Вторичный гиперпаратиреоз у пациентов с хронической почечной недостаточностью

Введение. Гиперпаратиреоз (ГПТ) — клинический синдром с характерными симптомами и признаками, обусловленными повышением продукции паратгормона (ПТГ) околощитовидными железами, ПТГ-индуцированной костной резорбции и нарушениями обмена кальция и фосфора.

Распространенность ГПТ составляет 1 : 1000, соотношение женщин и мужчин — 2-3 : 1. Заболеваемость увеличивается с возрастом, женщины в постменопаузе страдают ГПТ в 5 раз чаще мужчин.

Общая классификация ГПТ по этиопатогенетическому принципу: — первичный ГПТ;

• —    вторичный ГПТ;

• —    третичный ГПТ;

— псевдогиперпаратиреоз.

Вторичный гиперпаратиреоз - нарушение фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), вызываемое повышением в крови концентрации фосфора и снижением концентрации кальция, а также снижением продукции в паренхиме почек активного метаболита витамина D (кальцитриола). Это приводит к компенсаторному увеличению секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) и гиперплазии паращитовидных желез.

Как правило, клинические проявления ВГПТ изначально не выражены и обнаруживаются уже при значительном нарушении фосфорно-кальциевого обмена. При этом развивается фиброзный остеит и остеомаляция.

• а)    Фиброзный остеит протекает длительно бессимптомно. Основными проявлениями являются боли в костях, кожный зуд, миопатия, диффузная кальцификация мягких тканей, кальцифилаксия, анемия, переломы костей, костные деформации, уровень ПТГ > 500 нг/мл, высокая активность ЩФ, гиперфосфатемия

• б)    Остеомаляция (при ХПН, гемодиализе) характеризуется нарушениями минерализации, резко замедленным ремоделированием костной ткани, интенсивными оссалгииями, частыми патологическими переломами, поражением ЦНС (вплоть до диализной деменции и угнетения кроветворения).

Диагностическими показателями нарушения костно-минерального обмена при ВГПТ являются: гипокальциемия, гиперфосфатемия, увеличение уровня ПТГ в сыворотке крови. Важным показателем компенсации фосфорнокальциевого обмена и прогноза ВГПТ является произведение концентрации кальция на концентрацию фосфора, которое в норме должно быть ниже 4,5 ммоль/л.

Спонтанная смена низкого или нормального уровня кальция на гиперкальциемию указывает на переход вторичного гиперпаратиреоза в третичный. При третичном гиперпаратиреозе содержание ПТГ в крови превышает нормальное в 10-20 раз.

Цель исследования. Определить особенности течения ВГПТ у пациентов с ХПН.

Задачи:

• 1)    Изучить истории болезни пациентов за 2017 год нефрологического отделения БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР»;

• 2)    Сделать выборку историй болезни пациентов с исследуемым диагнозом;

• 3)    Определить частоту встречаемости, распределение по полу и возрасту, структуру заболеваемости;

• 4)    Оценить состояние фосфорнокальциевого обмена по лабораторным данным (ПТГ, уровень общего Са, Р в сыворотке крови, фосфорнокальциевое произведение), выявить и проанализировать его нарушения.

Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ 604 историй болезни за 11 месяцев 2017 года (с января по ноябрь включительно), из которых была сделана выборка 72 историй болезни, соответствующих исследуемому диагнозу.

Результаты исследования. В ходе исследования были получены следующие данные:

Частота встречаемости ВГПТ - 72 (11,92%). Распределение по полу -1,1 : 1 (38 женщин : 34 мужчины). Распределение по возрасту среди женщин: юный - 1 (2,6%), молодой - 1 (2,6%), зрелый - 10 (26,32%), пожилой - 22 (57,59%), старческий - 4 (10,59%). Распределение по возрасту среди мужчин: юный - 1 (2,94%), молодой - 4 (11,77%), зрелый - 11 (32,35%), пожилой - 16 (47,06%), старческий - 2 (5,88%).

Структура заболеваемости: сахарный диабет - 18 (25%), хронический гломерулонефрит - 15 (20,8%), нефропатия различной этиологии - 13 (18%), аутосомно-доминантный поликистоз почек и других органов -11 (15,3%), другие патологии (ТНМТД, состояние после паллиативного хирургического лечения по поводу рака предстательной железы, ДГПЖ, ОПН на фоне ГУС) - 5 (7%), почечнокаменная болезнь - 4 (5,5%), состояния после нефроэктомии - 3 (4,2%), аномалии развития мочевыделительной системы (двусторонняя гипоплазия почек, кистозная дисплазия почки, двухсторонний мегауретер) -3 (4,2%).

Вторичный гиперпаратиреоз встречается на всех стадиях хронической почечной недостаточности, однако наиболее часто при ХПН III стадии.

Распространенность ВГПТ в зависимости от стадии ХПН: I стадия у 4 (5,5%), II стадия у 7 (9,6%), III стадия у 61 пациента (84,9%).

Нарушение фосфорнокальциевого обмена встречается у 55 (76%). Фосфорнокальциевое произведение более 4,5 ммоль/л выявлено у 12 (22%) пациентов. У 6 пациентов (8,3%) содержание ПТГ в крови превышает нормальное в 10-20 раз.

Выводы. В результате исследования было выявлено, что ВГПТ встречается в 11,92% случаев у пациентов с патологией мочевыделительной системы. Распространенность заболевания среди женщин и мужчин в среднем одинакова (1,1 : 1). ВГПТ выявляется практически в любом возрасте, но значительно чаще в пожилом, как у мужчин, так и у женщин. В структуре заболеваемости преобладают СД, хронический гломерулонефрит и нефропатии различной этиологии. Чаще всего ВГПТ встречается при ХПН III стадии У большинства пациентов (76%) наблюдается нарушение фосфорнокальциевого обмена. У 22% обследуемых фосфорнокальциевое произведение выше нормы, что может свидетельствовать о декомпенсации заболевания. У 8,3% пациентов содержание ПТГ в крови превышает нормальное в 10-20 раз, вследствие чего можно ожидать развитие третичного гиперпаратиреоза.