Вопросы этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и лечения ретроцервикального эндометриоза

1Эндометриоз — заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, аналогичной эндометрию, за пределами нормально расположенной слизистой оболочки тела матки, формирующееся на фоне нарушенных гормонального и иммунного гомеостазов [1–13]. Известно, что эндометриоз занимает третье место по распространению после воспалительных заболеваний и миомы матки [2, 3, 5–7, 11, 14–16]. Примерно 176 млн женщин репродуктивного возраста во всем мире болеют эндометриозом [4, 16–19]. Несмотря на совершенствование методов диагностики эндометриоидной болезни, по данным Росстата за 2010 г., показатель заболеваемости эндометриозом неуклонно растет: в России за период 1999–2009 гг. его прирост составил 72,9% [5, 18, 12, 20].

Среди различных форм эндометриоидной болезни (ЭБ) особое место занимает ретроцервикальный эндометриоз (РЦЭ). РЦЭ характеризуется формированием глубоких инфильтративных очагов, исходящих из ректовагинальной перегородки, не имеющих капсул и четких границ, распространяющихся вглубь и по протяженности, переходя на соседние органы (прямую и сигмовидную кишку, мочевой пузырь и т.д.) с образованием рубцово-спаечного процесса [6, 15, 19].

Вопросы этиологии и патогенеза. Ретроцер-викальный эндометриоз — «болезнь теорий», так как известно множество вариантов его происхождения, но ни один из них всецело не объясняет разнообразия форм проявления и локализации этой патологии [2, 10].

Признано несколько основных теорий возникновения и развития РЦЭ.

Так, ретроцервикальный эндометриоз может быть следствием прогрессирования перитонеального эндометриоза (ПЭ), который соответственно может быть вызван метоплазией брюшины [4]. Согласно метапластической теории, в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия развивается эндометриоз [1, 4, 5, 9, 14]. Одним из доводов в пользу этого служит то обстоятельство, что эндометриоз не является простым эктопическим очагом истинного эндометрия [6, 14].

Кроме того, РЦЭ может быть связан с имплантацией эндометриоидных клеток при ретроградной менструации (РМ) [1–4, 7, 8, 14]. В транслокационной теории, предложенной J.A. Sampson (1921), рассматривается возможность развития эндометриоидных очагов (ЭО) из элементов эндометрия, перенесенных в брюшную полость при РМ и диссеминировавших на различные органы и ткани, что связанно с нарушениями процесса апоптоза клеток [1–3, 5, 6, 8, 9, 14]. Имплантация и дальнейшее развитие клеток могут произойти только при наличии дополнительных условий: в случае повышенной способности клеток эндометрия к адгезии и имплантации, имеющихся на-

рушений в гормональной и иммунной системах, при наличии воспалительных процессов органов малого таза, а также при генетической предрасположенности [1–5, 7, 11].

Согласно эмбриональной теории в процессе эмбриогенеза отдельные железистые элементы вольфовых тел или мюллеровых протоков могут отщепляться и под влиянием различных факторов превращаться в функциональный эндометрий [2, 4–6, 8, 9, 14]. РЦЭ, таким образом, обусловлен метаплазией мюллеровых зародышевых остатков, локализованных в районе ретроцервикальной перегородки, чем и обусловливается инфильтративный рост в сторону прямой кишки, влагалищно-прямокишечной перегородки [14]. Именно эта теория лучше всего объясняет развитие заболевания в молодом возрасте, в первые годы после начала менструации [1, 2, 6, 9, 14, 16].

В настоящее время в вопросах этиологии и патогенеза РЦЭ огромное внимание уделяется нарушениям в гормональной и иммунной системах [1, 8, 11, 14]. Ключевыми патогенетическими звеньями ЭБ, и РЦЭ в частности, являются РМ, чрезмерная местная продукция эстрогенов, устойчивость к действию прогестерона, воспаление и неоангиогенез. Именно тесная взаимосвязь звеньев патогенеза не позволяет ингибировать патологический процесс на ранних стадиях и объясняет инфильтративный рост, инвазию в окружающие ткани с их последующей деструкцией и распространение поражений [4, 8].

Одной из теорий возникновения РЦЭ является иммунологическая теория, рассматривающая возникновение ЭО как результат воспалительного процесса [4, 7, 11, 14]. По мнению авторов, ЭБ сопровождается повышенной продукцией противовоспалительных цитокинов (ПЦ), неоангиогенезом, аномалиями «забрюшинного» эктопического эндометрия (ЭЭ) и нарушением функции клеточно опосредованного иммунитета [4, 6, 11, 14, 21]. Данная точка зрения во многом дополняет и уточняет имплантационную теорию возникновения РЦЭ, объясняя, почему и как при наличии РМ РЦЭ развивается у одних женщин и не развивается у других [14, 16, 18].

Эндокринные аспекты РЦЭ. Развитие ЭБ, и РЦЭ в частности, многие авторы связывают с нарушениями регуляции в системе «гипоталамус — гипофиз — яичники — органы-мишени» [3, 8, 10, 11, 14, 16].

Гормональные нарушения являются не основными, а предрасполагающими факторами для возникновения патологического процесса и дальнейшего формирования ЭО [1, 7]. Гормональные влияния на эндометриоидные импланты (ЭИ) непостоянны и непредсказуемы [8]. Процессы в ЭЭ не обязательно синхронны с циклическими изменениями нормального эндометрия [1, 8, 13]. По данным одних исследований, 43% Эо не соответствовали фазе менструального цикла или не имели фазовой трансформации; однако, по результатам других исследований, только 13% ЭИ были гистологически синхронны с внутрима-точным эндометрием [8, 13].

Экскреция эстрогенов у больных РЦЭ, как и при других формах ЭБ, не имеет классической цикличности, она беспорядочна и формирует гиперэстрогенный фон [1, 3, 4, 9, 14, 18]. У больных эндометриозом, в связи повышенной ферментативной активностью, эстрон преобразуется в эстрадиол [1, 8]. Эстрогены инициируют пролиферацию эндометрия, их избыток ведет к росту ЭО [1]. Выявлено также, что резистентность некоторых ЭО к воздействию гормональных лекарственных средств связана со снижением или изменением степени восприятия рецепторов стероидных гормонов в ЭО [3, 8]. Некоторые исследователи считают, что начальный процесс образования эндометриоидных гетеротопий (ЭГ) стероидонезависим, а их пролиферативный рост носит эстрогенза-висимый характер [14, 17, 22]. Подтверждением является то, что в ЭГ уровни ядерных эстрогеновых и прогестероновых рецепторов сильно отличаются от их уровня в нормальном эндометрии [4, 8, 18]. Устойчивость эндометрия к прогестерону приводит к повышению вызванной простагландинами Е2 (ПГЕ2) его пролиферации, усилению активности металлопротеиназ, продукции простагландинов и повышению тонуса мышц матки и, кроме этого, к снижению процессов децидуализации эндометрия, противовоспалительной активности и апоптоза [4, 8].

По мнению D.A. Metzger et al., на характер морфофункциональных изменений и гормональную активность ЭГ влияет количество стромы в них, которое, в свою очередь, зависит от происхождения и локализации ЭО [6, 14]. По данным Л. В. Адамян (2006), в 89% случаев железистый эпителий в очагах РЦЭ либо сходен с железистым компонентом эндометрия в стадии ранней пролиферации, либо лишен признаков функциональной активности [14].

Весомую роль играет и повышение ароматазной активности [4, 7, 8]. Основной источник эстрогенов у небеременных женщин репродуктивного возраста — яичники [7]. Экстрагландулярный синтез эстрогенов из предшественников происходит в жировой ткани и фибробластах кожи, что осуществляется благодаря высокой активности в этих тканях специфического цитохрома Р-450 ароматазы [7].

Доказано существенное влияние интракринного действия эстрогенов, которое заключается в биологическом ответе на гормон локально [7, 18]. Эстрогены, образующиеся под действием ароматаз в цитоплазме стромальных клеток ЭГ, влияют через связывание с ядерными эстрогеновыми рецепторами этих клеток [7, 16, 18].

В экстраовариальных ЭО обнаружен высокий уровень ароматазной м-РНК [7, 16]. К факторам, приводящим к увеличению активности цитохрома Р-450 относятся разные факторы роста, цитокины и др. [7, 11]. Доказанно, что эндометриоидные поражения могут быть самоподдерживающимися из-за гиперэкспрессии ароматаз, что клинически подтверждается эффективностью ингибиторов ароматаз в лечении ЭБ, в частности в тех случаях, когда применение агонистов ГнРГ не принесло результатов [6, 8]. Влияние эстрогенов приводит к повышению образования ПГЕ2, что связанно с их стимулирующим влиянием на фермент циклооксигеназу 2-го типа (ЦОГ-2), которая максимально представлена в клетках стромы эндометрия [4, 7, 8, 16]. Происходит местная продукция эстрогенов и простагландинов, которая объясняет происходящие пролиферативные и воспалительные процессы, характерные для эндометриоза [4, 7, 11, 16]. Возникновение рецидивов заболевания у определенного количества пациенток свидетельствует о важном месте экстрагонадной продукции эстрогенов в патогенезе эндометриоза [7, 8]. Кроме того, предполагают, что резистентность эктопически расположенных ЭГ к прогестерону связана в определенной степени с недостаточностью фермента 17β-гидроксистероид-дегидрогеназы типа 2 (17β-ГСД типа 2), действие которого заключается в трансформации эстрадиола в менее активный эстрон [3, 4, 8, 12, 18]. Следовательно, происходящее при ЭБ нарушение существующего равновесия активности энзимов, принимающих участие в метаболизме эстрогенов и прогестерона, приводит к увеличению пролиферативных местных влияний эстрадиола и снижению уровня прогестерона, исполняющего защитную роль [4, 18].

При изучении патогенеза РЦЭ, и ЭБ в целом, уделяют внимание нарушению андрогенной функции коры надпочечников и гиперпролактинемии, однако роль концентрации андрогенов и пролактина при эндометриозе точно не установлена [1, 7, 8, 10, 11].

Иммунные аспекты РЦЭ. Изучение иммунной системы как значимого компонента в патогенезе РЦЭ в настоящее время включает исследование следующих ее критериев: контроля пролиферации клеток и их локализации, участия в механизмах неоангиогенеза, регуляции процессов апоптоза [3, 11, 16].

В патогенезе заболевания важная роль принадлежит аутоиммунным реакциям. При нарушениях гормонального статуса дисфункция иммунной системы проявляется в угнетении активности естественных клеток-киллеров (NK), а также в повышении концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР), что приводит к избыточному ангиогенезу [1, 7, 14, 16, 21]. Выявляются подавление апоптоза и увеличение содержания ароматаз в ЭО, что является одним из факторов развития относительной гиперэстрогении [1]. Но некоторые авторы отмечают, что пролиферативная активность эктопического и эу-топического эндометрия при ЭБ не превышает, а в части исследований даже ниже, чем в неизмененном эндометрии в пролиферативную фазу [23]. При этом уровни пролиферации зависят больше от стадии развития ЭО, чем от их локализации и распространенности [23].

При любой форме эндометриоза мы имеем дело и с первичными, и со вторичными иммунными нарушениями. Выраженные изменения иммунитета при ЭБ наблюдаются как на системном, так и на местном уровне [6, 14].

Многие исследователи изучали активность макрофагов и NK [8, 9, 14, 18]. Выявлено уменьшение цитотоксической активности NK в периферической крови (ПК) и в перитонеальной жидкости (ПЖ) [8, 14, 18]. Уменьшение цитотоксичности NK по отношению к эндометрию может быть следствием увеличения резистентности этих клеток к NK-стимулированному цитолизису, однако другие авторы этого не установили [8, 14].

Недостаточно изучена роль факторов роста и цитокинов, активируемых макрофагами в патогенезе РЦЭ и других форм ЭБ [8, 14, 18]. Многие авторы пришли к выводу, что данное заболевание характеризуется повышением в ПК и ПЖ абсолютного количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, NK-клеток, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов G и M, но другие авторы изменений в ПК не выявили [7, 11, 14]. Таким образом, получается, что в настоящее время нет четких данных об изменениях показателей иммунитета в ПК и ПЖ при РЦЭ.

Многие авторы считают, что у женщин с НГЭ, и с РЦЭ как его формы, в ПЖ повышено содержание ПЦ: ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 [8, 9, 11, 14]. Существует также теория, что повышенное содержание в ПЖ противовоспалительных цитокинов и ростовых факторов создает благоприятные условия для развития ЭГ [7–9, 14]. Это связывают с повышением активности макрофагов в ПЖ у больных при РЦЭ как формы НГЭ [4, 8, 11, 14]. Проводились исследования, в которых макрофаги и моноциты ПК, взятые у пациенток с НГЭ, и РЦЭ как его формы, стимулируют пролиферацию эутопического и эктопического эндометрия in vitro и при этом уменьшают активность апоптоза клеток эндометрия [8, 14]. Противоположный эффект наблюдался в культуре ткани эндометрия под воздействием моноцитов и макрофагов ПК здоровых пациенток [8, 14]. Тем не менее влияние иммунных механизмов, напрямую влияющих на формирование ЭГ, важно для понимания патогенеза заболевания, а работ, посвященных изучению изменений системного и местного иммунитета у пациенток ЭБ. мало [14, 16]. Именно поэтому и необходимо дальнейшее изучение данного вопроса.

Существует тесная связь гормональных и провос-палительных нарушений при РЦЭ и ЭБ в целом, которая проявляется формированием патологического «замкнутого круга», что объясняет взаимосвязь между местной продукцией эстрогенов, усилением пролиферации клеток и процессами воспаления в ЭО [4, 9, 16]. Ключевым механизмом местного усиления выработки эстрогенов является повышение содержания ПЦ, в частности ПГЕ2 [4, 8, 16]. Одновременно с этим постоянная местная выработка эстрогенов, которые оказывают стимулирующее действие на фермент ЦОГ-2, представленный в клетках стромы ЭЭ в более высокой концентрации, приводит к повышению образования ПГЕ2 [4, 8, 16].

Важное место в патогенезе различных форм эндометриоза занимают процессы неоангиогенеза, ибо васкуляризация ЭГ служит одним из наиболее важных критериев их дальнейшего распространения в окружающие ткани [4, 7, 8, 21]. Активация процессов неоваскуляризации связана с нарушением баланса между стимуляторами и ингибиторами ангиогенеза [8, 9, 11]. ПЖ у больных с РЦЭ и другими формами эндометриоза содержит большое количество различных высокоактивных ангиогенных факторов, влияющих на процессы ангиогенеза [4, 8, 9, 21]. Большое внимание уделяют роли белков семейства гликопротеинов — СЭФР, особенно СЭФР-А, которые участвуют в процессах ангиогенеза, как физиологического, так и патологического [5, 7, 11, 16, 21]. Выявлена положительная взаимосвязь между содержанием СЭФР-А в ПЖ и тяжестью эндометриоза [4, 7, 14, 16].

Таким образом, вопросы влияния гормональных и иммунных нарушений на этиологию и патогенез РЦЭ в настоящее время недостаточно изучены.

Вопросы классификации РЦЭ. Наиболее широко применяемой во всем мире стала предложенная в 1979 г. Американским обществом фертильности (с 1995 г. — Американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996 г. классификация, базирующаяся на подсчете общей площади и глубины ЭГ, выраженная в баллах [2–5, 14, 17]. Классификация имеет недостатки, основные из них: частое несоответствие стадии распространения, которая определяется подсчетом баллов, истинной тяжести заболевания и отсутствие полноценной оценки инфильтративных форм [3,4]. Поэтому для описания более тяжелых инвазивных форм заболевания в дополнение к ней хирургами-эндоскопистами была разработана новая классификационная система ENZIaN (Tuttlies F. и со-авт., 2005), пересмотренная в 2010 г. [4].

На Всемирном конгрессе по эндометриозу в сентябре 2011 г. в Монпелье (Франция) H. R. Tinneberg представил новую классификацию инфильтративного эндометриоза, в основе которой лежит принцип распространения эндометриоза по плоскостям [4].

В настоящий момент Американская ассоциация гинекологов-эндоскопистов (AAGL) разрабатывает систему классификации, которая будет сфокусирована в основном на характеристике боли (L. C. Giudice, 2012) [4].

В соответствии с классификацией НГЭ по формам В. А. Линде и соавт. [14] РЦЭ делится на виды: поверхностный, глубокий и смешанный [14].

Для РЦЭ имеется и клиническая классификация, определяющая объем оперативного вмешательства и тактику лечения [3–5].

В настоящее время не существует единой общепризнанной клиницистами и морфологами полноценной классификации РЦЭ и ЭБ в целом.

Диагностика РЦЭ. Оценка жалоб пациентки и стандартный гинекологический осмотр позволяют заподозрить наличие РЦЭ и ЭБ в целом. Для постановки диагноза в большинстве случаев требуются дополнительные инструментальные методы обследования [4, 5, 12, 16, 18].

Стадия / тяжесть эндометриоза может не коррелировать с симптомами, влиянием на репродуктивную функцию и риском рецидива заболевания [17, 24].

Ультразвуковая диагностика РЦЭ. Для РЦЭ в большинстве случаев характерно выявление плотного образования, находящегося в ректовагинальной клетчатке непосредственно под шейкой матки или эксцентрично по отношению к ней, размеры которого в среднем от 0,5 до 4,5 см [4, 14]. Патологическое образование может иметь различную эхогенность: гипоэхогенность определяется у 63% пациенток, средняя эхогенность выявляется у 20% и гиперэхогенность у 17%. В основном (86% случаев) эО ре-троцервикальной локализации имеют ровные контуры только в 14%, в остальных случаях неровные контуры. Четкие внутренние границы ЭГ выявляются у 18% больных, нечеткие у 82% [4, 14].

Прорастание ЭГ в толщу стенки прямой кишки, по данным хирургических вмешательств, определяют у 15% больных. На сканограммах это проявляется в форме анэхогенных зон полулунной или удлиненноовальной формы в месте расположения гетеротопий РЦЭ в стенке кишки [4, 14].

Однако, несмотря на совершенствование методов ультразвукового исследования, следует отметить малую изученность и практическое отсутствие систематизированных ультразвуковых критериев диагностики РЦЭ.

К наиболее информативным методам диагностики эндометриоза относят МРТ [1, 4, 5]. Этот метод позволяет определить характер образования, его локализацию и топографические взаимоотношения с соседними органами [5, 12, 15].

Признаки, выявляемые при МРТ органов малого таза, характерные для РЦЭ: патологические ткани в прямокишечно-вагинальном пространстве неоднородной структуры, сходные по структуре с эндометрием, без четких границ, соединяющие заднюю стенку шейки матки и переднюю стенку прилежащей кишки, с присущими эндометрию циклическими изменениями MP-характеристик [4].

Лапароскопия с гистологическим подтверждением является золотым стандартом диагностики РЦЭ и наружного генитального эндометриоза [3, 5, 12, 17, 18, 16]. Лапароскопия также позволяет установить стадию эндометриоза с применением пересмотренной классификационной балльной системы Американского общества репродуктивной медицины [17, 18].

В ПК и ПЖ больных эндометриозом увеличены концентрации онкоантигенов, таких как CA-125, раково-эмбрионального антигена (РЭА), являющихся факторами, более специфичными для аденокарциномы яичника, рака шейки матки, эндометрия, яичников и вульвы [3–5]. Однако эти показатели не являются специфичными: согласно некоторым данным, специфичность маркера СА-125 при эндометриозе составляет 97%, чувствительность - лишь 27% [3,4, 8, 14, 25].

Как известно, даже после квалифицированного удаления ЭО симптомы и его очаги могут возникать повторно с частотой от 10 до 55% в течение 12 месяцев [5, 12, 14, 17, 26]. Однако, определяя в ПК уровень СА-125, неинвазивные методы диагностики (УЗИ, МРТ, КТ) совершенно лишены диагностической ценности при выявлении рецидивов этого заболевания, учитывая размеры ЭГ на ранних этапах развития [3, 25]. Следовательно, единственным эффективным методом, позволяющим диагностировать рецидив НГЭ, в том числе РЦЭ, остается повторная лапароскопия [25]. Но из-за тенденции к большей эффективности первой операции по сравнению с последующими вмешательствами следует избегать проведения чрезмерного количества повторных лапароскопических операций [12, 17].

Р. В. Павлов, М. С. Кундохова в своем исследовании возможности ранней, доклинической, диагностики рецидивов рассчитали диагностические коэффициенты и определили степень информативности для каждого из изучаемых ими иммунологических показателей (субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток ПК, а также продукции ими ПЦ) [25]. Если сумма диагностических коэффициентов, соответствующих обнаруженным у больного признакам, равняется «+ 13», то с вероятностью в 95% можно констатировать последующий рецидив НГЭ, если «13» — его отсутствие [25].

Таким образом, в настоящее время нет общепризнанных стандартов диагностики РЦЭ и прогнозирования его рецидивов.

Вопросы лечения РЦЭ. Ни одна из современных стратегий лечения эндометриоза, в том числе и РЦЭ, не является этиопатогенетической, в связи с чем не исключается возможность возникновения рецидивов заболевания [10, 16, 21]. Одной из основных причин невозможности полного излечения от эндометриоза заключается в полисистемности нарушений, лежащих в основе патогенеза этой болезни [21]. Эндометриоз будет рецидивировать, персистировать и возникать de novo до тех пор, пока функционирует репродуктивная система или экстрагонадально нарабатываются эстрогены [21].

Современные взгляды на лечение больных эндометриозом включают следующие сочетания [1, 5]: хирургический метод, индуцированный на максимальную элиминацию ЭО [1, 4, 5, 12, 16, 21]; гормономодулирующую терапию [1, 4, 5, 8, 16, 21]; коррекцию иммунных нарушений при распространенных формах заболевания [1, 5, 8, 10, 16].

Гормонотерапия не является специфической, ее роль в комплексном лечении больных с РЦЭ и другими формами эндометриоза значительна, так как она высокоэффективна, безопасна, обеспечивает профилактику рецидивирования и прогрессирования заболевания, уменьшает риск выполнения повторного хирургического вмешательства [4, 5]. Патогенетическая база гормонального лечения заключается во временном подавлении функции яичников с формированием состояния «псевдоменопаузы» или инициирование состояния псевдодецидуализации с последующей атрофией ЭО [1, 4, 7, 16].

КОК. КОК выступают в роли препаратов первого выбора, которые применяют для купирования тазовой боли у женщин, связанной с ЭБ, не имеющих противопоказаний и не планирующих беременность на момент начала терапии [4, 7, 12, 16, 17, 21, 27, 28]. Основой их лечебного действия является блокада синтеза Гн-РГ и в результате угнетение циклической секреции ФСГ и ЛГ, что приводит к ановуляции, де-цидуализации стромы и атрофии ЭО [3, 4, 8, 16, 21]. Непрерывный режим приема КОК имеет существенные плюсы при лечении ЭБ в отличие от циклического режима [3, 4, 8, 21]. Однако в настоящее время недостаточно сведений о воздействии эстрогенного компонента в их составе на развитие заболевания, так как эндометриоз — эстрогензависимое заболевание [4, 8, 12].

Прогестагены. Ведущие мировые гинекологические общества рассматривают монотерапию прогестагенами в качестве терапии первой линии [4, 17]. Во-первых, прогестагены обладают центральным действием, блокируя гипоталамо-гипофизарно-яич-никовую ось и, следовательно, уменьшая выработку эстрогенов яичниками. Во-вторых, они непосредственно оказывают действие на ЭО, приводя к их атрофии при применении прогестагенов в непрерывном режиме. В-третьих, прогестагены активируют фермент 17β-ГСД-2, который превращает эстрадиол в эстрон. Также прогестаген влияет на синтез ПГE2, ингибируя его образование, который, в свою очередь, играет решающую роль в патогенезе ЭБ [4]. Непрерывный режим приема простагландинов не только приводит к устранению болевого синдрома, предотвращению развития новых ЭО, но и обеспечивает регресс уже существующих [4]. Основным минусом данной терапии являются ациклические кровянистые выделения, которые являются практически постоянным побочным эффектом при использовании терапии гестагенами, а также приводят к развитию устойчивости к прогестинам, уменьшая уровень эстрогенов, что в свою очередь ведет к снижению чувствительности рецепторов к прогестерону [4, 7].

аГнРГ. аГнРГ весьма эффективны при терапии тяжелых форм эндометриоза [4, 8, 12, 13]. Применение аГнРГ способствует развитию состояния выраженной гипоэстрогении, приводящей к атрофическим изменениям ЭО, что подтверждается результатами гистологических исследований биоптатов ЭЭ, взятых до и после терапии, однако полной ликвидации ЭО не наблюдается [4, 8]. аГнРГ оказывают непосредственное действие на клетки эндометрия путем повышения индекса апоптоза и снижения клеточной пролиферации [3, 4, 8].

Терапия аГнРГ, как и другими методами, не гарантирует профилактику рецидивирования заболевания, в частности при глубоких формах ЭБ [4, 16]. Частота рецидивирования эндометриоза через 5 лет после окончания курса терапии составляет 53%, а при тяжелых формах может достигать 73% [4, 14, 17, 26].

На фоне терапии аГнРГ развивается эстрогенде-фицитное состояние [4, 5, 7, 8, 12, 16]. Возникновение гипоэстрогенных эффектов приводит к появлению необходимости в дополнительном назначении так называемой возвратной терапии, желательно натуральными эстрогенами в комбинации с прогестагенами, в качестве заместительной гормональной терапии; что позволяет применять их в течение более шести месяцев [3–5, 7, 12, 16].

Ингибиторы ароматазы. Эффективность ингибиторов ароматазы продемонстрирована с большим успехом на модели эндометриоза у грызунов [3, 8]. Ингибиторы ароматазы рекомендованы только больным в состоянии менопаузы (искусственной и естественной) [3, 4, 7, 8]. Ингибиторы ароматазы являются многообещающими терапевтическими средствами [3, 7, 8, 17, 29].

Модуляторы рецепторов прогестерона . Модуляторы рецепторов прогестерона (PRM) — это лиганды рецепторов прогестерона [3, 8]. В настоящее время при лечении эндометриоза могут применяться только лиганды II типа [3, 8]. Лиганды рецепторов прогестерона типа II способствуют связыванию рецептора прогестерона с элементами ответа ДНК, но их возможность изменять экспрессию гена высоко варьируется и может быть местоспецифичной [3, 8].

Антиэстрогены . В литературе имеются единичные и противоречивые данные о применении данных лекарственных средств для терапии эндометриоза [7, 8, 17, 30]. Большинство синтетических антиэстро-генов обладают активностью антагонистов или агонистов эстрогеновых рецепторов в зависимости от их строения, от тканей-мишеней и уровня эндогенных эстрогенов [7, 8]. Следовательно, требуется дальнейшее изучение для уточнения степени эффективности этой группы лекарственных средств [7, 8].

Ингибиторы ЦОГ-2 . Сравнительно недавно описана экспрессия ЦОГ-2 в эутопическом эндометрии, эндометриоидных гетеротопиях и аденомиозе [3, 7, 8]. Таким образом, анализ данных исследований указывает на необходимость включения в комплекс терапии пациенток с генитальным эндометриозом ингибиторов синтеза простагландинов [7, 8, 16]. Новые, специфические ингибиторы ЦОГ-2 оказывают меньше побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт, так как селективно связываются с внутриклеточной ЦОГ-2 [3, 7, 8, 16]. Однако эта группа официально не утверждена для терапии эндометриоза [7, 8].

Антиангиогенная терапия. Применение анти-ангиогенной терапии является одним из самых перспективных и многообещающих направлений в терапии ЭБ, но на сегодняшний день она применялась только в исследованиях на животных [7, 8, 17, 16, 31]. Антиангиогенная терапия — это терапия, индуцированная на угнетение образования и роста новых сосудов с помощью прямых или непрямых влияний на проангиогенные факторы роста [7, 8, 16].

Иммуномодуляторы. Многочисленные данные о значительных иммунных нарушениях у женщин с ЭБ и ассоциированным с ним бесплодием свидетельствуют о необходимости разработки новых медикаментозных методов лечения эндометриоза с использованием иммуномодуляторов [8, 10, 16, 23, 25]. Фармакологическое действие этих препаратов имеет плейотропный эффект и характеризуется повышением уровня Т- и В-лимфоцитов, стимуляцией реакций клеточного иммунитета и продукцией лимфокинов, активацией фагоцитоза и процессов пролиферации иммунокомпетентных клеток [3, 8, 16]. С учетом современных представлений о характере иммунных нарушений при РЦЭ применение иммуномодулирующих препаратов является важным этапом в комплексной терапии этой патологии [8, 10].

Таким образом, анализ статей отечественных и иностранных авторов, опубликованных в последние 10 лет, позволяет сделать вывод, что в настоящее время накопилось много новой информации об РЦЭ и эндометриоидной болезни в целом. Большое внимание уделяется роли иммунных и гормональных факторов в развитии эндометриоза, что приводит к возникновению новых путей изучения патогенеза заболевания и новым подходам к лечению больных. Однако высказывание А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова (1996): «Чем мы больше знаем об эндометриозе, тем меньше мы знаем о нем» — все так же актуально [14].

Авторский вклад : написание статьи и утверждение ее для публикации — А. В. Тарламазян, У. В. Столярова.