Врачебная тайна в аспекте охраны генетической информации

Важнейшим условием достойного и гармоничного существования гражданина в обществе выступает надлежащая охрана его частной жизни, что предопределило отнесение права каждого на ее неприкосновенность к числу основных конституционных прав и свобод (ст. 25 Конституции РФ). В доктрине под тайной частной жизни понимаются сведения об определенном человеке, не связанные с его профессиональной или общественной деятельностью и дающие оценку его характеру, облику, здоровью, материальному состоянию, семейному положению, образу жизни, отдельным фактам биографии, а также его отношениям с родственниками, знакомыми и т. п. [1, c. 30]. К числу общепризнанных составляющих частной жизни, гарантии сохранности и безопасности которой всегда занимали одно из центральных мест в рамках соблюдения соответствующего режима, относится врачебная тайна. Институт врачебной тайны известен с древнейших времен [2, c. 273]. Он лежит в основе всей медицинской деятельности, образует базу доверия между врачом и пациентом, а право на конфиденциальность таких сведений выступает, по сути, узловым звеном в ряду прав пациента.

В целом усиливающийся в последние годы в России государственный контроль в медицинской отрасли затронул и проблемы правового режима врачебной тайны. Судебной практике, к сожалению, известны случаи грубых нарушений принципа конфиденциальности: несанкционированное раскрытие медицинских сведений работодателям, кредиторам, страховщикам, несогласованное с пациентом сообщение их его родственникам и иным лицам1. Вопросы соблюдения врачебной тайны неоднократно были предметом рассмотрения Конституционным Судом РФ в аспектах правомерности обработки персональных данных, допустимости получения таких сведений работодателями, отказа от предоставления до- кументации пациенту о его психическом здоровье, возможности получения информации представителем и др. [3, c. 40]. Статистические данные также подтверждают многочисленные прецеденты пренебрежения режимом врачебной тайны, причем самыми разнообразными способами, включая размещение информации в сети Интернет1.

Острота стоящих в сфере здравоохранения проблем, включая и режим конфиденциальности полученной в ходе такой деятельности информации, волнует все мировое сообщество. Европейским судом по правам человека не раз подчеркивалась важность защиты медицинских сведений для обеспечения уважения частной и семейной жизни, гарантированного Конвенцией о защите прав человека и основных свобод ETS № 005 (Рим, 4 ноября 1950 г.), и обращалось внимание на особую ценность сохранения доверия к медицинской профессии и учреждениям здравоохранения в целом2.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»3 (далее – Закон об основах охраны здоровья) раскрывает понятие врачебной тайны посредством определения ее состава и устанавливает принципиальные правила ее соблюдения. Следует учитывать также положения Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»4, согласно которому сведения о состоянии здоровья гражданина относятся к специальной категории персональных данных и, как следствие, обособлены в части правовой регламентации. Гражданское законодательство, в свою очередь, содержит обобщенные нормы, касающиеся защиты всех нематериальных благ, и автономную статью, посвященную охране частной жизни гражданина.

Таким образом, система правового регулирования отношений по поводу соблюдения концептуального медицинского правила включает нормы законодательства в сфере здравоохранения и предписания, содержащиеся в актах информационного права.

Между тем, если обратиться к нормативной базе стран ближнего зарубежья, то, например, в ГК Республики Казахстан (ст. 144) в главе, посвященной нематериальным благам, можно увидеть право на охрану личной жизни и непосредственно врачебной тайны. Мы солидарны с высказанным в литературе мнением о том, что подобное выделение в перечне нематериальных благ на уровне отраслевого кодификационного акта определяет гражданско-правовую принадлежность и подчеркивает значимость такого объекта правоотношений [4, c. 52].

Некоторые авторы настаивают на необходимости именовать исследуемый институт медицинской, а не врачебной тайной, с учетом более широкого субъектного состава (помимо врачей), призванного ее соблюдать [5, c. 27; 6, с. 131; 7, с. 18]. Вместе с тем большинство, не заостряя внимания на указанной проблематике, рассматривают оба понятия как тождественные. Среди разноплановых определений врачебной тайны, представленных в литературе, нам импонирует подход А.Р. Шахметовой, рассматривающей врачебную тайну как информацию медицинского и немедицинского характера, составляющую частную тайну пациента, ставшую известной исполнителю из различных источников в ходе заключения либо исполнения договора оказания медицинских услуг [8, c. 248].

Ряд ученых относят врачебную тайну к личной тайне, другие исследователи квалифицируют ее в качестве профессиональной или служебной [9, c. 35; 10, с. 40; 11]. На этот счет согласимся с суждением О.С. Соколовой, полагающей, что в данном случае речь идет о возникновении множественности отношений по поводу одного и того же вида информации [12, c. 43]. В зависимости от субъекта, в отношении которого происходит квалификация таких сведений, и будет определена их видовая принадлежность.

Для полноценной характеристики названной правовой категории в теории выделяют ряд признаков тайны: комплексный характер (тесное переплетение разнородных сведений конфиденциального характера), профессиональный субъект, установление специального правового режима конфиденциальности информации, применение неблагоприятных последствий (мер ответственности) при ее нарушении [13, c. 35].

Согласно ст. 13 Закона об основах охраны здоровья врачебная тайна включает сведения об акте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении. В большинстве стран СНГ понятие и содержание врачебной тайны идентичны [14, c. 23]. В литературе небеспочвенно предлагается скорректировать легальные элементы состава обозначенного понятия, заменив и расширив те из используемых законодателем формулировок, которые необоснованно ограничивают перечень сведений о пациенте исключительно состоянием его здоровья (то есть признаками заболевания) и конкретными этапами медицинской деятельности (только обследованием и лечением) [7, c. 20].

В русле стремительного развития биотехнологий, появления выдающихся достижений в области генетики и на фоне повсеместной информатизации соблюдения традиционных стандартов и применения сложившихся механизмов защиты медицинских сведений уже явно недостаточно, что свидетельствует о необходимости их масштабной модернизации. С учетом особенностей генетических сведений, составляющих в числе прочего врачебную тайну, все обозначенные проблемы приобретают иной окрас и осложняются дополнительными факторами. Так, спектр возможностей по получению и использованию генетической информации о гражданине неизменно растет, в свою очередь, увеличиваются и риски раскрытия сведений о генетических особенностях (заболеваниях) пациента третьим лицам.

Негативные последствия потери данных могут проявиться в различных отраслях общественной жизни: в сфере занятости, в финансовом, страховом и банковском секторе, в отношениях с коллегами и пр. Значимость проблемы демонстрируют и принятые на международном уровне меры по предотвращению дискриминации по названным характеристикам. В частности, право на уважение независимо от генетических данных и запрет на дискриминацию по этому признаку закреплены во Всеобщей декларации о геноме человека и правах человека (ЮНЕСКО, 1997) и Конвенции о правах человека и биомедицине (Овьедо, 4 апреля 1997 г.). В свете сказанного в науке на данный счет совершенно верно подмечено, что проблема соблюдения врачебной тайны пациента не только не исчерпала ресурса для научного, а равно судебно-правового исследования, но, напротив, открывает свои новые грани [3, c. 35].

Генотипические данные уникальны, они касаются самого глубоко и потаенного биологического «измерения» личности – ее генетического наследия, и тесно связаны с такими личными аспектами, как происхождение, родство, прошлое и будущее состояние здоровья. Обладание соответствующей информацией может послужить важным фактором для принятия решений в социуме: выбор профессии, супружество, рождение детей, риски страхования и пр. То есть любые отклонения могут выступить дискриминационными основаниями [15, c. 145].

Федеральный закон от 3 декабря 2008 г. № 242-ФЗ «О государственной геномной регистрации в Российской Федерации»1 определяет геномную информацию как персональные данные, включающие кодированную информацию об определенных фрагментах дезоксирибонуклеиновой кислоты физического лица или неопознанного трупа, не характеризующих их физиологические особенности. В качестве объекта особой охраны генетические данные выделены многими международными актами, подчеркивающими потенциальную опасность любых операций с ними для соблюдения прав и основных свобод человека и в этой связи предписывающими обязательность принятия всего комплекса обеспечительных и защитных мер со стороны организаций, функционирующих в соответствующей сфере (ст. 15 Международной декларации о генетических данных человека, принятой Генеральной конференцией ЮНЕСКО 16 октября 2003 г.).

В России обращение генетической информации также ориентировано на международные нормы и этические правила, в основе которых лежит добровольное согласие на использование информации и соблюдение режима ее конфиденциальности.

Как уже отмечалось, основу правового режима врачебной тайны составляет совокупность средств и методов правового воздействия, направленных на защиту конфиденциальных сведений о пациенте, обеспечение сохранности от доступа третьих лиц к информации, известной врачу (медицинскому работнику). Вместе с тем комплексный (многогранный) характер сведений, составляющих врачебную тайну, и своеобразие генетической информации обуславливают необходимость обособления порядка использования последней в уже заданных законодателем рамках.

Врачебная тайна является неотъемлемой частью тайны личной жизни, личным неимущественным правом, ограничение которого может иметь место в строго предусмотренных законом случаях. В свете сказанного в качестве общего правила в Законе об основах охраны здоровья закреплен запрет на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Установленные исключения могут носить как согласованный, так и не согласованный с пациентом характер. Разрешительный вариант сформулирован достаточно широко и предполагает допустимость получения сведений другими гражданами, в том числе должностными лицами, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях с письменного согласия гражданина или его законного представителя. Иной подход, напротив, содержит исчерпывающий перечень случаев предоставления названных данных без согласия их обладателя, которые обусловлены объективной необходимостью или особо значимыми публичными целями и интересами. В этом плане полезен опыт ряда зарубежных государств относительно порядка раскрытия информации помимо воли пациента. В качестве успешного примера можно привести нормы законодательства Дании, которые предусматривают неизвестный российскому праву институт «ознакомления (оповещения)» пациента при ограничении его права на врачебную тайну [16, c. 75], что, несомненно, усиливает гарантии его соблюдения. Появление подобного института в отечественном законодательстве видится нам вполне целесообразным, особенно касаемо возможного (допустимого) целевого использования генетической информации без согласия ее обладателя либо при наличии согласия с его стороны, но выраженного в обобщенном (неконкретизиро-ванном) виде.

Можно обозначить несколько проблемных моментов, возникающих в ходе реализации нормативных положений о врачебной тайне, применительно к генетической информации. Так, вызывают вопросы условия раскрытия таких сведений лечащему врачу, другому специалисту или родственникам пациента. В науке верно подмечено, что необходимость соблюдения врачебной тайны, режим которой возникает в рамках отношений «врач – пациент», «врач – пациент – врач», «врач – пациент – родственники пациента», является одной из классических проблем медицинского права [17, c. 180]. Закон настаивает на личном сообщении информации пациенту, в том числе принимая во внимание его право на отказ от получения информации (ст. 22 Закона об охране здоровья граждан) или нежелание ее сообщения кому-либо. Как следствие, врач-специалист не уполномочен по собственной инициативе передавать полученные данные лечащему врачу или иному специалисту. Однако четкая структура таких связей не определена законом.

Между тем в некоторых европейских странах прямо закреплено, что раскрытие конфиденциальной информации другим специалистам возможно только с согласия пациента (в российском законодательстве подобная норма отсутствует) [16, c. 77]. Учитывая, что генетические исследования проводятся врачом-генетиком, поднятый вопрос весьма актуален при получении такой информации и дальнейшем взаимодействии с иным медицинским персоналом.

Кроме того, результаты генетического тестирования могут иметь особую значимость и для родственников пациента. Под пациентом традиционно понимается человек, в отношении которого осуществляется диагностика, обследование, лечение, реабилитация и т. д. Тем не менее применительно к генетике круг потенциальных лиц, о чьем здоровье может идти речь, увеличивается (родственники, планируемые дети). В такой ситуации нужны более гибкие инструменты, позволяющие при определенных обстоятельствах предотвратить риски и возможный вред другим лицам, нарушив принцип конфиденциальности. Например, применительно к ситуации с суррогатным материнством и лечением бесплодной пары некоторые ученые настаивают на том, что при применении названного метода пациентом является семейная пара (ошибочно, по мнению авторов, отсутствие понятия пациента с множественностью лиц) [18, c. 45]. Однако предлагаемый шаг может и не решить заявленных проблем. Полагаем, следует содержательно видоизменить сами правила, а не кардинально перестраивать субъектный состав правоотношений.

Этические вопросы, возникающие при проведении генетических исследований, не всегда однозначны. Перед врачом нередко стоит комплексная задача, неизбежно влекущая необходимость поиска компромиссных решений. В ряду таковых допустимость раскрытия информации о рисках развития наследственных заболеваний у родственников консультирующегося, не дающего согласие на ее сообщение последним, право на отказ от получения информации при наличии угрозы жизни пациента и др. Для принятия таких непростых решений в Японии, например, разработано «Руководство по генетическому обследованию», подчеркивающее весомость соблюдения не только прав пациента, но и членов его семьи, и рекомендующее согласованное с этическим комитетом раскрытие генетической информации родственникам в ситуации, когда полученные сведения действительно могут предотвратить заболевание семьи [19, c. 60].

Таким образом, полученная генетическая информация может быть адресована сразу нескольким лицам: пациенту, членам семьи, лечащему врачу, врачу-специалисту (врачам – при консультировании и диагностике несколькими медицинскими организациями), иному персоналу. При возникновении сложных взаимосвязей между указанными субъектами как договорного, так и внедоговорного характера необхо- дима разработка охранительных правовых механизмов для защиты интересов не только пациента, но и иных заинтересованных лиц. Помимо этого, налицо потребность в установлении четких договорных и институциональных форм взаимодействия, позволяющих проконтролировать соблюдение принципа конфиденциальности.

В связи с информатизацией общества, внедрением электронных носителей информации, созданием универсальных баз и систем, в том числе в области здравоохранения, отношения по поводу обеспечения сохранности врачебной тайны нуждаются во всестороннем подходе в регулировании и повышении уровня ее охраны. Возрастающий объем медицинской документации, усложненный документооборот, особенно с учетом функционирования информационных баз, требует более пристального внимания к перемещению медицинской информации. Несомненна польза внедрения информационных технологий, способствующих повышению уровня развития здравоохранения по множеству показателей: оперативности действий, возможности системного анализа медицинской информации, внедрению новейшего оборудования, реализации адресных решений и осуществлению целенаправленного планирования. Вместе с тем растут и риски потери информации, особенно учитывая тот факт, что перечень лиц, имеющих доступ и обязанных соблюдать режим, увеличивается за счет провайдеров, операторов, администраторов систем, технического персонала и т. п. В свете сказанного требуют модернизации как организационные, так и технические защитные меры и средства, а существующие правовые механизмы должны быть скорректированы, принимая во внимание обновленный состав обязанных и ответственных лиц.

При характеристике правового режима врачебной тайны не стоит забывать и о принципе свободы научных исследований: государства должны уважать и блюсти свободу, необходимую для научных изысканий и творчества (Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, принят Генеральной Ассамблеей ООН 16 декабря 1996 г.).

Научно-исследовательская работа может вестись как самими медицинскими учреждениями, так и иными специализирующимися по данным направлениям деятельности организациями, которые в целях повышения эффективности и результативности своей работы нуждаются в информационных ресурсах и осуществляют постоянный обмен данными. При этом важно отметить, что в соответствии с Регламентом от 27 апреля 2016 г. № 2016/679 Европейского парламента и Совета ЕС

«О защите прав физических лиц в отношении обработки персональных данных и о свободе их перемещения» последующая обработка персональных данных в общественных и научных интересах рассматривается как не противоречащая закону и не считается несовместимой с начальными целями. Упрощенный порядок предоставления информации в научных целях позволит многим медицинским и иным исследовательским центрам беспрепятственно осуществлять сбор данных для своих изысканий.

Конечно, при таком подходе присутствуют и риски необоснованного доступа к базам данных. В качестве выхода многими учеными предлагается допустить указанную обработку сведений о пациенте при условии их надлежащего обезличивания [17, с. 184]. Вполне возможно, на наш взгляд, использование неперсонифицированной информации для научных целей без согласия пациента либо в рамках более широкого (содержательно) согласия, данного им на дальнейшее применение полученных в отношении него медицинских данных. С одной стороны, такое разглашение информации вторгается в права пациента минимальным образом, с другой – способствует развитию науки. Однако проведение инновационных медицинских исследований с использованием обезличенных персональных данных сегодня сталкивается с юридическими препятствиями. Это связано с тем, что полное обезличение затруднено и, как следствие, нет возможности вывести обработку таких данных из-под строгих законодательных ограничений. Многие исследователи опасаются возможности реидентификации данных, поэтому настаивают на особых технических решениях для таких случаев [15, c. 185].

За нарушение врачебной тайны медицинский персонал и иные лица могут быть привлечены к дисциплинарной, гражданско-правовой, административной и уголовной ответственности. В гражданско-правовой сфере в этом ракурсе целесообразна разработка дополнительных мер и способов защиты. Так, в науке неоднократно подчеркивалось, что в отличие от имущественных прав восстановить в полном объеме нарушенные неимущественные права невозможно в силу их природы [20, c. 11]. В этой связи охрана таких прав должна иметь свои собственные способы, поэтому ценными видятся теоретические предложения и рекомендации по усилению защиты некоторых личных неимущественных прав. В частности, как вариант, Д.В. Кархалёв предлагает предусмотреть в законе специальную компенсацию за нарушение права на частную жизнь гражданина, что позволит восстановить неимущественное право в большем объеме, нежели результат, которого можно достичь, применяя общие способы защиты [20, c. 11].

Некоторые авторы указывают на необходимость введения особых механизмов правовой защиты генетической информации посредством закрепления их в специальном законе «О генетической информации» [15, c. 149]. Думаем, что с учетом значимости генетической информации, многогранности применения, множественности субъектов ее использования такой шаг вполне конструктивен. Тем не менее особенности ее правового режима в рамках врачебной тайны все же следует отразить в базовом законе в сфере здравоохранения, не опасаясь при этом дублирования норм специального законодательства в области генетики (находящегося еще в стадии становления).

Подводя итоги, следует обозначить несколько направлений модернизации правового регулирования для обеспечения полноценного использования генетических данных, составляющих врачебную тайну:

– вариация положений законодательства в сфере здравоохранения о врачебной тайне;

– корректировка правового режима персональных данных в аспекте специализации данных о здоровье граждан;

– приращение норм гражданского законодательства в части нематериальных благ;

– активация правил функционирования информационных систем в сфере здравоохранения.

Можно констатировать, что генетическая информация нуждается в обособлении в рамках правового режима врачебной тайны посредством введения исключений и (или) дополнительных правовых конструкций. Причем, с одной стороны, охранительные меры требуют усиления, принятия новых организационных и технических решений, с другой – допустимы исключения из общих правил (послабления режима) в целях защиты интересов родственников пациента либо при необходимости проведения научных исследований. Учитывая этическую составляющую возникающих вопросов, не менее значимым фактором в их решении может стать и более активное вовлечение в обозначенный процесс специализированных структур (этических комитетов, советов, объединений), способствующих надлежащему наблюдению и контролю за процессами, осуществляемыми медицинскими и иными организациями в сфере генетических исследований.