Воспаление мягких тканей вокруг чрескостных элементов и спицевой остеомиелит: литературный обзор

Применение аппаратов внешней фиксации (АВФ) в травматологии и ортопедии связано с проведением спиц или стержней через кожный покров, мягкие ткани и далее в кость. Наиболее частым осложнением является воспаление и инфицирование места выхода чре-скостных элементов (далее – ИМВЧЭ), которые в иностранной литературе принято обозначать как pin track/ tract/site infection [1]. Воспаление может варьировать от небольшого поверхностного участка на границе кожного покрова и чрескостного элемента до глубокой инфекции и остеомиелита, что является уже серьезным осложнением [2]. Любое из перечисленных осложнений может в той или иной степени повлиять на процесс лечения, поэтому практическому врачу крайне важно уметь их лечить и предупреждать [3].

Обычно воспаление около элементов фиксации связывают с несоблюдением правил асептики и антисептики во время операции и в послеоперационном периоде, нарушением техники введения чрескостных элементов, созданием недостаточной стабильности отдельного элемента или всей компоновки аппарата в целом [4].

Цель – проанализировать современную отечественную и иностранную литературу по проблеме воспаления и инфекции около чрескостных элементов аппарата внешней фиксации, сформулировать её актуальность.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ

Применение аппаратов внешней фиксации является высокоэффективным методом лечения переломов и их последствий, а также многих ортопедических заболеваний [5, 6]. «Не аппарат излечивает больного, а врач, умело пользующийся этим аппаратом», – Г.А. Илизаров [7]. Такое утверждение справедливо в отношении предупреждения различных видов осложнений оперативных вмешательств, особенно гнойных, поскольку не только хорошая организация травматолого-ортопедической и санитарно-эпидемиологической служб, но и технически правильно выполненная операция и тща- тельный реабилитационный период могут свести эти осложнения к минимуму [8–11].

Послеоперационные осложнения по классификации

S.O.F.C.O.T. подразделяются на три категории [12, 13]:

– осложнения отсутствуют или носят временный характер и не влияют на конечный результат лечения;

– осложнения требуют дополнительных хирургических вмешательств, конечный результат при этом не ухудшается;

– осложнения, наносящие ущерб здоровью пациента или ухудшающие конечный результат.

Осложнения чрескостного остеосинтеза могут быть связаны с повреждением сосудов и нервов во время операции или в послеоперационном периоде, развитием контрактур и порочных установок суставов, смещением костных фрагментов, замедленной консолидацией и развитием рефрактур [4, 14]. Вышеперечисленные проблемы заслуживают отдельного особого внимания, однако инфекционно-воспалительные осложнения вокруг спиц или стержней АВФ являются самыми распространёнными [15–19], вплоть до 100 % [20], но стоит принимать во внимание различия в регистрации таких осложнений [21]. Единый универсальный протокол регистрации не разработан [22], что значительно затрудняет сбор статистических данных. Существует несколько классификаций, в которые объединяются ИМВЧЭ.

Фузайлов В.Ю. выделяет 2 вида параспицевых гнойно-воспалительных осложнений в мягких тканях – ограниченные (в пределах кожи) и распространённые (инфильтрат, абсцесс, флегмона), а также мо-нолокальные (вокруг одной спицы) и полилокальные (вокруг многих спиц). Среди спицевых остеомиелитов различают поверхностные, характеризующиеся умеренной периостальной реакцией в месте входа или выхода спицы с вовлечением в воспалительный процесс мягких тканей, ограниченные (полное поражение одной или обеих стенок кортикального слоя с образованием цилиндрического/кольцевидного крупного или мелких секвестров, наличием свищевых ходов в мягких тканях) и распространённые (обширные) с вовлечением в гнойный процесс костномозгового канала с образованием гнойных полостей, секвестров различной величины и формы [8, 17, 23, 24]. На рисунке 1 представлены типичные рентгенологические признаки спицевого остеомиелита.

Для спиц выделяют ранние и поздние воспаления мягких тканей. Ранние возникают обычно на 3–5 сутки после операции, причиной является несоблюдение правил асептики и антисептики, нарушение техники проведения спиц. Как правило, процесс является глубоким, а его признаки недостаточно специфичны (увеличение температуры, боль, гиперемия), что затрудняет диагностику. Лечение заключается в немедленном удалении спицы, рассечении мягких тканей и дренировании.

Поздние осложнения обычно поверхностные, основной причиной их возникновения является плохая

Рис. 1. Рентгенограммы голени: в боковой проекции отчетливо виден кольцевидный секвестр в большеберцовой кости дистальнее места консолидации фиксация, приводящая к смещению кости по спицам, что, в свою очередь, приводит к травматизации кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки и их воспалению [4].

D. Paley выделяет 3 стадии: воспаление мягких тканей, инфекция мягких тканей и инфекция кости. Последнюю следует считать истинным осложнением [25].

Checketts с соавт. выделяют малую и большую форму инфекции, каждая из которых, в свою очередь, включает три степени (табл. 1) [26]. Уже со второй стадии необходимо вовлечение медперсонала для дальнейшего лечения.

Классификация Patterson (2005) предлагает всеобъемлющий и измеримый подход к оценке ИМВЧЭ. В протоколе учитываются дата наблюдения, покраснение, отёк, ощущение дискомфорта, покрытие чре-скостного элемента корочкой и образование кожного «навеса» вокруг, характера отделяемого и наиболее значимое – нестабильность или фрактура чрескостного элемента. В динамике оцениваются применение антибиотиков, дренирование, удаление ЧЭ и изменения баллов в протоколе [27].

Таблица 1

Градация инфекции по критериям Checketts с соавт. (1993)

Степень                                Проявления		Лечение
Малая инфекция
1	Лёгкая гиперемия вокруг чрескостного элемента со скудным отделяемым	Улучшить уход за МВЧЭ
2	Гиперемия кожи, отделяемое из МВЧЭ, боль и раздражение мягких тканей	Улучшить уход за МВЧЭ, перорально антибиотики
3	То же, что во 2 степени, но нет положительного эффекта от тщательного ухода за МВЧЭ и антибактериальной терапии	Переустановка элементов АВФ, продолжать остеосинтез
Большая инфекция
4	Тяжёлая инфекция мягких тканей, вовлекающая несколько МВЧЭ, иногда с потерей их стабильности	Решение вопроса об удалении аппарата внешней фиксации
5	Имеются рентгенографические признаки остеомиелита в дополнение к вовлечению мягких тканей
6	Происходит после удаления аппарата внешней фиксации по окончании лечения. МВЧЭ заживает, но через некоторое время вскрывается, появляется отделяемое. Обычно появляются секвестры в ближайшем кортикальном слое и периостальная реакция	Кюретаж

Шкала Chan имеет 4 градации от 0 до 3, где 0 – отсутствие кожной эритемы и гнойного отделяемого, 1 – кожная эритема или наличие гнойного отделяемого, 2 – есть эритема и гнойное отделяемое, 3 – ко второй градации добавляются рентгенологические признаки остеомиелита [28].

Критерии Santy с соавт. (2011) помогают различить неинтактные, воспаленные и инфицированные МВЧЭ (табл. 2), а также наличие различных факторов, влияющих на развитие воспаления (со слов пациента). Восприятие пациентом наличия инфекции является важным аспектом клинической оценки, поскольку пациенты часто первыми замечают незначительные изменения симптомов [29].

Таким образом, большинство отечественных и зарубежных исследователей подразделяют ИМВЧЭ на две большие категории: с поражением только мягких тканей и с поражением кости. Справедливым следует считать, что первичное воспаление мягких тканей и повреждение кости спицей или стержнем (ожог кости, костная стружка) в равной степени являются отягчающими факторами риска возникновения спицевого остеомиелита [17].

Среди причин развития послеоперационного остеомиелита наиболее часто встречаются нарушение техники остеосинтеза (42 %) и несоблюдение правил асептики и антисептики (31 %) [18]. Считаем необхо- димым привести обобщенные правила введения спиц и стержней аппаратов внешней фиксации.

При проведении спиц используют низкооборотную дрель, до введения в первый кортикальный слой и после прохождения второго кортикального слоя кости дрель рекомендуют отключать, проколачивая спицу далее по направлению. Стержни-шурупы следует вводить через небольшой предварительный разрез, использовать троакар с целью защиты мягких тканей, а также низкооборотную дрель для формирования канала [30]. Следует избегать прохождения элемента только через один кортикальный слой (рис. 2), т.к. это является причиной ожога кости и формирования спицевого остеомиелита [3, 14, 31]. Важнейшей мерой профилактики спицевого остеомиелита является использование спиц со специальной заточкой. Для проведения через диафизарные отделы и склерозированные участки кости применяют спицы с одногранной заточкой режущего конца, через губчатую кость возможно проведение спиц с трехгранной заточкой. Создание запаса мягких тканей путём придания соответствующего смещения кожных покровов или придания конечности положения с натяжением тканей через зону проведения способствует предотвращению их прорезывания (в т.ч. в кости) и дальнейшего воспаления. Максимальное натяжение спиц достигается при использовании спиценатягивателя [4, 7, 31].

Таблица 2

Классификационные критерии Santy с соавт. (2011)

Боль	Гиперемия	Отделяемое	Отёчность	Общие симптомы
Норма («спокойное» МВЧЭ)
1.    Отсутствует 2.    Только лёгкая боль 3.    Снижается после укладки АВФ	1.    Часто отсутствует 2.    Иногда небольшая 3.    Не распространяется	Отсутствует или скудное	Отсутствует	Отсутствуют
Воспаление (раздражение)
1.    От лёгкой до умеренной 2.    Дискомфорт	1.    Не распространяется 2.    Кожа не горячая и не тугая	1.    «Слабо» 2.    Появилось там, где ранее не было или увеличилось количество 3.    Сохраняет консистенцию и непрозрачность 4.    Может персистировать в некоторых местах 5.    Иногда геморрагическое отделяемое 6.    Без запаха 7.    Перевязки требуются чаще	Локальный отёк вокруг элемента фиксации	1.    Подвижность кожи вокруг элемента 2.    Аллергия на антисептик 3.    Усиление после нагрузок 4.    Зуд (в т.ч. аллергия) 5.    Сухая, шелушащаяся кожа 6.    Не реагирует на антибиотики 7.    Может повлиять на все элементы фиксации или на один–два
Инфицирование
1.    Тяжёлая 2.    Резкая 3.    Высокой интенсивности 4.    Пульсирующая или колющая 5.    Боль в близлежащих суставах 6.    Невозможность нагрузки 7.    Не стихает при отдыхе 8.    Плохо реагирует на анальгетики	1.    Тёмно-красная, выраженная 2.    Злокачественный вид 3.    Распространяется 4.    Чёткие границы 5.    Связана с высокой температурой	1.    Увеличено в объёме 2.    Изменяет консистенцию 3.    Более вязкое 4.    Неприятный запах 5.    Изменение цвета 6.    Гнойное отделяемое 7.    Требуется очень частая смена повязок	1.    Локальный отёк вокруг одного элемента 2.    Может распространяться 3.    Может быть значительным	1.    Недомогание, слабость 2.    Лихорадка 3.    Подтянутая, блестящая кожа 4.    Утрата функции или снижение нагрузки на сегмент 5.    Усталость 6.    Нарушение сна 7.    Потеря аппетита 8.    Ответ на антибиотики

Рис. 2. Проведение спицы через один кортикальный слой не рекомендуется

Применение жгута снижает местное кровоснабжение, следовательно, во время сверления кость меньше охлаждается; образование гематомы в месте введения также является фактором риска развития инфекции [32].

Использование спиц или стержней с гидроаксиапа-титным покрытием снижает вероятность возникновения ИМВЧЭ за счет лучшей остеоинтеграции. Также исследуется способность к инфицированию чрескост-ных элементов из нержавеющей стали, титана, с импрегнацией антибиотиками и антисептиками, после полировки импульсным пучком [3, 33, 34].

Немаловажную роль играют также соматические причины у конкретного больного. Факторами риска ИМВЧЭ являются возраст больного, некомпенсированные сопутствующие заболевания, ухудшение иммунного статуса (сахарный диабет, приём кортикостероидов, ревматоидный артрит и другие коллагенопатии), курение [3, 35].

Значительную роль в профилактике инфекции вокруг чрескостных элементов играют перевязки и уход. До сих пор не существует доказательной базы для эффективного снижения риска возникновения инфекции вокруг спиц или стержней аппарата наружной фиксации [36]. Проводятся различные виды исследований, в которых сравнивают наличие, способы и частоту перевязок, применение антисептиков и антибиотиков. Зачастую получаются противоречивые данные (удаление или сохранение «корочек» вокруг спиц [27, 35], вариабельность перевязочных средств), но в некоторых случаях удаётся получить доказанную эффективность, например, при использовании марли с полигексамети-ленбигуанидом [2, 37].

Возбудителями хронического спицевого остеомиелита, по нашим данным [38], в 64 % является Staphylococcus aureus , в 18 % – Staphylococcus epidermidis , в 9 % – Enterococcus spp . и в 9 % случаев микробная ассоциация. Сопоставимые данные отмечаются и в других исследованиях, где S. aureus прочно удерживает первое место [21, 39]. Существенным фактором является микробиологическая диагностика анаэробной флоры [17].

Лечение поверхностной формы ИМВЧЭ заключается, в первую очередь, в проверке стабильности и целостности элементов, увеличении числа перевязок (ежедневно), приёме антибиотиков, коррекции сопутствующих нарушений [40]. При поздних формах инфекции показано также перифокальное введение антибиотиков направленного действия, улучшение фиксации (в случае аппарата Илизарова – равномерное натяжение спиц с использованием спиценатягивателей). Если в течение 3–4 дней воспаление не купируется, то необходимо удалить спицу со стороны большего инфицирования, в дальнейшем, после стихания воспаления, по показаниям проводится и закрепляется новая спица [4].

Глубокие формы ИМВЧЭ, спицевой остеомиелит требуют оперативного лечения, заключающегося в санации очага с местной и/или системной антибактериальной терапией. В большинстве случаев результаты лечения хорошие. При распространённых формах может потребоваться резекция кости, также необходимо учитывать большую потерю костной массы после сек-вестрнекрэктомии, которая может привести к патологическому перелому [8]. Известны случаи ампутации сегмента и регистрации сепсиса, причиной которого был спицевой остеомиелит [4, 17].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что инфекционно-воспалительные процессы около элементов аппарата внешней фиксации остаются частым и распространённым явлением, которое может оказать отрицательное влияние на лечение основного заболевания и спровоцировать местные и системные осложнения. Соблюдение всех правил и технических особенностей метода чрескостного осте- осинтеза способны свести эти осложнения к минимуму. Не сформулированы единые общепринятые критерии диагностики, профилактики и методов лечения данной патологии, что должно быть мотивацией к её дальнейшему изучению. Проведение многоцентровых клинических исследований с тщательно спланированным дизайном являются перспективными для решения проблемы воспаления около чрескостных элементов.