Возможности мультиспиральной компьютерной томографии для решения задач стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Бурный прогресс современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии во многом обусловлен активным внедрением в клиническую практику высокотехнологичных лучевых технологий, таких как МСКТ, дентальная объемная томография, ультразвуковое исследование высокого разрешения, магнитно-резонансная томография [3, 5].

Традиционные рентгенологические методики иссле- дования челюстно-лицевой области, в большинстве случаев, предполагают получение однопроекционного плоскостного изображения интересуемых зон, имеющего ограниченный объем информации и часто содержащего проекционные искажения [4–6]. Создание технологии компьютерной томографии расширило диагностические возможности лучевого исследования и дало возможность высококачественного многопроекционного (многоплоскостного) и объемного отображения отделов лицевого черепа [2, 6, 7].

Современная МСКТ лицевого скелета призвана решать следующие задачи:

– диагностика заболеваний и повреждений (как первичная, так и уточняющая);

– планирование оперативного вмешательства с проведением необходимых измерений, в том числе с построением моделей методами быстрого прототипирования (например, стереолитографических);

– проектирование результатов оперативного лечения и создание интраоперационных шаблонов;

– контроль качества хирургических вмешательств в раннем, отсроченном и отдаленном послеоперационном периодах [5, 6, 9].

Сфера использования МСКТ в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии чрезвычайно разнообразна: диагностика врожденных и посттравматических деформаций лицевого черепа, периодонтальных и пародонтальных костных изменений, воспалительных и диспластических процессов челюстей, новообразований (кист, опухолей и опухолеподобных поражений), заболеваний верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), оценка возможности и планирование проведения дентальной имплантации и ортодонтического лечения, анализ результатов эндодонтического лечения [3, 6].

В сравнении с данными других диагностических технологий МСКТ имеет неоспоримые преимущества в оценке состояния стенок орбит и околоносовых пазух на всем протяжении. Это особенно важно при часто не диагностируемых повреждениях нижней стенки глазницы с последующим смещением глазного яблока. Высококачественное раздельное отображение оральной и вестибулярной кортикальных пластин и губчатого вещества челюстей позволяет объективизировать диагностику пародонтита, деструктивных поражений и полостных образований, оценить возможности проведения внутрикостной дентальной имплантации. Достоверно передается локализация зон патологии и их взаимоотношение с анатомическими деталями (корнями зубов, нижнечелюстным каналом, верхнечелюстной пазухой и полостью носа). МСКТ имеет преимущества в детализации характера смещения отломков при повреждениях боковых отделов тела, ветви нижней челюсти и мыщелкового отростка.

Кроме того, по данным МСКТ устанавливается точная топика нахождения инородных тел челюстно-лицевой области, определяется взаимоотношение их с важнейшими анатомическими структурами этой зоны. И, что важно, только по результатам этого исследования планируются операции по их удалению, включая выбор оптимального доступа, учитывая близость различных анатомичес- ких образований (например, кровеносных сосудов, нервных сплетений и т.д.).

МСКТ дает возможность изучения состояния слизистой оболочки околоносовых пазух и позволяет в большинстве случаев дифференцировать риногенное или одонтогенное происхождение верхнечелюстного синусита, определять особенности строения пазухи от наличия в ней полостного образования, оценивать размеры и локализацию образований и деструктивных процессов в зоне синуса [1, 3].

По данным МСКТ имеется возможность эффективно оценивать результаты эндодонтического лечения и выявлять его осложнения: перфорацию корня зуба и выведение пломбировочного материала за пределы корневых каналов с детальной оценкой локализации изменений по отношению к нижнечелюстному каналу, верхнечелюстной пазухе и полости носа [3, 6].

При врожденных и посттравматических деформациях костей лицевого черепа МСКТ предоставляет эксклюзивную информацию о состоянии и размерах костей лицевого черепа, околоносовых пазух, орбит, височнонижнечелюстных суставов, а также глазных яблок, зрительного нерва и глазодвигательных мышц.

В зависимости от поставленных задач зубные ряды во время сканирования могут находиться в положении привычной окклюзии или размыкаться с помощью рентгенонеконтрастного материала на заданную ширину.

Первичную информацию о состоянии лицевых костей предоставляют стандартные реконструированные аксиальные срезы. В процессе постпроцессорной обработки обязательна оценка мультипланарных реформатированных изображений (MPR) в сагиттальной, фронтальной, косых проекциях и криволинейных сечениях. Для задач стоматологии наиболее информативными являются срезы, ориентированные параллельно и перпендикулярно альвеолярному гребню. При этом для решения задач, например, дентальной имплантации рассчитывается высота и ширина альвеолярного отростка челюстей, выявляется форма альвеолярного гребня, структура и плотность костной ткани. При изучении состояния нижнечелюстного канала и корневых каналов зубов, в соответствии с их топографией, целесообразны криволинейные сечения [3, 6].

Для достоверной оценки внутрисуставных отношений в височно-нижнечелюстных суставах обязательно выполнение исследования в положении привычной окклюзии и при максимально открытом рте. Изображения должны быть представлены в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях, причем, поскольку сагиттальные плоскости головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки височной кости различны, рефоматированный срез ориентируется через центр головки челюсти, максимально приближаясь к сагиттальному для всех костных элементов сустава [3, 8, 9].

Для задач стоматологии и челюстно-лицевой хирургии важное место занимают объемные реконструкции, позволяющие оценить локализацию и распространенность патологических изменений. Более наглядную картину пародонтальных костных изменений, пространственного расположения ретенированных и дистопиро- ванных зубов предоставляет объемное изображение всего зубного ряда. 3D реконструкция изображения дает возможность объективно оценить локализацию отломков при переломах мыщелкового отростка и головок нижней челюсти, а также имеет диагностическую ценность при врожденных и приобретенных деформациях черепа [2, 5, 8].

При планировании оперативного лечения важное значение имеет определение размера дефекта и расстояния от него до границ анатомических структур. Существенную помощь в сложных клинических ситуациях оказывает использование моделей области интереса лицевого скелета из композитных материалов, получаемых методами быстрого прототипирования с использованием CAD/CAM систем.

К задачам планирования оперативного вмешательства по данным МСКТ относится расчет параметров анатомических деталей для проведения внутрикостной дентальной имплантации, оперативного устранения дефектов скулоорбитального комплекса аутокостными трансплантатами, изготовления индивидуальных силиконовых имплантатов с целью восстановления пропорций лица.

Данный подход наиболее удобен для решения задач стоматологической имплантации. При этом может использоваться ряд специализированных программ (SimPlant, ImplantAssistent, SurgeCase и др.). Кроме того CAD/CAM технологии нашли применение при проектировании устранения костных дефектов и деформаций, в том числе с использованием различных аутотрансплантатов [5, 6].

Стоит отметить, что относительным недостатком МСКТ при планировании хирургического лечения и динамическом наблюдении пострадавших с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области являются артефакты от металлических инородных тел и установленных в ходе оперативных вмешательств металлоконструкций. Хотя существенно препятствовать адекватной оценке состояния анатомических структур это не может.

Следует учитывать, что серия распечатанных на плен- ке КТ изображений не всегда может предоставить исчерпывающую информацию, поэтому для объективного восприятия клиницистом состояния интересуемой зоны целесообразно архивирование изображений в электронном виде на CD-ROM или DVD-диске в специальных просмотровых программах или совместный с врачом лучевой диагностики анализ изображения за монитором компьютера.

Таким образом, мультиспиральная компьютерная томография по-прежнему является одним из ведущих методов диагностики заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области, планирования оперативного лечения и контроля качества хирургической коррекции в этой сложной анатомической области.