Внутриполостное лазерное облучение с эндолимфатическим введением полиоксидония в комплексном лечении острого осложненного холецистита

Воспаление желчного пузыря была и остается одной из актуальных проблем хирургии. Воспалительные изменения в стенке желчного пузыря нередко приобретают деструктивный характер [1-4]. Результаты хирургического лечения во многом зависят от сроков выполнения операции и клинических форм заболевания [4-5].

Послеоперационная летальность при остром холецистите остается высокой и варьирует от 2 до 10%, а у больных пожилого и старческого возраста достигает 15-45% [6-7]. Неэффективность консервативного лечения побуждает изыскивать новые пути воздействия на очаг воспаления в желчном пузыре и окружающих его тканях, в том числе и использование новых способов введения лекарственных препаратов для повышения эффективности проводимой терапии.

По данным ряда авторов, при любом воспалении в организме происходит накопление продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которое приводит к гибели клеток [11]. В процесс вовлекается и антиоксидантная система (АОС), регулирующая процессы ПОЛ. Развивается дисбаланс системы ПОЛ-АОС. Применение антиоксидантных препаратов позволяет воздействовать на метаболические процессы, ингибировать ПОЛ, нормализовать окислительно-восстановительные реакции и энергетический потенциал клетки, обеспечивать рациональное функциониро- вание собственной АОС. Кроме того, антиоксиданты повышают устойчивость мембран клеток к гипоксии и цитотоксическому действию самих лекарственных препаратов, снижая их токсичность.

Целым рядом экспериментальных и клинических исследований доказано, что под влиянием лазерных лучей происходит активация эндотелиальных клеток, усиление транскапилярного кровообращения и улучшение тканевого дыхания, увеличение интенсивности обменных процессов, структурно-функциональное обновление биомембран.

При совместном использовании антиоксидантов и лазерных лучей при воспалительных заболеваниях наблюдается потенцирование их вышеуказанных действий [9].

Цель исследования изучить клиническую эффективность внутриполостного лазерного облучения с эндолимфатическим введением полиоксидония в комплексном лечении острого осложненного холецистита.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проведено у 74 больных острым калькулезным холециститом, осложненным неограниченным местным перитонитом (36) пери – и ретровезиальными абсцессами и перивизикальными массивными инфильтратами (38). Женщин было 46, мужчин – 28. Возраст больных составил от 30 до 76 лет. Всем была выполнена холецистэктомия, дополненная у 18 больных холедохотомией и наружным дренированием холедоха.

Все больные были разделены на 2 группы.

В I (контрольной) группе (36 больных) для лечения использовали только традиционные методы, включая антибиотики широкого спектра действия.

Во II (основной) группе (38 больных) дополнительно к традиционной медикаментозной терапии, нами внедрен в практику способ лечения, включающий проведение в раннем послеоперационном периоде лазерное облучение подпеченочного пространства. После выполнения верхнее? е срединной лапаротомии, холецистэктомии, ревизии и санации желчевыводящих путей проводят промывание подпеченочного пространства раствором гипохлорида натрия и дренирование полихлорвиниловой трубкой с множественными боковыми отверстиями в концевой части. Дренаж выводят на переднюю брюшную стенку через контропертуру в правом подреберье. Подпеченочное пространство изолируют от свободной брюшной полости прядью большого сальника, фиксируя последний единичными кетгутовыми швами к париетальной брюшине. Лапаратомную рану послойно зашивают. В раннем послеоперационном периоде после активной аспирации содержимого из дренажа в последний вводят 30 мл раствора перфторана. Спустя 25 мин после введения перфторана проводят лазерное облучение через дренажную трубку стерильным лазер-108

ным проводником в сочетании с эндолимфатическим введением 5 мг полиоксидония.

Продолжительность сеанса 18-20 минут. После окончания лечебного сеанса проводник извлекают. Сеансы осуществляют 1-2 раза в сутки до окончательного купирования воспалительного процесса. Лазерное облучение проводили проводниковым аппаратом «Мулат» (фирма «Техника», Россия); технические характеристики: мощность излучения 2 мВт, длина волны 630 нм, доза облучения – 2,4 Дж/см2. Основная и контрольная группа были сопоставимы по полу, возрасту, степени выраженности основного заболевания.

Всем больным исследование фагоцитарной активности лейкоцитов, показателей ПОЛ, ферментов антиокислительной защиты проводили до лечения, а затем в динамике после проведенного лечения на 3-и-7-е сутки от начала проводимой терапии. Фагоцитарную активность лейкоцитов изучали с определением процента фагоцитоза, фагоцитарного индекса, индекса завершенности фагоцитоза. Индекс завершенности фагоцитоза определялся в НСТ тесте (тест с нитросиним тетразолием). Активацию нейтрофилов осуществляли латексом. Показатели процента фагоцитоза, фагоцитарного индекса, индекса завершенности фагоцитоза определяли в тесте культивирования нейтрофилов с однодневной культурой стафилококка штамма 209. Продукты ПОЛ (гидроперекиси, малоновый диальдегит) определяли колориметрическим методом в реакции с 2 тиобарбитуровой кислотой по методу Т. Osacawa (1980). Состояние антиоксидантной системы оценивали по уровню каталазы в сыворотке крови методом М.А. Королюка и соавт. (1988) и супероксидлисмутазы (СОД) по методу Н. Мistra и I. Fridovich (1972).

Статистическую обработку материала проводили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля с вычислением среднего арифметического (М) и стандартной ошибки среднего (m). Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использовали t – критерий (критерий Стьюдента). Различия считались статистически значимыми при вероятности ошибки p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Как видно из табл. 1, у больных острым осложненным холециститом в фазе обострения до лечения отмечается снижение фагоцитарной активности лейкоцитов. Так, нами отмечено снижение индекса активации (в норме>3 ) как в контрольной, так и в основной группе (2,16 ± 0,8 и 2,15 ± 0,6 соответственно), процента фагоцитоза (в норме 62-92 %) – 50,16 ± 2,3 и 51,02 ± 1,7 соответственно, а также индекса завершенности фагоцитоза (в норме>1) – 0,78 ± 0,06 и 0,76 ± 0,06 соответственно.

Однако в дальнейшем при лечении нами была выявлена различная динамика показателей фагоцитоза в

Таблица 1

Динамика показателей функциональной активности лейкоцитов у больных острым осложненным холециститом

Показатель	I (контрольная группа)		II (основная) группа
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Индекс активации (в норме>3)	2,16 ± 0,8	3,50 ± 0,6*	2,15 ± 0,68	4,18 ± 0,47*
Процент фагоцитоза (в норме 62-92%)	50,16 ± 2,3	71,8 ± 1,6*	51,02 ± 1,7	88,8 ± 1,9*
Индекс авершенности фагоцитоза (в норме>1)	0,78 ± 0,06	1,08 ± 0,6*	0,76 ± 0,06	2,49 ± 0,04*

Примечание * р<0,05 при сравнении показателей до и после лечения.

Таблица 2

Показатели продуктов ПОЛ у больных с острым осложненным холециститом

Показатель	Контрольная группа, n=36		Основная группа, n=38
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
МДА мкмоль/л (в группе доноров(n=18) 16,0-19,0 мкмоль/л)	24,18 ± 0,56	23,14 ± 0,19	23,98 ± 0,48	20,1 ± 0,86*
Гидроперикиси, мкмоль/л в группе доноров (n=18) 11,0-14,0 мкмоль/л)	19,78 ± 0,86	17,9 ± 0,76	18,89 ± 0,89	14,2 ± 0,16*

Примечание* р<0,05 при сравнении показателей до лечения и здоровых пациентов.

Таблица 3

Динамика показателей ферментов антиокислительной системы до и после оперативного лечения

Группа больных	Сроки исследования	Каталаза, мкат/л (в группе доноров 248,9 ± 21,6 мкат/л)	Супероксиддисмутаза ед./мл (в группе доноров [n=18] 2,48 ± 0,09 ед./мл)
Контрольная группа	До лечения	228,4 ± 21,6	1,3 ± 0,16
(n = 36)	После лечения	248,7 ± 28,6	1,6 ± 0,06
Основная группа	До лечения	224,9 ± 18,7	1,29 ± 0,04
(n = 38)	После лечения	326,7 ± 18,1*	2,4 ± 0,08*

Примечание * p<0,05 при сравнении показателей до и после лечения.

основной и контрольной группах больных. У больных контрольной группы после лечения отмечается статистически незначимое возрастание показателей функциональной активности нейтрофилов: индекс активации возрастает с 2,16 ± 0,8 до лечения и до 3,50 ± 0,6 после лечения (р<0,05); индекс завершенности и фагоцитоза до лечения 0,78 ± 0,06 и 1,08 ± 0,6 после лечения соответственно (р<0,05). В этой группе больных статистически значимо увеличился только процент фагоцитоза 50,16 ± 2,3 и 71,8 ± 1,6% до и после лечения соответственно (р<0,05). В основной же группе после лечения все показатели функциональной активности нейтрофилов статистически значимо увеличиваются.

Так, индекс активации возрастает с 2,5±0,68 до 4,18±0,47 после лечения (р<0,05), процент фагоцитоза до и после лечения составил соответственно 51,02±1,7 и 88,8±1,9 % (р<0,05). Индекс завершенности фагоцитоза также статистически значимо увеличился в основной группе: 0,76±0,06 – до лечения и 2,49±0,04 – после лечения (р<0,05).

Таким образом, анализ полученных данных позволяет считать, что лазерная терапия в сочетании с эндолимфатическим введением полиоксидония сопровождается статистически значимым улучшением показателей функциональной активности лейкоцитов, а следовательно, способствует активации неспецифического звена иммунитета и тем самым оказывает иммунокорригирующее действие.

В нашем исследовании мы изучали также и состояние системы ПОЛ – АОС. Как видно из табл.

• 2,    у больных острым осложненным холециститом при поступлении в стационар изначально до лечения показатели продуктов перекисного окисления липидов были статистически значимо повышены в двух группах исследуемых в сравнении с показателями доноров.

Так у больных контрольной и основной групп уровень малонового диальдегида (МДА) был статистически значимо выше, чем в группе доноров. При этом увеличение концентрации продуктов ПОЛ зависело от тяжести клинического течения заболевания. Как по данным табл. 2 в контрольной, так и в основной группе уровень МДА составил 24,18 ± 0,56 и 23,98 ± 0,98 мкмоль/л, что статистически значимо выше показателей МДА в норме. Повышение концентрации продуктов ПОЛ у больных с осложненной формой острого холецистита не оставляет сомнений в том, что процесс ПОЛ носит цепной свободнорадикальный характер и отражает степень тяжести патологического процесса.

Изменения активности ферментов АОС в двух группах изначально до лечения носили разнонаправленный характер. Как следует из табл. 3, активность супероксиддисмутазы до лечения была статистически значимо снижена и составляла в контрольной группе 1,3 ± 0,16 ед./мл, в основной группе – 1,29 ± 0,04 ед./мл. Активность каталазы у обследуемых больных, напротив, была повышенной, при этом у больных контрольной группы она составляла 228,4 ± 21,6 мкат/л, в основной группе 224,9 ± 18,7 мкат/л. Однако следует заметить, что эти изменения имели статистически незначимый характер.

Объяснить разнонаправленные изменения показателей антиокислительной системы можно тем, что СОД относится к нестабильным антиоксидантным ферментам, причем емкость ее легко подвергается истощению. С другой стороны, каталаза ответственна за более долговременную антирадикальную защиту. При острых заболеваниях происходит истощение активности СОД, а содержание каталазы, как фермента долговременной защиты и увеличивается. Повышение активности носит статистически незначимый характер и, по-видимому, является недостаточным для уравновешивания в системе ПОЛ – АОС.

Как следует из данных, приведенных в табл. 2, в результате проведенного традиционного медикаментозного лечения у больных контрольной группы, несмотря на тенденцию к улучшению показателей ПОЛ, статистически значимых изменений не произошло: уровень МДА незначительно снизился с 24,18 ± 0,56 до 23,64 ± 0,19 мкмоль/л, уровень гидроперекисей – с 19,78 ± 0,86 до 17,91 ± 0,76 мкмоль/л. При этом показатели активности ферментов АОС в этой группе больных на 7-й день исследования практически не изменились. Так, показатель активности СОД составил 1,6 ± 0,06 ед./мл (до лечения 1,3 ± 0,16ед./мл), каталазы – 248,7 ± 28,6 мкат/л (до лечения 228,4 ± 21,6 мкат/л). Подобную динамику показателей ферментов АОС 110

на фоне медикаментозной терапии мы расцениваем как неудовлетворительный результат вследствие истощения компенсаторных возможностей антиокис-лительной системы.

У больных основной группы после проведенного лечения с использованием сеансов лазерной терапии с эндолимфатическим введением полиоксидония отмечено статистически незначимое уменьшение продуктов ПОЛ: уровень МДА составил до лечения 23,98 ± 0,98 мкмоль/л и 20,1 ± 0,86 мкмоль/л после лечения (р>0,05); табл. 2. Выявление тенденции к снижению процентов ПОЛ в основной группе мы расцениваем как благоприятный результат, тем более что в это же время показатели активности ферментов АОС претерпели статистически значимое улучшение. Значения показателей активности СОД в основной группе больных статистически значимо повысились и составили 2,4 ± 0,08 ед./мл, а до лечения – 1,29 ± 0,04 ед./мл (р < 0,05). Уровень каталазы статистически значимо увеличился с 224,9 ± 18,7 до 326,7 ± 18,1 мкат/л после лечения (р < 0,05) (табл. 3). Указанная динамика показателей ферментов АОС, по нашему мнению, является адекватной и свидетельствует о нормализации взаимосвязей в системе ПОЛ – АОС.

При использовании предлагаемого способа как компонента комплексного хирургического лечения острого осложнения холецистита купирование воспалительного процесса по совокупности показателей происходило в среднем на 3,6 сут раньше, чем в контрольной группе больных. Летальных исходов в обеих группах не было.

Послеоперационные осложнения в группе больных, которым применялся предлагаемый способ, составляли 4,7%, в контрольной группе 11,1%. Средний послеоперационный койко-день при использовании предлагаемого способа составил 11,6 сут, у больных контрольной группы – 15,1 сут.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные нашего исследования демонстрируют, что внутриполостное введение перфторана в дальнейшем имело выраженное противовоспалительное действие, проявляющееся в уменьшении нейтрофильно-лейкоцитарной инфильтрации и степени вторичной альтерации, что, видимо, обеспечивало более раннее наступление стадии регенерации.

Эндолимфатическое введение полиоксидония способно оказывать нормализирующее влияние на функциональную активность лейкоцитов и систему ПОЛ и АОС у больных острым осложненным холециститом.

Применение предлагаемого метода у больных острым осложненным холециститом выявило положительное влияние на такие показатели, как:

• -    гематологическое-противовоспалительный эффект;

• -    иммунологические-иммуномодулирующие и антиоксидантное действие;

• -    макроскопическое-противофибринозное действие перфторана при лазерном облучении.