Возможности использования эхографических маркеров для прогнозирования успешной имплантации (обзор)

• ¹ Введение . Сохранение женского здоровья и восстановление фертильности продолжают оставаться в эпицентре внимания акушеров-гинекологов и ре-продуктологов всего мира. В настоящее время частота бесплодия, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляет 15% и не имеет тенденции к снижению [1, 2].

Не менее утешительна статистика, касающаяся потерь беременности: частота самопроизвольных выкидышей находится в интервале от 15 до 23%, а удельный вес привычного невынашивания достигает 50% [2, 3]. При этом литературные источники указывают, что на период имплантации и до 6-й недели гестации приходится до 30% потерь беременности [3].

Следует признать, что нарушения процессов имплантации, которые чаще всего обусловлены либо эндометриальной дисфункцией, либо дефектом морфологического субстрата, являются одной из глобальных проблем современной репродуктологии [4, 5].

Высокое число неудач имплантации, в том числе при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, заставляет искать новые способы оценки состояния внутренних половых органов с точки зрения готовности организма женщины к имплантации. Эхографическая оценка матки и яичников позволяет детально изучить ряд прогностических маркеров вероятности наступления беременности, информативность которых, как правило, не уступает таким известным факторам риска репродуктивных неудач, как возраст матери, овариальный резерв и ряд других параметров [6].

Всем известно, что имплантация — это сложный процесс, требующий взаимодействия между эмбрионом и функционально восприимчивым эндометрием [7]. Слизистая оболочка матки в процессе подготовки к беременности утолщается, меняет свою макро-и микроструктуру в ответ на секрецию гормонов, таких как эстрадиол и прогестерон. Однако оценка состояния эндометрия до сих пор представляет собой проблему. В арсенале практикующих акушеров-гинекологов для функциональной оценки эндометрия используются морфометрические тесты, но, к сожалению, все они относятся к инвазивным методикам. В таком случае ультразвуковой метод имеет выгодные преимущества — неинвазивность, невысокая стоимость, относительная простота выполнения, быстрота получения результата и возможность многократного использования в течение менструального цикла.

В доступной литературе за последние годы появилось достаточное количество исследований, посвященных поиску ультразвуковых маркеров, характеризующих функцию желтого тела, состояние эндометрия, перфузию матки и эндометрия на основании измерения индексов сопротивления в маточных, базальных, спиральных артериях. Поскольку базальные и спиральные артерии матки представляют собой мелкие сосуды с низкоскоростным кровотоком, а ультразвуковые приборы различаются по чувствительности к мелким сосудам, окончательный метод оценки перфузии эндометрия и субэндометриальных областей до сих пор не установлен. Кроме того, существующие многочисленные публикации демонстрируют нередко противоречивые результаты.

Цель обзора — представить новые данные, иллюстрирующие современные достижения в ультра-

звуковой диагностике, при описании характерных изменений со стороны внутренних половых органов у женщин в период окна имплантации, обобщить полученную информацию для удобства ее применения врачами — акушерами-гинекологами и репродукто-логами при чтении ультразвуковых заключений.

Возможности сонографии при исследовании желтого тела. История изучения функции желтого тела начинается с 1980-х гг., когда появились первые зарубежные публикации о трансвагинальном УЗИ в течение менструального цикла с целью динамического наблюдения за ростом фолликула и овуляцией. Следует отметить, что в первых публикациях описывался только факт наличия желтого тела как такового. По мере накопления знаний в области ультразвуковой диагностики добавлялись конкретные сведения о размерах и структуре желтого тела. На современном этапе большее значение уделяется изучению допплерографических характеристик сосудистой сети желтого тела. Согласно отечественным и зарубежным исследованиям, способность к синтезу прогестерона желтым телом четко зависит от степени выраженности его сосудистой сети [8]. Существует мнение, что доля сосудистого компонента в строении желтого тела составляет около 20%, и от данной составляющей зависит снабжение кислородом, липопротеинами, которые могут выступать в качестве предшественников гормонов желтого тела [9]. Дополнительное использование допплерометрии позволяет оценить такие параметры развития желтого тела, как диаметр (по цветовому контуру сосуда в фазу диастолы), максимальную систолическую ( V _max) и конечную диастолическую ( V _min) скорости кровотока, пульсационный индекс ( PI ) и индекс резистентности ( RI ) [10].

Как известно, расцвет функции желтого тела приходится на 17–18-й дни менструального цикла и длится в течение семи дней. Желтое тело является единственным источником синтеза прогестерона до образования плаценты. Средний диаметр желтого тела составляет 19,5–20,7 мм (15–25 мм) [11, 12], а объем желтого тела должен достигать около 25-30% от объема яичника. Для вычисления объема желтого тела и яичника И. А. Озерская предлагает использовать следующую формулу: объем = длина × ширина × толщина × 0,523 [12]. Толщина стенки желтого тела, имеющей размытый нечеткий внутренний контур, чаще соответствует 2–3 мм, но может быть утолщена и до 7–8 мм. Внутреннее содержимое отличается выраженной гетерогенностью [12]. После овуляции кровоток по периферии фолликула многократно усиливается, RI снижается до 0,43±0,04 и остается таким на протяжении 3–4 дней, а затем медленно начинает возрастать до 0,45–0,49–0,51 [11–13], но так или иначе он остается ниже значений, чем в фолликулярной фазе. Максимальная пиковая скорость в сосудах, образующих периферический кровоток, соответствует 17,86 см/сек, PI = 0,69±0,04 [11]. Кистозная полость в структуре желтого тела, а также выраженное снижение количества локусов кровотока или полное их отсутствие являются убедительными признаками лютеиновой недостаточности и прогностическими признаками невынашивания беременности [14]. По данным И. А. Озерской, эхографическими маркерами полноценного желтого тела являются: диаметр — более 17 мм, объем желтого тела — не менее ¼ от объема яичника, толщина стенки желтого тела — более 2 мм, RI — менее 0,5 и Vmax— более 15см/сек [12]. В случае визуализации меньших размеров желтого тела, фрагментарной васкуляризации с высоким индексом резистентности и низкой пиковой скоростью кровотока можно думать о гипофункции желтого тела. В исследовании H. Han с соавт., посвященном двух- и трехмерной оценке желтого тела у пациенток с физиологическим течением беременности и при самопроизвольном выкидыше на ранних сроках гестации (до 12 недель) было установлено, что у женщин первой группы диаметр желтого тела был больше (21,06 мм против 13,92), а индексы сопротивления — ниже (RI — 0,54 против 0,61; PI — 0,72 против 0,86) [8].

Многочисленные публикации свидетельствуют о существовании положительной корреляции между допплеровскими показателями васкуляризации желтого тела и сывороточными значениями хорионического гонадотропина человека, эстрадиола и прогестерона [11, 15–19]. В 2015 г. в Шанхае проводилось исследование, направленное на изучение ультразвуковых характеристик желтого тела, в том числе допплерометрических, среди женщин с нормально развивающейся беременностью и при клинике угрожающего ее прерывания. Оценивались не только указанные показатели, но и объемные допплерометрические характеристики: средний диаметр желтого тела ( D ), индекс сопротивления ( RI ), индекс пульсации ( PI ), объем желтого тела ( V ), индекс васкуляризации ( VI ), индекс кровотока ( FI ) и индекс васкуляризованного кровотока ( VFI ). Результаты, полученные в ходе данной работы, показали, что у пациенток с угрозой прерывания беременности диаметр желтого тела и трехмерные индексы васкуляризации были статистически значимо ниже, в то время как RI и PI были выше параметров при физиологическом течении гестации [8]. Ю. Э. Доброхотова с соавт. отметили уменьшение диаметра желтого тела среди беременных женщин с низким содержанием прогестерона, при этом периферический кровоток характеризовался уменьшением скорости с увеличением сосудистого сопротивления, а в режиме сверхточной сосудистой визуализации авторами выявлено обеднение периферического кровотока желтого тела [16]. Согласно выводам H. Han с соавт., наиболее информативными эхографическими характеристиками состояния сосудистой сети желтого тела являются RI и FI [8].

Помимо оценки периферического кровотока желтого тела, в последние годы при акушерской и гинекологической патологии широко изучалась гемодинамика в сосудах матки.

Сонографическая оценка эндометрия и параметры допплерометрии маточных артерий. Маточные артерии подходят к матке в составе широких связок на уровне перешейка. В толще миометрия маточные артерии разветвляются на аркуатные, радиальные артерии. Слой миометрия толщиной 5 мм, а по данным R. Silva Martins с соавт. — 10 мм [20], граничащий с полостью матки, называют субэндометриальным, и его кровоснабжение осуществляется базальными артериями. Часть из этих сосудов слепо заканчивается, а часть продолжается в спиральные артерии, обеспечивая кровоснабжение эндометрия.

Оценка степени васкуляризации с использованием двумерной допплерографии во многом субъективна. Считается, что объективно оценить гемодинамику в эндометрии и субэндометриальном слое можно только с помощью трехмерных показателей (VI, FI, VFI). Максимальные значения VI и VFI отмечаются с 17-го по 25-й дни менструального цикла, что сви- детельствует об увеличении кровенаполнения матки в среднюю секреторную фазу цикла [12]. Маточные артерии имеют четкий спектр кровотока, по мере уменьшения диаметра сосуда, ближе к уровню базальных и спиральных артерий, четкость спектра снижается, и он приобретает размытый характер. Максимальная скорость в маточных артериях отмечается в момент расцвета желтого тела, протодиастолическая вырезка пролиферативной фазы в структуре спектра маточных артерий в секреторную фазу сглаживается или вовсе исчезает. Увеличение скорости кровотока в маточных артериях сопровождается образованием спиральных артерий, которых у здоровых женщин репродуктивного возраста насчитывается до 120 [15]. Для оценки кровотока в маточных артериях чаще используются индексы сопротивления — RI и PI, которые в норме должны снижаться во II фазу менструального цикла. По данным И. А. Озерской, в среднюю секреторную фазу RI соответствует 0,87 (0,74–0,92), а PI — 2,68 (1,90–4,03) [12]. По мере продвижения к миометрию индексы сопротивления снижаются: RI во II фазе менструального цикла в базальных артериях находится в пределах 0,50–0,57, в спиральных — 0,45–0,52.

Следует отметить, что все большее число специалистов указывают на высокую эффективность оценки субэндометриального кровотока с помощью 3D-допплеровского исследования по сравнению с обычным двухмерным. Помимо указанных допплерометрических характеристик, объемное картирование позволяет получить сведения об объеме эндометрия. Так, S. Y. Tan с соавт. при изучении данных показателей в среднюю лютеиновую фазу у пациенток с невынашиванием беременности установили, что толщина и объем эндометрия, VI , FI , VFI были ниже, чем в группе контроля, и это позволило авторам сделать вывод о низкой рецептивности эндометрия [21]. В то же время X. Chen с соавт. в работе не выявили значимой корреляции между какими-либо ультразвуковыми измерениями (толщина эндометрия, объем эндометрия, VI/FI/VFI эндометрия, субэндометриальный объем, субэндометриальный VI/FI/VFI ) и морфометрическими характеристиками васкулярности эндометрия (количество микрососудов, средний диаметр микрососудов и измерение объемной доли сосуда) при самопроизвольном выкидыше [22].