однородность выборки в целом по частоте встречаемости типов отношения к болезни: результаты в двух сопоставляемых группах различались несущественно. При этом выявленное в обеих группах (у 70 % приверженных и 57 % неприверженных лечению пациентов) преобладание типов отношения к болезни, образующих «адаптивный» блок (гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы), показывает, что психическая и социальная адаптация у принявших участие в исследовании больных существенно не нарушается. Мотивацией к активному продолжению лечения у таких пациентов может являться стремление вернуться к полноценному образу жизни, стремление сохранить свою трудоспособность, нежелание «уходить в болезнь», что в целом может способствовать соблюдению пациентами предписанного терапевтического режима.

Однако стоит отметить, что таким пациентам с адаптивными, но негармоничными типами отношения к болезни могут быть присущи и крайние черты, характерные для эрго-патического и анозогнозического вариантов, формирующие и объясняющие наблюдающиеся вследствие этого стратегии полного «ухода в работу» и (или) отказа признать у себя наличие заболевания как у приверженных, так и у неприверженных лечению пациентов. Сознание болезни не встраивается у таких пациентов в их представление о себе; болезнь мешает им вести привычный образ жизни и зачастую просто игнорируется. Кроме того, эргопатизация отношения к болезни может привести как к повышению мотивации к лечению, так и к усугублению непривер-женности терапии за счет сконцентрированности пациента на трудовой деятельности и отказа видеть в себе «больного человека».

Данные, полученные ранее, также указывают на распространенность «адаптивных» типов отношения к болезни среди подобного контингента больных, достигающую 80 % численности обследованного контингента (Зеленская, 2011б). Также хорошо согласуются с ранее полученными И.А. Зеленской с со-авт. (2011а) данные о частоте встречаемости у приверженных и неприверженных лечению «адаптивных» и смешанных с ними типов отношения к болезни, а также о различиях в составе второй по частоте группе типов (их блоков): относительном преобладании в первой обследованной группе кардиохирургических пациентов типов с интерпсихической направленностью и во второй – с интрапсихической направленностью.

Несмотря на тот факт, что проверка значимости различий групп приверженных и неприверженных лечению пациентов по частоте встречаемости типов отношения к болезни (как отдельных, так и объединенных в блоки) не позволяет говорить о достоверности различий, исследование ВКБ является, на наш взгляд, перспективным. Особенно это имеет значение в плане изучения приверженности лечению: качественные различия в полученных по результатам проведения методики ТОБОЛ данных позволяют дать многогранную оценку субъективной картины заболевания пациентов, способствуя тем самым и эффективности работы врача и психолога с конкретным пациентом, и эмпирическому исследованию пациентов кардиологического профиля в целом.

Анализ шкальных оценок по 12 типам отношения к болезни позволил обосновать статистическими данными установленные и описанные выше качественные характеристики различий в обследованных группах, особенно в отношении более выраженного проявления гармонического отношения к болезни у приверженных лечению пациентов. Характерная для них Для приверженных пациентов характерны более высокие значения по шкале, соответствующей гармоничному типу отношения к болезни, (оценка свого состояния без склонности преувеличивать либо недооценивать его тяжесть может лежать в основе стремления во всем активно содействовать успеху лечения.

Несколько более высокие показатели апатического (p≤0,01) и меланхолического (p≤0,05) типов отношения к болезни у неприверженных лечению пациентов объясняют наблюдающиеся у таких пациентов безразличие к результатам лечения и к исходу болезни и пассивное соблюдение предписанной терапии под влиянием настойчивого побуждения со стороны (при апатическом варианте), а также отсутствие веры в свое выздоровление, сомнения в успехе лечения независимо от собственного самочувствия и объективных клинических данных (при меланхолическом варианте). Невысокая приверженность к терапии у таких больных может быть связана и с отсутствием веры в эффект лечения, и со склонностью к пессимистическим оценкам.

Полученные при обследовании прооперированных с помощью метода коронарного шунтирования больных с ИБС данные позволили сделать следующие выводы :

• 1.    Для объективной оценки степени приверженности лечению пациентов после операции КШ кроме соблюдения правил приема лекарственных препаратов необходимо учитывать еще ряд факторов, среди которых прежде всего соблюдение предписанной диеты, отказ от табакокурения и высокая физическая активность.

• 3.    Наиболее распространенный у всех пациентов эргопатический тип отношения к болезни объясняет выбор стратегий отказа в принятии на себя «роли» больного с «уходом в работу», стремлением справиться с болезнью, не отрываясь от повседневной жизни, что проявляется различиями в приверженности лечению.

• 4.    Статистически достоверные различия в значениях шкальных оценок, выявленных по методике ТОБОЛ, связаны с характером проявлений приверженности лечению: высокие

В структуре ВКБ пациентов после операции КШ преобладают типы отношения к болезни, при которых существенно не нарушается психическая и социальная адаптация.

значения гармоничного типа среди приверженных пациентов и высокие значения апатического и меланхолического типов отношения к болезни среди неприверженных пациентов.

Исследование проводится при поддержке РГНФ (Рег. № 14-06-00-163а).