Вопросы неврологии и психиатрии в некоторых произведениях писателя и врача А.П. Чехова

Особая глава в истории неврологии и психиатрии – это профессиональный анализ специалистами соответствующего профиля неврологической и психиатрической патологии у литературных персонажей романов, повестей, рассказов многих прекрасных писателей. Замечательной традицией блистательного анализа и созидательного обсуждения творчества ряда выдающихся русских писателей (И.С. Тургенева, Ф.М. Достоевского, А.П. Чехова, В.М. Гаршина, К.Д. Бальмонта, В.В. Вересаева), равно как и нервно-психического статуса у некоторых писателей и поэтов (А.С. Пушкина, Н.В. Гоголя, Ф.М. Достоевского) в отечественной неврологии и психиатрии мы обязаны крупным медицинским специалистам – В.Ф. Чижу, И.А. Сикорскому, В.А. Муратову, М.П. Никитину, А.В. Герверу, Ф.Е. Рыбакову, О.Н. Кузнецову, В.И. Лебедеву и др. [2–4, 6, 10, 12, 13, 18, 19].

Первоклассным образцом такого исследования ряда колоритных и запоминающихся персонажей в творчестве писателя – «импрессиониста» А.П. Чехова, блестяще живописавшего и запечатлевшего «больную душу», обладавшего удивительной способностью несколь- кими мелкими штрихами воссоздавать правдивый и точный «портрет» личности, в том числе с нервно-психическими особенностями, является работа крупного петербургского невролога, питомца Военно-медицинской академии и ее кафедры нервных и душевных болезней М.П. Никитина [6].

Иванов в одноименной драме характеризован достаточно подробно [17]. По мнению окружающих он, психопат и нюня, все нервничает, ноет, постоянно в «мерлехлюндии»; для него характерны «меланхолия, сплин, тоска, хандра, грусть», а также «вечно жалобы, раскаяние в чем-то, намеки на какую-то вину»; его «нытье переходит в издевательство».

Еще более развернутый портрет своей болезненно измененной личности предлагал сам персонаж: стал раздражителен, вспыльчив, резок и мелочен и называл себя «слезоточивым неудачником»; мелкие неприятности вызывали у него грубость и злость; не чувствовал ни любви, ни жалости, а «какую-то пустоту, утомление», «устал телом и душою», испытывал душевную тоску: «мысли мои перепутались, душа скована … ленью». Без энтузиазма констатировал: «Я, здоровый, сильный человек, обратился не то в Гамлета, не то в Манфреда, не то в лишние люди»; «с тяжелой головой, с ленивой душой, утомленный, надорванный, надломленный, без веры, без любви, без цели, как тень слоняюсь я среди людей». Иванов четко осознавал свое недомогание, понимал, что стал «ныть, петь Лазаря, нагонять тоску на людей», что «поддался слабодушию и по уши увяз в этой гнусной меланхолии», стал брюзгой и ропщет на судьбу; «своим нытьем я отравил последний год жизни» жены, а невеста с ним «разучилась смеяться и постарела».

Причину своего недуга Иванов определял однозначно: «Мне кажется, что я … надорвался. Гимназия, университет, потом хозяйство, школы, проекты…»; «не соразмерив своих сил, работал, не знал меры…».

Представляется удивительным, что такие достаточно обычные и повседневные нагрузки и заботы, как обучение в гимназии и университете, исполнение обязанностей «непременного члена по крестьянским делам присутствия» и хозяина небольшого имения у здорового человека могли так серьезно надорвать здоровье, что выход был только один – самоубийство. Крупнейший отечественный невролог В.К. Рот [9] причину

недуга видел в ином: у многих таких пациентов «известная бедность душевных сил вызывает болезнь». Поэтому он с изрядной долей романтизма предлагал оригинальный способ врачевания: «хороший умственный багаж, чистая совесть и любовь к ближнему представляют такую силу, которая может расшевелить самую неподвижную нервную клетку».

Предположение М.П. Никитина о том, что Иванов «типичный неврастеник», представляется убедительным и обоснованным. Однако в характеристиках состояния персонажа представлены феномены, которые выходят за рамки клинического эквивалента неврастении: «психопат», «меланхолия, тоска, чувство вины». Так как указаний на патологию (дисгармонию) характера с ранних лет нет, то первое определение следует, по-видимому, воспринимать, как литературный прием. Меланхолия, тоска, чувство вины относятся к депрессивной симптоматике, которая, видимо, не достигла степени психоза. Вместе с тем, если тоскливость есть переживание здорового человека, то тоска – это психопатологический феномен. Возможно в этом и кроется одна из причин трагического финала в жизни этого литературного героя. В соответствии с принятыми в современной суицидологии представлениями у презентуемого персонажа вероятнее всего наблюдалась невротическая суицидальная реакция астенического типа [5].

Иной вариант невротического синдрома живописал А.П. Чехов в «Дуэли» [14]. Однажды на фоне семейных и материальных невзгод, неприязненных отношений со знакомыми и сослуживцами у Лаевского развилась типичная истерическая реакция. Что-то «подступило к горлу», он кашлянул, но вместо кашля из горла «вырвался смех». Он всячески пытался удержать себя, но насильственный и неуместный хохот продолжался, становился «все выше и обратился во что-то похожее на лай болонки». Смех сменился рыданием, позже – он одновременно смеялся и плакал. Ноги его не слушались, «правая рука … помимо его воли прыгала по столу, судорожно ловила бумажки и сжимала их».

Но недуг Лаевского не исчерпывался этим эпизодом. Личность Лаевского в повести представлена достаточно многогранно: его характерологические черты, эмоционально-поведенческие реакции и поступки в повседневной жизни не оставляют сомнения в наличии картины «истерического характера со всеми типичными чертами» [6].

При ознакомлении с образом жизни и поведения Лаевского складывается впечатление, что он не столько живет, сколько постоянно играет: в «нашего брата – неудачника», в «жалкого неврастеника, белоручку», «человека-рубаху» (пил много и не вовремя, играл в карты, презирал свою службу, жил не по средствам, в разговоре употреблял (нарочито) непристойные выражения), в нерешительности видел свое сходство с Гамлетом; с другой стороны, предполагал, что «он очень умен, талантлив, замечательно честен». Как справедливо в свое время замечал Л.В. Блуменау [1], у таких пациентов проявления чувств гораздо сильнее самих чувств.

«Недурной актер и ловкий лицемер», он с известным кокетством и самолюбованием декларировал: «нас искалечила цивилизация», «мы вялое, нервное отродье крепостного права». Об Онегине, Печорине, Базарове, байроновском Каине, «похлопывая их по плечу», говорил: «Это наши отцы по плоти и духу». Будучи равнодушен к людям, себя он видел «выше и лучше их» и позволял себе прелюбодеяние выставлять «на общий показ». Был склонен к вранью, но своей «маленькой ложью» хотел купить «большую правду».

Лаевский отличался эмоциональной неустойчивостью, непостоянством привязанностей: любовь к сожительнице сменилась «тяжелой ненавистью», а еще позже он вдруг понял, что «порочная женщина» – «единственно близкий, родной и незаменимый человек». Его сны носили фантасмагорический характер: то его «женили на луне», то в полиции приказывали «жить с гитарою».

Зоолог Корен в аттестации Лаев-ского был нелицеприятен: таким, как Лаевский, всегда нужна компания, нужны слушатели (аудитория); такие люди болтливы, много говорят о себе и собственном благородстве, умеют «прикидываться сложными натурами», всегда видят себя в центре внимания. На языке неврологов и психиатров это определяется как эгоцентризм, когда пациентка мечтает быть «невестой на каждой свадьбе и покойницей на всех похоронах». По мнению зоолога Лаевский на самом деле – «развращенный и извращенный субъект» и «довольно несложный организм»: все сводится «к вину, картам, туфлям и женщине».

Таким образом, проявления «истерического характера» у Лаевского совершенно очевидны. Под влиянием психотравмирующих ситуаций у него на- блюдалось заострение личностных черт. Поведение характеризовалось рисовкой и театральностью (всегда в присутствии свидетелей и наблюдателей), эмоциональной лабильностью, высокомерием, непостоянством привязанностей. При склонности к вымыслам и лжи для него типична убежденность в том, что так было на самом деле.

Из общего контекста повести, на наш взгляд, несколько выпадает последний подраздел с характеристикой «нового» Лаевского – жалкого, робкого, забытого, с новым выражением на лице и новой походкой, кланяющегося «как китайский болванчик». Такая быстрая и резкая смена темперамента и других фундаментальных свойств нервной системы представляется маловероятной. Складывается впечатление, что автор врачебной правде предпочел эффектный литературный прием с выразительным драматическим финалом. Это вполне дозволительно предполагать. А.П. Чехов писал: «условия художественного творчества не всегда допускают согласие с научными данными» [8].

Из иной области болезнь у магистра Коврина («Черный монах») [15]. Этот рассказ высоко ценил Л.Н. Толстой: «Это прелесть! Ах, какая это прелесть!». Надо полагать, что Л.Н. Толстой имел в виду умение А.П. Чехова лапидарно, но выпукло и многоцветно живописать болезнь. Сам А.П. Чехов свое произведение презентовал так: «Это … historie morbi. Трактуется в нем мания величия».

Маниакальный синдром с манией величия у литературного персонажа сомнений не вызывает: Коврин вел «нервную и беспокойную жизнь», спал мало, много читал и писал, много говорил, «когда гулял, с удовольствием думал о том, что скоро опять сядет за работу». В конце концов он «утомился и расстроил себе нервы», после чего ему периодически стал являться черный монах. Последний убеждал магистра в том, что он «избранник божий», служитель «вечной правды» и «высшему началу», что его мысли и вся жизнь «носят на себе божественную небесную печать». Магистр уверовал, что подобные видения «посещают только избранных, выдающихся людей, посвятивших себя служению идеи» и поэтому «с утра до ночи испытывал одну только радость».

Соглашаясь иногда с тем, что он болен, персонаж оправдательно резонерствовал: «здоровы и нормальны только заурядные люди» и «если хочешь быть здоров и нормален, иди в стадо».

Но только «манией величия» (по А.П. Чехову) болезнь у Коврина не исчерпывалась. После того, как миновала маниакальная фаза, наступило иное состояние: испытывал скуку в повседневной жизни, стал раздражителен, капризен, придирчив, несправедлив, неинтересен, жесток; изводил жену, причиняя ей боль; на ни в чем неповинных людях вымещал «свою душевную пустоту, скуку, одиночество и недовольство жизнью», уничтожил свою диссертацию и все статьи. Все эти клинические проявления протекали на фоне серьезной соматической патологии.

Таким образом, Коврин, несомненно, страдал маниакально-депрессивным психозом со сменой аффективных фаз (мания-депрессия). Приведены классические признаки фаз: маниакальной – жизнерадостное приподнятое настроение, ускорение мыслительных процессов, переоценка своих возможностей, психомоторное возбуждение; депрессивной – угнетенное и тоскливое настроение, сниженная психическая активность, злобность, мрачная раздражительность, двигательная заторможенность. Что касается галлюцинаций (явления «черного монаха»), то они при искомом психозе наблюдаются достаточно редко.

Внимание неврологов и психиатров безусловно привлекал и продолжает привлекать такой знакомый со школьной скамьи чеховский персонаж, как учитель греческого языка Беликов в рассказе «Человек в футляре» [16], упоминание о котором у обывателей часто вызывает насмешки и неуместное зубоскальство, поскольку речь идет о больном человеке.

Поведенческая парадигма учителя гимназии – «как бы чего не вышло». Это у него сопрягалось в жизни с непреодолимым желанием «окружить себя оболочкой», соорудить футляр, который бы защищал «от внешних влияний». Чрезмерно осторожного и болезненно мнительного Беликова действительность раздражала, пугала, держала в страхе и перманентной тревоге. Он постоянно опасался совершить «неприличный» поступок (позволить себе держать в доме прислугу женского пола, есть скоромное, ездить на велосипеде, отступить от установленных правил). Боялся, что его может зарезать личный повар или что в дом проникнут воры, страшился допустить «странный образ мыслей».

Страхи и опасения у Беликова выходили за все разумные пределы. Не без трагической усмешки врач А.П. Чехов писал, что учитель успокоился только после того, как умер: «когда он лежал в гробу, выражение у него было кроткое, приятное, даже веселое, точно он был рад, что, наконец, его положили в футляр … он достиг своего идеала».

На первый взгляд такая особенность поведения («как бы чего не вышло») в обывательской среде может представляться невинной и вызывать снисходительно-ироничную улыбку, но на самом деле она является проявлением серьезного психического недуга. Постоянная тревога и страх, жизнь, которая раздражает, пугает и сопрягается с болезненной мнительностью не могут ассоциироваться с психическим здоровьем.

Несомненно, Беликов является личностью с тревожно-мнительным характером и высокой чувствительностью к воздействиям социальной среды. Такие люди отличаются робостью, нерешительностью, пугливостью, совестливостью и часто служат объектом для насмешек. Боязнь ответственности, принятия решения, предстоящих трудностей является основной чертой таких лиц, которые обычно довольствуются второстепенными ролями.

Распознавание М.П. Никитиным в конкретном случае «прирожденной паранойи» вызывает известные сомнения. Паранойю в психиатрии рассматривают как бредовый психоз со стойкой бредовой системой, возникающей у лиц с конституциональной предрасположенностью [11]. В современной психиатрии ее дифференцируют с паранойяльностью – расстройством личности, при котором формируются сверхценные идеи, возникающие на основании переживаний, сопровождающихся аффектом и убежденностью в их обоснованности и разумности [7]. Таким лицам свойственны стеничность, категоричность, прямолинейность, упрямство, убежденность в своей правоте.

Приведенные характеристики и аттестации не только не корреспондируют с особенностями личности Беликова, но во многом даже диаметрально противоположны.

Весьма примечательна следующая ремарка М.П. Никитина: «личности подобного рода не составляют большой редкости в современном обществе», считаются здоровыми и привносят в общество значительную долю вреда. Спустя столетие нельзя сказать, что подобные учителю гимназии Беликову персонажи стали раритетом.

Таким образом, болезненные расстройства у литературных персонажей – это в меру способностей и таланта пи- сателя индивидуальное восприятие и видение чисто внешних проявлений недуга у прототипа, обычно без внятных анамнестических сведений и содержательной динамики патологического процесса, без предъявления объективных признаков неврологического и соматического статуса, без результатов инструментальных и лабораторных исследований. Следовательно, распознавание характера болезни на основании только ее внешних проявлений, часто изложенных весьма лапидарно, – это всегда вероятностная и предположительная диагностика, которая, безусловно, может не исчерпываться одним вариантом и, следовательно, такая точка зрения может служить предметом дискуссии. Тем не менее, ретроспективное распознавание симптомов, синдромов, болезней в художественных произведениях всегда интересно, поучительно, полезно, так как позволяет уточнить и проследить историю изучения отдельных болезней, накопления фактов и определения диагностической значимости отдельных признаков болезни, а также по достоинству оценить исключительную клиническую наблюдательность наших коллег-предшественников, писателей, поэтов, художников.