Вопросы профилактики респираторных инфекций у детей в амбулаторно-поликлинических условиях

Грипп и острые респираторные заболевания (ОРЗ) составляют основную часть всей инфекционной заболеваемости в мире и на протяжении многих лет продолжают оставаться актуальной проблемой мирового здравоохранения [1-4].

Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что каждый ребенок в среднем переносит в течение года от 3 до 5 эпизодов ОРЗ. При этом наиболее часто острые респираторные инфекции встречаются у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети в возрасте 10 лет и старше болеют ОРЗ в 2-2,5 раза реже, чем дети первых трех лет жизни. Особого внимания заслуживают дети, у которых респираторные инфекции характеризуются затяжным, неблагоприятным течением [1, 2, 4-6].

Учитывая быстрое распространение вирусов гриппа среди населения, их способность преодолевать в короткие сроки значительные расстояния и инфицировать одновременно большие группы населения, тяжесть клиничес- ких проявлений и частое возникновение вторичных осложнений, проблема профилактики и лечения этой инфекции по-прежнему сохраняет свою актуальность [7, 8].

В России в настоящее время зарегистрированы и применяются для профилактики гриппа вакцины разных классов: препараты на основе аттенуированных вирусов гриппа, инактивированные цельновирионные, сплит- и субъединичные вакцины отечественного и зарубежного производства. Своевременное введение вакцины против гриппа обеспечивает защитный эффект у 80-90% детей, но только в том случае, если антигенная формула вакцины соответствует антигенной формуле эпидемического клона вируса гриппа, вызывающего заболевание. Все коммерческие противогриппозные вакцины (инфлювак, гриппол, ваксигрипп, флюарикс и др.), зарегистрированные в России, отвечают этим требованиям [4, 5, 7, 8].

Прививки против гриппа должны по возможности получать все группы детского населения, начиная с шестимесячного возраста.

Вакцинация против гриппа может проводиться в течение всего года, но лучше ее начинать осенью, до развития гриппозного сезона. Противогриппозная вакцина может быть введена одновременно с другими вакцинами в разные места и индивидуальными шприцами.

Число заболеваний, против которых созданы или создаются вакцины, постоянно растет. Однако только вакцинопрофилактика не может решить проблему предупреждения инфекционных болезней, вызываемых респираторными вирусами [2, 4, 5, 9-12].

Несмотря на то, что для лечения и профилактики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) используется широкий и разнообразный круг препаратов, который включает живые и инактивированные вакцины, химиопрепараты этиотропного действия, а также средства для иммунокорригирующей и патогенетически обоснованной терапии, эти инфекции продолжают оставаться слабо контролируемыми. Распространение ОРВИ в значительной степени определяется экологической, социально-экономической ситуацией, наличием аллергических заболеваний и рядом других факторов, поэтому в целом для данной группы заболеваний вакцинопрофилактика малоперспективна, так как вряд ли возможна прививка сотнями разных вакцин. Более перспективными следует считать применение химиотерапевтических препаратов, повышение неспецифической резистентности с помощью интерферонов (ИФН) и других иммуномодуляторов [2, 3, 7, 8, 10, 13-15].

При определении эффективных профилактических мероприятий необходим поиск индивидуальных методов оздоровления и реабилитации с учетом этиологических, патогенетических механизмов заболевания. Оздоровительные мероприятия требуют планомерного проведения системы медико-социальных мероприятий:

• •    организации рационального режима дня; рационального питания; рационального закаливания; физического воспитания с элементами лечебной физкультуры;

• •    использования адаптогенов и стимуляторов, веществ, повышающих сопротивляемость организма, применение иммунокорригирующих препаратов (интерферонов, индукторов эндогенного интерферона) на фоне соблюдения общих принципов оздоровления и реабилитации [7, 11, 13].

В комплексной профилактике гриппа и дру- гих ОРВИ большое значение придается препаратам, которые оказывают защитное действие от респираторной вирусной инфекции независимо от вида возбудителя. Одним из таких препаратов, несомненно, является арбидол. С целью профилактики при контакте с больным гриппом или другими ОРВИ детям препарат назначают в возрастной дозировке в течение 3 нед. Эффективность его применения доказана неоднократно [5, 10, 11].

Работы по улучшению фармакологических свойств уже существующих противовирусных препаратов в НИИ гриппа и других учреждениях Российской академии медицинских наук позволили создать препарат для лечения и профилактики гриппа у детей от 1 года – аль-гирем (орвирем). Это ремантадин в сиропе для детей со специальным матричным носителем, усиливающим противовирусное и противовоспалительное действие ремантадина и снижающим его токсичность. Препарат представляет собой комплекс ремантадина, альгината натрия и 20-60% сорбитола или сахарного сиропа. Альгирем – это полимерный препарат с сильно измененными фармакологическими свойствами по сравнению с хорошо известным ремантадином. Время его циркуляции в плазме крови в десятки раз выше, а скорость диффузии в ткани существенно снижена. Это позволяет снизить дозировку препарата, а следовательно, значительно уменьшить риск нежелательных эффектов при его использовании и обеспечить хорошую переносимость. Входящий в состав препарата низкомолекулярный модифицированный альгинат натрия обладает адсорбирующими и дезинтоксикационными свойствами, что способствует усилению антитоксической активности ремантадина [4, 6].

При рецидивирующих ОРЗ в качестве иммунных стимуляторов используют бактериальные вакцины – лизаты или клеточные компоненты капсульных микроорганизмов. Вряд ли действие этих препаратов связано с образованием антител в ответ на их введение, поскольку речь идет профилактике, в первую очередь, ОРВИ. Но они стимулируют более зрелый иммунный ответ Тh-1 типа, повышая продукцию IgA, sIgA, концентрации γ -интерферона и интерлейкина-2, в том числе и у детей с аллергической патологией. Это препараты ИРС-19, рибомунил, бронхомунал, имудон, способные снижать в 2-4 раза респираторную заболеваемость детей в течение последующих 1-2 лет [4, 6, 16, 17].

ИРС-19 (иммуномодулирующий респира- торный спрей) – комплексный препарат топического уровня, приготовленный на основе лизатов рибосом и мембранных фракций 19 бактерий, поражающих респираторный тракт: пневмококка 6 типов, стрептококка типов А, В, С и G, гемофильной палочки, клебсиеллы пневмонии, золотистого стафилококка, ацинетобакте-ра, моракселлы, нейсерий и энтерококка. При местной иммунизации вакциной ИРС-19 сорбированные антигены стимулируют в собственной пластинке слизистой оболочки производство антител, небольшая часть которых попадает в системный кровоток, в то время как большая часть выделяется слизистой оболочкой в просвет дыхательных путей и образует на ее поверхности иммунный барьер, защищающий слизистую оболочку от проникновения в нее патогенных микроорганизмов; достигается двойное увеличение степени фагоцитоза, обнаруживается повышение уровня лизоцима, комплемента, опсонинов, пропердина и эндогенного интерферона. Назначают по 2 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю в течение 2-4 нед.

Рибомунил в возрастной дозе принимают 1 раз в сутки утром натощак: в первый месяц ежедневно в первые 4 дня каждой недели в течение 3 нед. В последующие 5 мес. – в первые 4 дня каждого месяца. Пероральный прием ри-бомунила сопровождается индукцией антиген-специфического антительного ответа как со стороны местного, так и системного иммунитета. Применение рибомунила приводит к активной выработке специфических антител против антигенов наиболее распространенных патогенных бактерий, рибосомы которых включены в состав препарата, и созданию эффективного поствакцинального иммунитета. Средняя продолжительность эффекта после проведения трехмесячного курса применения рибомунила составляет 1,5-2 года. Препарат хорошо переносится и может применяться у детей разных возрастных групп, не вызывает серьезных побочных эффектов (гиперсаливация в начале приема препарата, не требующая его прекращения) и может сочетаться с другими вакцинами и иммуномодуляторами [17].

Бронхомунал представляет собой лизат наиболее распространенных условно-патогенных бактерий (пневмококка, стрептококков (viri-dans, pyogenes), гемофильной палочки, клебси-еллы (pneumoniae, ozaenae), золотистого стафилококка, моракселлы). Бронхомунал стимулирует иммунный ответ, увеличивая сопротивляемость к патогенам. После законченного курса отмечается положительная динамика иммунологических показателей, отражающих глубину иммунологических сдвигов, улучшение специфической и неспецифической защиты организма. При этом улучшается функциональная активность клеток, комплексно участвующих в процессах антибактериальной нейтрализации, их рецепторная активность, усиливается продукция ими различных цитокинов, таких как интерлейкин-6, интерлейкин-8, ин-терферон-γ, фактор некроза опухоли. Улучшается фагоцитарная активность макрофагов и микрофагов крови (моноцитов и гранулоцитов), альвеолярных макрофагов. Препарат назначают по 1 капсуле в сутки в течение 10 дней в месяц на протяжении 3 мес. [17].

Имудон – иммунокорригирующий препарат, представляет собой лиофизированные лизаты 11 часто встречающихся при рецидивирующих инфекциях возбудителей: стрептококков группы А, Н и D, гемофильной палочки, клебсиел-лы пневмонии, золотистого стафилококка, ко-ринобактерии ( pseudodiphteriticum ), Fusiformis fusiformis, Candida albicans, лактобактерии ( acidophilus, fermentum, helveticus, lactis ). Иммуностимулирующий эффект действия имудона проявляется в повышении уровня sIgA в слюне и в слизистой оболочке. Кроме того, имудон повышает содержание лизоцима в слюне и оказывает хемотаксическое действие на полиморфноядерные нейтрофилы. Препарат назначают детям старше 6 лет – по 3 таблетки 3 раза в день, детям 3-6 лет – по 1 таблетке 3 раза в день течение 10 дней [17].

К настоящему времени описано более 100 разнообразных эффектов ИФН, которые и определяют медицинскую значимость этих препаратов. Результаты экспериментальных и клинических исследований иммуномодуляторов показывают, что их применение обосновано и перспективно для профилактики и лечения широкого спектра острых и хронических вирусных инфекций, против которых еще не разработаны или недостаточно эффективны имеющиеся средства специфической защиты. Иммуномодуляторы показаны при сезонном подъеме инфекционной заболеваемости [15, 18-20].

Прежде всего, это относится к ИНФ второго поколения – рекомбинантным интерферонам-α2, полученным генно-инженерным путем (без использования донорской крови). Различают несколько препаратов интерферона-α2: 2а, 2b и 2с. Виферон представляет собой комплекс рекомбинантного интерферона-α2b в сочетании с препаратами антиоксидантного действия токоферола ацетата и аскорбиновой кислоты в терапевтически эффективных дозах. В серии экспериментальных работ В.В. Малиновской показано, что способность к продукции ИНФ значительно повышается при добавлении (in vitro) к ИФН-индуцирующим клеткам токоферола ацетата и аскорбиновой кислоты, влияющих на процессы перекисного окисления липидов мембран клеток. Применение формулы индекса эффективности сочетания препаратов показало, что использование рекомбинантного ИФНа с антиоксидантами оказывало синергичное действие на противовирусный эффект рИФНа, многократно усиливая противовирусное действие интерферона. [19, 20].

Анаферон детский – аффинно очищенные антитела к γ -интерферону человека: смесь гомеопатических разведений С12, С30 и С50. Согласно многочисленным литературным данным, анаферон детский обладает иммуномодулирующим и противовирусным действием [9, 18, 21].

Известно, что продукция интерферонов является важным компонентом полноценного иммунного ответа на вирусную инфекцию и во многом определяет характер течения болезни. Анаферон оказывает разностороннее модулирующее действие на все звенья иммунной системы и интерферонового статуса. Так, анафе-рон индуцирует и модулирует образование эндогенных «ранних» интерферонов α , β и, что особенно важно, γ -ИНФ. Интерфероны подавляют репликацию вируса, препятствуют заражению других клеток. Под воздействием ана-ферона также повышается функциональная активность макрофагов и NK-клеток (цитотоксических лимфоцитов), которые лизируют уже зараженные клетки. Все эти процессы лежат в основе относительно быстрого противовирусного эффекта анаферона [9, 18, 21-23].

Кроме этого, анаферон влияет на выработку эндогенных цитокинов, восстанавливает их активность и модулирует функционально сопряженные с ними процессы. Анаферон является индуктором как клеточного (через Тh-1), так и гуморального (через Тh-2) иммунного ответа: он повышает выработку цитокинов Тh-1 ( γ -ИФН и интерлейкина (ИЛ)-2) и Тh-2 (ИЛ-4, ИЛ-10); анаферон регулирует соотношение активностей Тh-1 и Тh-2 и повышает продукцию антител (включая секреторный иммуноглобулин А) [9, 18].

За счет использования специальной технологии производства действующее вещество в пре- парате содержится в сверхмалых дозах. В связи с этим анаферон обладает высокой безопасностью и может широко применяться как средство неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ в эпидемически опасный период в организованных детских коллективах. Анаферон детский показан здоровым детям для профилактики ОРВИ и гриппа, а также детям, относящимся к группе часто и длительно болеющих [9, 11, 21, 23]. С профилактической целью препарат применяют: по 1 таблетке 1 раз в сутки (таблетку держать во рту до полного растворения, а детям младшего возраста рекомендуется растворить таблетку в небольшом количестве кипяченой воды комнатной температуры) [22].

Нами накоплен значительный опыт применения анаферона детского с целью профилактики острых респираторных инфекций у детей. Проведено сравнительное исследование эффективности профилактики ОРЗ у детей препаратами Анаферон детский, ИРС-19 и при их сочетанном применении [22, 23]. О профилактической эффективности анаферона детского, ИРС-19 и их сочетанного применения судили по показателям заболеваемости детей, а также выраженности и продолжительности клинических проявлений ОРЗ в сравниваемых группах. Кроме того, была проведена суммарная оценка профилактической эффективности и переносимости исследуемых препаратов с учетом возможности развития тех или иных реакций детского организма на их введение, а также лечебной – при применении у заболевших детей.

Результаты исследования эффективности профилактики ОРЗ у детей различными про- тивовирусными препаратами представлены на

В Заболело ОРЗ за время исследования

В Заболело ОРЗ повторно

О Не заболело ОРЗ

Рис.1. Результаты профилактической эффективности Анаферона детского, ИРС-19 и их сочетанного применения

Проведенное сравнительное клинико-экономическое изучение профилактической эффективности препаратов Анаферон детский, ИРС-19 и их сочетанного применения у детей показало, что на фоне сочетанного применения Анаферона детского и ИРС-19 отмечается самая высокая профилактическая эффективность, которая проявлялась уменьшением числа заболевших ОРЗ в наблюдаемых группах, более гладким течением развившихся случаев заболеваний ОРЗ у детей. Экономически более оправдана монопрофилактика Анафероном детским и совместное использование препаратов Анаферон и ИРС-19 по сравнению с монопрофилактикой ИРС-19. Наиболее высокая экономическая эффективность отмечается при применении препарата Анаферон детский [22, 23] (табл. 1).

Представляет также интерес анализ затрат на лечение и профилактику ОРЗ в группах детей в зависимости от выбранного метода профилактики вирусной инфекции (табл. 2).

Таблица 1

Результаты экономической эффективности препаратов Анаферон детский, ИРС-19 и их сочетанного применения

Группа	Число заболевших	Число койко-дней	Затраты на профилактику (руб.)	Затраты на базисное обследование и лечение* (руб.)	Коэффициент эффективности
I (n=30)	7	6	3150	15 220,8	1
II (n=30)	10	6,7	6900	26 155,8	1,7
III (n=30)	6	7,5	9050	21 983,0	1,4
IV (n=60)	30	10,7	0	92 255,4	6,1

* Стоимость койко-дня респираторного больного – 287,4 руб.

Таблица 2

Изменение общих затрат на профилактику и лечение ОРЗ в группах детей в зависимости от метода профилактики вирусной инфекции

Группа	Общие затраты (профилактика + лечение) руб.	Профилактика + лечение (на одного больного) руб.	Коэффициент затратности
I (n=30)	15 808,8	526,96	1
II (n=30)	28 455,8	948,53	1,80
III (n=30)	24 181,0	806,03	1,53
IV (n=60)	94 775,4	1 579,59	3,0

Таким образом, имеющиеся достижения в лечении и профилактике острых респираторных инфекций позволяют надеяться, что в ближайшем будущем возможно существенное повышение клинико-экономической эффективности применения комплексной системы профилактики. Возможность комбинированной терапии уже сейчас позволяет успешнее справляться с указанными заболеваниями.