Возможности методов лучевой диагностики при производстве судебно-медицинской экспертизы

Введение. Перед началом производства судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц с повреждениями костей и суставов, для врача судебно-медицинского эксперта, требуется объективная информация о характере и объеме повреждений у конкретного обследуемого [1, 2, 3, 4].

В судебно-медицинской практике для определения характера и объема повреждений для проведения судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц с повреждениями костей и суставов, предоставляются результаты стандартной рентгенографии, которой присущи характерные проекционные искажения изображения при исследовании отдельных областей тела, влияющие на объективность получаемого изображения.

При этом в последнее десятилетие отмечается возрастание роли компьютерной томографии (КТ) при диагностике травм, что обусловлено внедрением компьютерных томографов в лечебную практику, а, следовательно, и практику врача, судебно-медицинского эксперта.

Цель исследования: определение рационального подхода при производстве судебномедицинской экспертизы путем определения достоверности традиционно применяемой в экспертной практике стандартной рентгенографии в сопоставлении с данными КТ.

Материалы и методы. Проанализировано 75 рентгенограмм и 35 компьютерных томографических исследований (КТ), являвшихся объектами исследования и доставленных в бюро судебно-медицинской экспертизы с постановлениями для производства судебномедицинских экспертиз лиц с различными повреждениями костей и суставов в 2016–2017 годах.

Рентгенограммы были выполнены в стандартных укладках (прямой и боковой), КТ в стандартном алгоритме с использованием алгоритма реконструкции. С помощью КТ выполнялось построение серии реконструированных аксиальных срезов. После пост-процессорной обработки изображения минимальная толщина срезов в аксиальной и реформатированных косых проекциях составляла 0,29 мм. Срезы формировались в формате изображения DICOM.

При анализе экспертного материала большое внимание уделяли качеству судебномедицинской документации и рентгеновских изображений: правильности, объективности и тщательности её оформления, описанию обстоятельств получения травмы, полноте изложения данных медицинских документов, результатам объективного исследования, дополнительным методам исследования.

При анализе стандартных рентгенограмм и компьютерных томограмм (КТ) обращали внимание на визуализацию основных рентгенологических признаков переломов костей скелета (наличие линии перелома, смещение отломков, изменение расстояния между соседними структурами) и состояние окружающих тканей с целью установления характера и объёма повреждений.

Обсуждение результатов.

Сопоставление результатов рентгенографии и КТ показало, что более четкое изображение основных рентгенологических признаков переломов костей скелета возникает при КТ исследовании (рис. 1, а, б).

Рис. 1 (а, б). КТ черепа в 3Д реформации. Четко визуализируется линия перелома костей черепа, ее протяженность, характер (указано стрелкой)

На всех рентгенограммах прямые признаки переломов выявлялись удовлетворительно только при исследовании длинных трубчатых костей, а изображение основных рентгенологических признаков переломов костей крупных суставов, черепа становилось менее четким, либо отсутствовали (рис. 2).

Рис. 2. Стандартная рентгенография черепа в прямой проекции (стрелкой указана вероятная линия перелома)

На компьютерных томограммах любых областей тела, в реформатированных проекциях линии переломов, их характер, определялись на всем протяжении, визуализировалась их конфигурация. При этом компьютерные томограммы в аксиальной проекции предоставляли информацию, на какой поверхности начиналась, либо оканчивалась линия перелома.

На всех рентгенограммах черепа в прямой и боковой проекциях, прямые признаки переломов отчетливо не различались. У переломов крупных суставов, особенно в боковой проекции, изображение линий переломов суммировались в одну тень, что не давало возможности ее проследить (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма костей стопы и голеностопного сустава в боковой проекции (в гипсе), проследить наличие линии перелома невозможно

На компьютерных томограммах в аксиальной и косых проекциях во всех случаях четко визуализировались все имеющиеся признаки переломов костей, в том числе, дополнительно визуализировались окружающие мягкие ткани и внутренние органы (рис. 4).

Рис. 4. КТ грудной полости: фиброз, фиброзно-спаечные изменения на месте воспаления и жидкостных осумкования. Имеются признаки отдаленных последствий переломов III–V ребер справа в виде муфтообразных зон сращения

Компьютерные томограммы в реформатированных косых проекциях позволяли определять взаимное расположение повреждений в каждом случае (рис. 5).

Рис. 5. КТ костей черепа. Четко визуализируется перелом затылочной кости, его характер, взаимное расположение отломков (указано стрелкой)

Распространенные методические погрешности центрации и угла наклона рентгеновской трубки, а также нарушения экспонирования при выполнении рентгенографии в прямой и боковой проекциях, значительно ухудшало качество изображения преимущественно костей черепа и крупных суставов (коленного и локтевого). Более уязвимой при нарушениях методики съемки оказалась стандартная рентгенография черепа (рис. 6, а, б).

Рис. 6 (а, б). Погрешности центрации и угла наклона рентгеновской трубки, а также нарушения экспонирования при выполнении рентгенографии костей черепа

Пример 1. Потерпевший Ф. получил удары кулаками и ногами, обутыми в тяжелые бутсы в область грудной клетки от знакомой женщины, после чего, с жалобами на боли в грудной клетке, обратился в ГБУЗ «ГКБ им. Братьев Бахрушиных ДЗМ», где находился на стационарном лечении. В леченом учреждении проведено стандартное рентгенологическое исследование и КТ исследование органов грудной клетки.

Потерпевший вместе с медицинскими документами, рентгенограммами и диском с записью КТ грудной клетки, по постановлению был направлен в бюро судебно-медицинской экспертизы для определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью.

При повторном изучении рентгенограмм было установлено следующее: на стандартной рентгенограмме определяется негомогенное среднеинтенсивное затемнение легочной ткани, локализованное в 9, 10 сегментах за счет воспалительной инфильтрации. Синусы срезаны, погрешности центрации и угла наклона рентгеновской трубки. Острых костнотравматических изменений видимых костей не визуализируется. При этом судить по имевшимся рентгенограммам о характере и давности патологического процесса не представилось возможным (рис. 7, а, б).

Рис. 7 (а, б). Стандартная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: слева определяется негомогенное среднеинтенсивное затемнение легочной ткани, локализованное в 9, 10 сегментах за счет воспалительной инфильтрации. Синусы срезаны, погрешности центрации и угла наклона рентгеновской трубки (указано стрелкой). Острых костно-травматических изменений видимых костей не визуализируется

На исследовании КТ грудной клетки, КТ-картина соответствует развитию и регрессу воспалительного процесса с наличием последовательных фаз развития, начиная с полисегментарной инфильтрации в левом лёгком и выраженной экссудации в виде массивного гидроторакса в левой плевральной полости, дальнейшему разрешению и регрессу воспалительного процесса в виде отсутствия инфильтрации, появлению участков фиброза и локальному пристеночному осумкованию оставшегося после торакоцентеза, а также окончательному завершению воспаления с формированием обширных участков фиброзно-спаечных изменений на месте воспаления и жидкостных осумкования. Имеются признаки отдаленных последствий перелома III-V ребер справа в виде муфтообразных зон сращения (рис.8 а, б, в). Иных костно-травматических измениий не выявлено.

Рис. 8* (а, б, в). Визуализация патологического процесса в грудной полости на компьютерной томограмме. Объяснение в тексте. *Демонстрация на скриншотах призвана подкрепить фактами наблюдения предоставленных материалов для обоснования и аргументации

С экспертной точки зрения наиболее информативными оказались результаты компьютерной томографии грудной клетки, позволившие сформулировать выводы, определить характер, в данном случае указанный процесс являлся проявлением заболевания легких, более вероятно воспалительного генеза (причины образования), и давность патологического процесса в грудной полости, что позволило исключить его из экспертного анализа в соответствии с действующими медицинским критериями и исключить версию потерпевшего о травматическом характере процесса в плевральных полостях.

Результаты. Проведен анализ данных стандартной рентгенографии и КТ, которые были использованы при рентгенологическом исследовании обследуемых, которым проводилась судебно-медицинская экспертиза. Для производства судебно-медицинской экспертизы были предоставлены рентгенограммы и КТ костей и суставов.

Данные стандартной рентгенографии значительно затрудняли диагностический поиск повреждений и их характера на изображениях преимущественно костей черепа и крупных суставов (коленного и локтевого). Более уязвимой при нарушениях методики съемки оказалась стандартная рентгенография черепа. Данные КТ во всех случаях предоставляли доказательную информацию о прямых признаках повреждений костей скелета любой области тела.

Выводы. Следует отметить, что традиционные рентгенологические методики предоставляют ограниченную информацию о наличии переломов костей черепа и крупных суставов.

Поэтому компьютерную томографию следует рассматривать как необходимую составляющую рентгенологического исследования при производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц.

Использование КТ расширяет границы информированности врача-судебно-медицинского эксперта о характере, объеме переломов, состоянии околокостных структур и внутренних органах.