Выбор шунта в коронарной хирургии

Автор: Зотов Александр Сергеевич, Анохин Алексей Владимирович, Аринчев Роман Сергеевич, Терещенко Василий Иванович, Шин Александр Радионович, Цветков Денис Сергеевич

Журнал: Клиническая практика @clinpractice

Рубрика: Обзоры

Статья в выпуске: 2 (22), 2015 года.

Бесплатный доступ

Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца, как непосредственные, так и отдаленные, напрямую зависят от состоятельности шунтов. Многообразие факторов, определяющих хорошее функционирование кондуита, ставит сложный вопрос перед хирургами: какой трансплантат выбрать в той или иной ситуации? В настоящей работе проанализированы недостатки и преимущества различных кондуитов, методик их применения, а также рассмотрены факторы, влияющие на состоятельность шунтов как в ближайшем, так и в отдаленном периоде.

Аортокоронарное шунтирование, маммарокоронарное шунтирование, кондуит, внутренняя грудная артерия, большая подкожная вена, лучевая артерия

Короткий адрес: https://sciup.org/14338526

IDR: 14338526

Текст обзорной статьи Выбор шунта в коронарной хирургии

Введение. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является общепризнанным и высокоэффективным методом лечения ишемической болезни сердца. Основная задача хирургического лечения заключается в создании надежных, качественных и, главное, долговечных путей обхода стенозированного участка или окклюзии коронарной артерии. Поэтому оптимальный выбор кондуита явля- ется одним из ключевых моментов операции, который оказывает влияние на продолжительность и качество дальнейшей жизни пациента.

Многообразие факторов, определяющих хорошее функционирование кондуита, ставит сложный вопрос перед хирургами: какой трансплантат выбрать в той или иной ситуации?

В настоящее время существует опыт применения синтетических протезов, однако в подавляющем большинстве случаев в качестве шунтирующего материала используются собственные сосуды пациента: большая и малая подкожная вены, лучевая и локтевая артерии, внутренние грудные артерии, желудочносальниковая и эпигастральная артерии. В отношении последних двух имеется не так много сведений в связи с тем, что применяются они нечасто, в основном, по причине несостоятельности остальных сосудов как «вынужденный шунт» [1]. Тем не менее, показатели проходимости у этих артерий неплохие, а биологические особенности сходны с внутренней грудной артерией, что говорит о потенциальной пользе их использования [11, 16].

В рамках данной статьи мы рассматриваем наиболее «популярные» сосуды, используемые в качестве кондуитов для реваскуляризации миокарда: большую подкожную вену, лучевую и внутренние грудные артерии – поскольку чаще всего именно между ними хирурги ежедневно делают свой выбор.

Немного истории

В 1967 году Favolaro сообщил об использовании трансплантата большой подкожной вены (БПВ) при операции коронарного шунтирования у 180 пациентов. Именно эта операция аутовенозного АКШ длительное время была основным методом хирургического лечения ишемической болезни сердца [1].

Со временем стало ясно, что хотя аутовенозное шунтирование способно обеспечить хорошие ближайшие результаты, но с каждым годом в отдаленном послеоперационном периоде процент несостоятельности шунтов возрастает. Так, в течение первого года после операции окклюзировались до 20% аутовенозных шунтов, а спустя 10 лет проходимыми оставались только около 50% шунтов, причем более чем в половине из них обнаруживались значимые стенозы [1]. Данный факт не мог оставаться без внимания, дав толчок к поиску новых кондуитов.

Первое использование лучевой артерии (ЛА) в качестве кондуита для реваскуляризации миокарда было описано Carpentier et al. в начале 1970-х годов [14]. Однако в течение первых двух лет после этого появились сообщения о высокой частоте гиперплазии интимы, спазмирования и окклюзии ЛА, что привело к почти полному отказу от ее использования в качестве кондуита.

Интерес к ЛА вновь возобновился, когда в конце 80-х годов были обнаружены функционирующие шунты у пациентов, прооперированных более 15 лет назад [1]. В 1992 году Acar с соавт опубликовали статью, где продемонстрировали отличную проходимость ЛА в ранние сроки после операции за счет изменения техники извлечения артерии и применения спазмолитических препаратов [8, 14]. Это дало импульс к росту использования ЛА в виде дополнительного артериального кондуита.

В 1985 г. Н. Earner с соавт в своей работе продемонстрировали преимущество использования внутренней грудной артерии (ВГА) в качестве кондуита в отношении долгосрочной проходимости. Спустя 10 лет после операции проходимость шунтов ВГА составила 83%, а подкожной вены – всего 41% [1].

Применение левой ВГА для шунтирования передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) привело к улучшению результатов реваскуляризации миокарда по сравнению с аутовенозным шунтированием [16], что стало новым витком в развитии коронарной хирургии.

Современным «золотым стандартом» AКШ и независимым предиктором выживаемости больных является шунтирование ПМЖА левой ВГА [14, 16, 53]. Преимущества артериальных шунтов обусловили современную тенденцию коронарной хирургии – стремление к максимальной артериальной реваскуляризации миокарда, особенно с использованием двух ВГА. Известно, что ВГА обладает свойством адаптации шунта к условиям коронарного кровотока и высокой резистентностью к тромбозу из-за выделения стенкой сосуда специфических факторов, что обеспечивает ее высокую проходимость в отдаленном послеоперационном периоде [31]. Таким образом, лучшие ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда с использованием двух ВГА дают импульс к дальнейшему расширению применения этого метода даже у больных с факторами риска развития пери-операционных осложнений [35 - 37].

Большая подкожная вена

Начиная с 60-х годов и по настоящее время БПВ является самым используемым кондуи- том при коронарном шунтировании из-за технической простоты ее забора, имплантации, а также из-за широко известных удовлетворительных послеоперационных результатов [9, 47].

Со временем проходимость венозных шунтов снижается: через 10 лет несостоятельными оказываются приблизительно 40-50% шунтов со значительным поражением большинства оставшихся, а спустя 15 лет проходимыми остаются менее 30% [53]. Основной причиной таких результатов является воздействие артериального давления на эндотелий вены и малая выработка веществ, способствующих сохранению функциональности кондуита, что приводит к фиброзной гиперплазии интимы и тяжелому атеросклерозу с изъязвлением и тромбозом кондуита [4]. Назначение аспирина и статинов в послеоперационном периоде улучшает результаты аутовенозного шунтирования [13].

Существуют ситуации, когда применяют только венозные кондуиты: при недоступности или атеросклеротическом поражении артериальных кондуитов, малой прогнозируемой продолжительности жизни пациента (когда забор артериальных трансплантатов сопровождается риском осложнений), у пациентов с нестабильной гемодинамикой, требующих скорейшего подключения искусственного кровообращения, например, при остром коронарном синдроме, кардиогенном шоке или остром инфаркте миокарда.

Лучевая артерия

Лучевая артерия является артерией мышечного типа и, в силу своего строения, склонна к спазму и кальцификации [11, 24]. Вазоспазм развивается в 4–10% случаев использования ЛА в качестве кондуита при АКШ [39]. Это потенциально может иметь значительные негативные последствия с точки зрения перио-перационного инфаркта миокарда и синдрома низкого сердечного выброса. Рутинное применение блокаторов кальциевых каналов для уменьшения спазма сосудов является широко распространенным методом, имеющим хорошие результаты [11]. Тем не менее, их эффективность и продолжительность лечения остаются спорными. Patel et al. изучили 14 клинических исследований проведения антиспастической терапии с целью профилактики спазма ЛА и пришли к выводу, что, хотя антагонисты кальция используются довольно часто, ни одно из исследований не представило доказательств относительно пользы от их применения [40].

Большинство опубликованных исследований демонстрирует превосходство ЛА над аутовеной, однако почти все они носят обсервационный характер [9, 27, 39, 55]. Athanasiou et al. [10] выполнили систематический обзор и мета-анализ 35 рандомизированных контролируемых и обсервационных исследований по сравнению проходимости трансплантатов БПВ и ЛА, проведенных с 1965 по 200 гг.

Данные исследований были крайне неоднородны. Например, долгосрочная проходимость ЛА варьировалась от 85% до 94,9%, а проходимость аутовены – от 64,5% до 91,7%. Статистический анализ показал, что через год после операции проходимость была одинаковой для обоих кондуитов, среднесрочные результаты (1 - 5 лет) выявили ухудшение проходимости БПВ, а спустя более чем 5 лет лучшую проходимость имела ЛА.

Результаты последних рандомизированных исследований так же неоднозначны [18], однако пока речь идет только о ранних и среднесрочных результатах.

RAPS (The radial artery patency study) – исследование по сравнению проходимости ЛА и аутовены при шунтировании любых коронарных артерий, кроме ПМЖА [24]. Результаты исследования позволили авторам сделать вывод о том, что ЛA имеет лучшую проходимость в сравнении с аутовеной. Через год после операции показатель проходимости ЛА и БПВ составил 91,8 и 86,4% [24], а спустя примерно 7 лет – 91,1 и 81,4 % соответственно [23].

В исследовании RAPCO (Radial Artery Patency and Clinical Outcomes) изучались проходимость и клинические исходы использования ЛА, подкожной вены и свободной правой ВГА [29, 30]. Также оценивались выживаемость, свобода от стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и частота повторных коронарных вмешательств. Среднесрочные результаты (в среднем 6 лет) не выявили клинических и ангиографических различий между использованием ЛА, свободной правой ВГА и аутовены [29].

Аналогично, исследование VA CABG не обнаружило разницы между использованием

ЛА и БПВ у пациентов со стабильной стенокардией через год после операции – в обоих случаях проходимость составила 89% [28].

Небольшое исследование RSVP (Radial Artery Versus Saphenous Vein Patency) сравнивало проходимость ЛА и БПВ, шунтирующих бассейн огибающей артерии, причем больше половины целевых сосудов были окклюзиро-ваны или имели стеноз, превышающий 90%. Спустя пять лет проходимыми оставались 98,3% шунтов из ЛА, что было сопоставимо с показателями ВГА, и 86,4% шунтов из БПВ [20].

Значительное преимущество артериальных кондуитов по сравнению с венозными было продемонстрировано Gaudino et al. в рандомизированном исследовании [26]. Пациентам с рестенозом стентов было выполнено коронарное шунтирование ветвей огибающей артерии с использованием либо артериальных кондуитов (правая ВГА или ЛА), либо аутовены. При среднем сроке наблюдения 52 месяца проходимость артериальных шунтов составила 95%, а проходимость венозных – 50% [26]. Авторы сделали вывод, что у пациентов с рестенозом стентов в первую очередь необходимо использовать артериальные кондуиты, а аутовену применять только в крайних случаях.

Внутренние грудные артерии

В отличие от аутовенозных, трансплантаты ВГА очень редко подвергаются атеросклеротическому поражению и обычно проходимы в течение многих лет после операции (94-96% через 10-15 лет) [49, 53]. Такая толерантность к развитию атеросклероза, по-видимому, обусловлена наличием непрерывной внутренней эластической мембраны в стенке этого вида артерий, которая препятствует миграции гладкомышечных клеток из медии в интиму. Также в ВГА наблюдается повышенное продуцирование эндотелием простациклина и оксида азота, которые являются мощными вазодилататорами и ингибируют функцию тромбоцитов [5, 31]. Кроме того, при прогрессировании атеросклероза в нативных коронарных артериях шунты из ВГА «in situ» способны адаптироваться к условиям коронарного кровотока, что также улучшает отдаленный прогноз [13].

В ряде обсервационных исследований сообщается об улучшении выживаемости па- циентов после реваскуляризации миокарда, когда для шунтирования ПМЖА используется левая ВГА [14, 16, 34]. Данный факт стал независимым предиктором выживаемости, на который не влияют пол, возраст, выраженность коронарного атеросклероза и дисфункция левого желудочка [53]. Кроме улучшения выживаемости, маммарокоронарное шунтирование ПМЖА приводит к снижению частоты развития поздних инфарктов миокарда, госпитализаций по поводу кардиоваскулярных событий, потребности в повторных операциях и возврата стенокардии. Левая ВГА должна использоваться для шунтирования ПМЖА при условии отсутствия противопоказаний к ее применению [34].

Результаты шунтирования ПМЖА с использованием правой и левой ВГА сходны между собой [15, 17, 45, 53]. Трансплантаты обеих ВГА «in situ», шунтирующие ПМЖА, которая стенозирована более чем на 70%, проходимы в течение 10 лет у 95% пациентов [17].

Несмотря на это, правая ВГА используется достаточно редко [15, 53]. Многие хирурги избегают использовать данный кондуит «in situ» при стенозах правой коронарной артерии, шунтируя последнюю аутовеной или используя правую ВГА в виде свободного кондуита, формируя проксимальный анастомоз с аортой или Т-графт. Большинство хирургов предпочитают использовать правую ВГА для шунтирования бассейна левой коронарной артерии, что имеет большую доказательную базу [17, 36, 43].

Бимаммарное шунтирование

Хорошие непосредственные и отдаленные результаты дали импульс для использования двух ВГА. Из-за положительного влияния применения ВГА на заболеваемость и смертность, причем вне зависимости от риска операции, ряд исследователей выступает в поддержку бимаммарного коронарного шунтирования (БиМКШ) в надежде на дальнейшее улучшение результатов АКШ [15, 35, 36, 48]. Потребность в повторных операциях и чрезкожных вмешательствах при БиМКШ ниже, чем при одностороннем шунтировании [37, 53].

Существуют разные технические комбинации с использованием обеих ВГА для достижения максимальной реваскуляризации миокарда [16, 41]. Ранние обнадеживающие результаты использования композитных артериальных шунтов из ВГА расширили показания для этой техники, которая стала активно использоваться у больных с непригодным аутовенозным материалом и выраженным атероматозом восходящей аорты (техника «no-touch aorta»). При этом, для увеличения полноты артериальной реваскуляризации применяется техника секвенциального шунтирования [6, 16].

Существует мнение, что недостатками методики композитного БиМКШ являются техническая сложность и возможность обкрадывания кровотока по одной из браншей композитного шунта. До сих пор не сложилось единого мнения о том, какую именно методику бимаммарного шунтирования предпочесть (правая ВГА «in situ» или свободным трансплантатом) и какую конфигурацию правой и левой ВГА использовать в той или иной ситуации [13, 16, 41]. Среди спорных и неизученных вопросов БиМКШ остается вопрос о применении секвенциальных анастомозов в условиях возможного конкурентного коронарного кровотока и лимитации кровотока по левой ВГА при композитном шунтировании.

Кроме того, одним из значимых вопросов остается вопрос о возможности раневых осложнений вследствие деваскуляризации грудины после выделения обеих ВГА. Одни авторы свидетельствуют о повышении риска раневых осложнений со стороны медиастинальной раны при БиМКШ, другие не отмечают такой зависимости [35, 42, 53]. Таким образом, ограничения широкого использования БиМКШ, несмотря на очевидные преимущества, обусловлены техническими трудностями самой операции и сведениями о возможных осложнениях в ближайшем послеоперационном периоде.

Единственным опубликованным рандомизированным исследованием, сравнивающим одностороннее и билатеральное МКШ, является ART (Arterial Revascularisation Trial) [50]. Первичным конечным результатом является 10-летняя выживаемость, а окончательные итоги ожидаются в 2018 году. Промежуточный анализ за первый год показал, что имплантация второй ВГА добавила около 23 минут к продолжительности операции, но никак не повлияла на летальность и частоту ин- сультов или инфарктов миокарда [51]. Предварительные данные позволяют говорить об одинаковой эффективности обеих методик, тем не менее отмечается увеличение частоты случаев, требующих реконструктивных операций на грудине после БиМКШ (1,9 % по сравнению с 0,6 % после одностороннего МКШ). В дальнейшем предполагается оценить исходы одностороннего и билатерального МКШ в разных подгруппах пациентов.

Артериальная реваскуляризация

В последние 10 лет широкое развитие получила полная аутоартериальная реваскуляризация миокарда. Были разработаны стратегии для увеличения числа дистальных анастомозов с помощью секвенциальных и композитных шунтов из двух ВГА [3, 6, 16, 41].

В последнее время ЛА, используемая первоначально в качестве свободного кондуита, стала применяться для композитного T- или Y-образного шунтирования (артерией донором служила левая ВГА) или для удлинения трансплантата из правой ВГА [3, 12, 16]. Полная артериальная реваскуляризация стала очень популярной среди хирургов, оперирующих на работающем сердце, а также применяющих технику «no-touch aorta».

Л.А. Бокерия и соавт. сравнили результаты АКШ с использованием полной артериальной реваскуляризации (ВГА плюс ЛА) с процедурой «ВГА плюс вены» у пациентов с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий и выявили лучшие показатели отдаленной выживаемости при использовании только артериальных кондуитов [2].

В 2009 году началось клиническое рандомизированное исследование CARRPO [21] по сравнению полной артериальной реваскуляризации и традиционного АКШ с использованием венозных трансплантатов. Первые результаты показали, что через год после операции ангиографические и клинические данные были идентичны. Это позволило авторам сделать заключение, что полностью артериальное шунтирование так же безопасно и эффективно, как и обычное АКШ.

Факторы, влияющие на состоятельность шунтов

Ранняя проходимость шунтов, как правило, связана с техническими аспектами опера- ции, такими как качество сформированного анастомоза, сохранность целостности эндотелия кондуита во время его забора и манипуляций в ходе операции, использование фармакологической терапии для предотвращения спазма или тромбоза кондуита. Средне- и долгосрочная проходимость в большей степени зависят от биологических свойств кондуита и его устойчивости к атеросклерозу [10]. Кроме этого, на отдаленную проходимость шунтов влияют состояние целевой артерии и клинические характеристики самого пациента, такие как возраст и сопутствующие заболевания [13, 25].

Целевая артерия

Низкая степень стеноза целевой артерии при проксимальном поражении является основной причиной возникновения конкурентного кровотока, наличие которого значительно снижает продолжительность функционирования шунтов [36, 44, 52, 53]. При стенозе коронарной артерии менее 60% шунты подвергаются окклюзии в 4 раза чаще [17].

Наиболее уязвима лучевая артерия – ее проходимость заметно снижается, если стеноз шунтируемой артерии составляет менее 80% [53]. Это может быть связано с наличием толстого гладкомышечного слоя и плохой функцией эндотелия в ЛА. ВГА и БПВ более толерантны к конкурентному кровотоку в сравнении с ЛА [13]. Лучшая проходимость трансплантатов ВГА наблюдается при стенозе целевого сосуда более 60% [53]. В работе Tatoulis et al. 15-летняя проходимость правой ВГА составила 65 % при стенозе менее 60 % и 90,9 %, если стеноз превышал 60% [52].

В обзоре N.D. Desai в рамках исследования RAPS изучалось влияние размеров и степени стеноза целевого сосуда на свойства трансплантата. Было доказано, что небольшой размер целевого сосуда отрицательно сказывается на результатах реваскуляризации, а шунтирование критического стеноза улучшает проходимость шунтов [25]. Авторы исследования RAPS не рекомендовали использовать ЛА при стенозе целевой артерии менее 90% [24].

Кроме того, для трансплантатов ЛА лучшие результаты наблюдаются при шунтировании бассейнов ПМЖА и огибающей артерии, худшие – при шунтировании правой коронарной артерии с умеренным стенозом [38].

Согласно Buxton et al. повышенный риск несостоятельности трансплантата правой ВГА связан с шунтированием правой коронарной артерии [17]. Также Sabik et al. показали, что в случае шунтирования правой коронарной артерии со стенозом менее 70% лучшую проходимость имеет аутовена, а не ВГА [43].

Сахарный диабет

Больные сахарным диабетом (СД) представляют для хирургов наиболее тяжелую когорту пациентов, имеющих тенденцию к многососудистому и более диффузному поражению коронарных артерий в сравнении с пациентами без диабета [13, 46]. Поэтому существуют особенности в выборе кондуита при шунтировании у данной категории больных.

Нарушение обменных процессов при СД оказывает влияние на состояние сосудов пациента. У пациентов с диабетом БПВ имеет изменения всех слоев сосудистой стенки [13], а ЛА, как установили Choudhary et al., имеет нарушенную функцию эндотелия и более склонна к вазоспазму по сравнению с пациентами без СД [19].

В исследовании RAPS была оценена проходимость ЛА и БПВ у больных СД. Среди больных с диабетом частота окклюзии через 7 лет после операции была значительно ниже в трансплантатах лучевой артерии (4,8 % в ЛА и 25,3 % в ПВ). Диабет при этом был значимым предиктором окклюзии всех шунтов [22].

Hoffman et al., проведя анализ результатов АКШ с использованием ЛА и БПВ в качестве дополнительного кондуита у больных СД, выявили, что использование ЛА приводит к значительному и устойчивому улучшению долгосрочной выживаемости [32].

ВГА имеет гораздо меньший риск повреждения интимы, чем аутовена, и сохраняет свою биологическую целостность. Поэтому рациональной стратегией для больных с СД, казалось бы, является БиМКШ. Однако существует повышенный риск стернальной инфекции вследствие забора обеих ВГА у этой когорты пациентов [16, 37, 42].

В связи с этим, многие хирурги избегают использовать правую ВГА не только при СД, но и при ожирении, тяжелых соматических патологиях, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и у пожилых [13].

Показано, что у больных СД повышается потребность в повторных коронарных вмешательствах, однако БиМКШ снижает эту потребность [37]. Выполнение БиМКШ представляется целесообразным для многих пациентов с СД, если хирурга устраивает выделение ВГА методом скелетирования [3, 16, 42]. Альтернативой БиМКШ у больных диабетом может служить использование ЛА в том случае, если критический стеноз целевого сосуда превышает 70 % [13].

Пожилой возраст

Пациенты пожилого возраста, подвергающиеся оперативному вмешательству, в большинстве случаев имеют ряд сопутствующих заболеваний, а их сосуды подвержены фиброзно-склеротическим изменениям за счет выраженных дегенеративных процессов [7]. Заболевания вен нижних конечностей, такие как тромбофлебит или варикоз, могут сделать невозможным использование БПВ в качестве кондуита. В этом случае ЛА является удовлетворительной альтернативой для многих пациентов.

Лучевая артерия у пожилых пациентов также может быть изменена. С возрастом происходит утолщение и кальцинирование ин-тимы-медии сосудистой стенки артерии, что способствует повышению ее жесткости [7, 47]. Song et al. в рандомизированном исследовании [47] продемонстрировали идентичные результаты АКШ и проходимости шунтов при использовании ЛА и БПВ у пациентов старше 70 лет, высказав предположение, что причиной сходства являются возрастные изменения ЛА. Однако не всегда эти изменения клинически значимы. Wildhirt et al. [54] провели морфологические и гистологические исследования ЛА у пациентов в возрасте 70 лет и старше и пришли к выводу, что возраст не может быть критерием отказа от использования ЛА в качестве кондуита.

Лучевая артерия хорошо сочетается с ВГА и позволяет выполнять композитные шунты, особенно на работающем сердце, что более благоприятно для данной категории пациентов [13]. Полная артериальная реваскуляризация с использованием двух ВГА, или ВГА и ЛА, легко выполняется в пожилом возрасте с небольшим увеличением осложнений и летальности [13, 16]. Тем не менее, ряд хирургов предпочитает отказаться от использования артериальных трансплантатов из-за ограниченной ожидаемой продолжительности жизни пожилых пациентов [13].

Известно, что применение ВГА имеет превосходные результаты во всех группах пациентов. Но в то время как использование одной ВГА улучшает выживаемость даже у пациентов в возрасте 80 лет и более, некоторые исследования показывают, что преимущества применения двух ВГА с возрастом снижаются, и у пациентов старше 70 лет нет никакой выгоды от использования обеих ВГА [14, 33]. Так, Kieser et al. на основании 7-летнего наблюдения более пяти тысяч пациентов, перенесших АКШ, обнаружили, что у пациентов до 70 лет БиМКШ показывает хорошие результаты. У пациентов же старше 70 лет требуется проявлять осторожность при использовании данного метода, поскольку у них существует тенденция к большей частоте неблагоприятных исходов [33].

Атеросклероз и кальциноз восходящего отдела аорты

Выраженные атеросклеротические изменения восходящего отдела аорты встречаются у 12-38 % пациентов, подвергшихся АКШ, и создают трудности для хирургов [6, 16]. Манипуляции на аорте связаны с высоким риском эмболических осложнений. В ряде случаев технически очень сложно, а в некоторых случаях – невозможно выполнить такие манипуляции, как канюляция, пережатие аорты и наложение проксимального анастомоза. Выполнить шунтирование и избежать манипуляций на аорте возможно за счет использования комбинации левой ВГА, правой ВГА и желудочно-сальниковой артерии «in situ», а также использования ЛА и аутовены в качестве Y-образного трансплантата [13].

Операции на работающем сердце с использованием композитных шунтов позволяют полностью исключить манипуляции на аорте, сводя риск эмболических осложнений к минимуму [39, 50].

Заключение

Очевидно, что при выборе кондуита для реваскуляризации миокарда акцент должен быть сделан на его способность нормально функционировать в течение многих лет.

В настоящее время нет исчерпывающих данных о преимуществах того или иного кондуита. Тем не менее, анализ литературы показывает, что предпочтение следует отдавать артериальным трансплантатам, так как именно при их использовании достигаются лучшие долгосрочные результаты операции коронарного шунтирования.

В связи с этим, полная артериальная реваскуляризация у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла является перспективным направлением коронарной хирургии, а разработка стратегии и методик ее обеспечения – актуальной задачей. В этом от- ношении изучение композитного и секвенциального шунтирования представляет особенный интерес, поскольку число артериальных кондуитов ограничено.

Однако, в конечном счете, все определяется конкретной клинической ситуацией, и выбор идеального трансплантата, способного обеспечить хорошие ближайшие и отдаленные результаты, по-прежнему остается сложной задачей и полностью зависит от знаний хирурга и его умения проанализировать весь накопленный опыт и принять максимально взвешенное, обоснованное и единственно верное решение.

Список литературы Выбор шунта в коронарной хирургии

  • Акчурин Р.С. 50 лекций по хирургии. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца -история и современность. Media-medica. 2007. C. 28-35.
  • Бокерия Л.А. Cравнительные отдаленные результаты полного артериального коронарного шунтирования и реваскуляризации внутренней грудной артерией и венами/Л.А. Бокерия, О. А. Коваленко, А.К. Ирасханов, Н.Г. Бенделиани//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Cердечно-сосудистые заболевания». 2012. T. 13, № 2. С. 49-57.
  • Коваленко О.А. Современные тенденции артериальной реваскуляризации миокарда/О.А. Коваленко, А.К. Ирасханов//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Cердечно-сосудистые заболевания». 2012. T. 13, № 2. С. 18-26.
  • Меньков И.А. Компьютерная томография в оценке проходимости артериальных и венозных коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде/И.А. Меньков, И. С. Железняк, С.Д. Рудь и др.//Радиология -практика. 2012. № 5. С. 24-30.
  • Семагин А.П. Использование большой подкожной вены у больных ишемической болезнью сердца при коронарном шунтировании: новые возможности/А.П. Семагин, Д.В. Кузнецов, П.В. Поляков и др.//Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2011. № 2. С. 4-6.
  • Семченко А.Н. Секвенциальное шунтирование в коронарной хирургии/А.Н. Семченко, Д.М. Галяутдинов, В.П. Васильев, В.Ю. Бондарь//Сибирский медицинский журнал. 2012. T. 27, № 4. C. 13-19.
  • Стражеско И.Д. Старение сосудов: основ-ные признаки и механизмы/И.Д. Стражеско, Д.У. Акашева, Е.Н. Дудинская, О.Н. Ткачева//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012. T. 11, № 4. P. 93-100.
  • C. Acar, A. Ramsheyi, J. Y. Pagny, et al. The radial artery for coronary artery bypass grafting: clinical and angiographic results at five years. J Thorac Cardiovasc Surg 1998.; 116: 981-89.
  • H. Al-Sabti, A. Al-Kindi, K. Al-Rasadi, Y. Banerjee. Saphenous vein graft vs radial artery graft searching for the best second coronary artery bypass graft. The Journal of the Saudi Heart Association. 2013. Vol. 25. P. 247-54.
  • T. Athanasiou, S. Saso, C. Rao, et al. Radial artery versus saphenous vein conduits for coronary artery bypass surgery: forty years of competition -which conduit offers better patency? A systematic review and meta-analysis. The European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2011. Vol. 40. P. 208-20.
  • Barner H.B. Conduits for coronary bypass: arteries other than the internal thoracic artery's. The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2013. Vol.46. P. 165-77.
  • H.B. Barner, M. Bailey, T.J. Guthrie, et al. Radial artery free and T graft patency as coronary artery bypass conduit over a 15-year period. Circulation. 2012. Vol. 126 . P. 140-44.
  • B.F. Buxton, P.A.R. Hayward, A.E. Newcomb, et al. Choice of conduits for coronary artery bypass grafting: craft or science? The European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2009. Vol. 35. P. 658-70.
  • B.F. Buxton, S.D. Galvin. The history of arterial revascularization: from Kolesov to Tector and beyond. The Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013. Vol. 2. P. 419-26.
  • B.F. Buxton, J. Tatoulis, J.A. Fuller. The right internal thoracic artery: the forgotten conduit -5,766 patients and 991 angiograms. The Annals of Cardiothoracic Surgery. 2011. Vol. 92. P. 9-17.
  • B.F. Buxton, P.A. Hayward. The art of arterial revascularization -total arterial revascularization in patients with triple vessel coronary artery disease. The Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013. Vol. 2. P. 543-51.
  • B.F. Buxton, P. Ruengskulrach, J. Fuller, et al. The right internal thoracic artery graft -benefits of grafting the left coronary system and native vessels with a high-grade stenosis. The European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2000. Vol. 18. P. 255-61.
  • C. Cao, S.C. Ang, K. Wolak et al. A meta-analysis of randomized controlled trials on mid-term angiographic outcomes for radial artery versus saphenous vein in coronary artery bypass graft surgery. The Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013. Vol. 2. P. 401-407.
  • B.P. Choudhary, C. Antoniades, A.F. Brading, et al. Diabetes mellitus as a predictor for radial artery vasoreactivity in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol. 2007. Vol. 50. P. 1047-53.
  • P. Collins, C.M. Webb, C.F. Chong et al. Radial artery versus saphenous vein patency randomized trial: five-year angiographic follow-up. Circulation. 2008. Vol. 117. P. 2859-64.
  • S. Damgaard, J. Wetterslev, J.T. Lund et al. One-year results of total arterial revascularization vs. conventional coronary surgery: CARRPO trial. Euro Heart J. 2009. Vol. 30. P. 1005-11.
  • S. Deb, S.K. Singh, H. Tsubota et al. Influence of diabetes on long-term radial artery and saphenous vein graft patency after coronary artery bypass grafting surgery -A sub-study of the Multi-Centred Radial Artery Patency Study . AATS Annual Meeting 2014. URL: http://aats.org/annualmeeting/Program-Books/2014/L6.cgi S.
  • Deb EA. Cohen S.K. Singh, et al. Radial artery and saphenous vein patency more than 5 years after coronary artery bypass surgery. Results from RAPS (Radial Artery Patency Study). J Am Coll Cardiol. 2012. Vol. 60. P. 28-35.
  • N.D. Desai, E.A. Cohen, C.D. Naylor, S.E. Fremes. A randomized comparison of radial-artery and saphenous-vein coronary bypass grafts. New Engl J Med. 2004. Vol. 351. P. 2302-09.
  • N.D. Desai, C.D. Naylor, A. Kiss, et al. Impact of patient and target-vessel characteristics on arterial and venous bypass graft patency: insight from a randomized trial. Circulation.2007. Vol. 115. P. 684-91.
  • M. Gaudino, C. Cellini, C. Pragliola, et al. Аrterial versus venous bypass grafts in patients with in-stent restenosis. Circulation. 2005. Vol. 112. P. I-265-I-269
  • G.P. Georghiou, B.A. Vidne, J. Dunning. Does the radial artery provide better long-term patency than the saphenous vein? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2005. Vol. 4. P. 304-310.
  • S. Goldman, G.K. Sethi, W. Holman, et al. Radial artery grafts vs saphenous vein grafts in coronary artery bypass surgery a randomized trial. The Journal of the American Medical Association. 2011. Vol. 305. P. 167-174.
  • Hayward P.A., B.F Buxton. Midterm results of the Radial Artery Patency and Clinical Outcomes randomized trial. The Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013. Vol. 2. P. 458-66.
  • P.A. Hayward, D.L. Hare, I. Gordon, et al. Which arterial conduit? Radial artery versus free right internal thoracic artery: six-year clinical results of a randomized controlled trial. The Annals of Thoracic Surgery. 2007. Vol. 84. P. 493-97.
  • He G.W. Arterial grafts: clinical classification and pharmacological management. The Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013. Vol. 2. P. 507-18.
  • D.M. Hoffman, K.R Dimitrova, H. DeCastro, et al. Improving long term outcome for diabetic patients undergoing surgical revascularization by use of the radial artery conduit: a propensity matched study. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2013;8:27.
  • T.M. Kieser, A.M. Lewin, M.M. Graham, et al. Оutcomes associated with bilateral internal thoracic artery grafting: the importance of age. The Annals of Thoracic Surgery. 2011. Vol. 92. P. 1269-76.
  • F.D. Loop, B.W. Lytle, D.M. Cosgrove, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. New Engl J Med 1986. Vol. 314. P. 1-6.
  • Lytle B.W. Bilateral internal thoracic artery grafting. The Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013. Vol. 2. P. 485-92.
  • B.W. Lytle, E.H. Blackstone, J.F. Sabik et al. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. The Annals of Thoracic Surgery. 2004. Vol. 78. P. 2005-12.
  • B.W. Lytle, E.H. Blackstone, F.D. Loop, et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1999. Vol. 117. P. 855-72.
  • H.S. Maniar, T.M. Sundt, H.B. Barner, et al. Effect of target stenosis and location on radial artery graft patency. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2002. Vol. 123. P. 45-52.
  • S. Mussa, B.P. Choudhary, D.P. Taggart. Radial artery conduits for coronary artery bypass grafting: current perspective. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2005. Vol. 129. P. 250-53.
  • A. Patel, S. Asopa, J. Dunning. Should patients receiving a radial artery conduit have post-operative calcium channel blockers. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2006. №5. Р. 251-57.
  • H.S. Paterson, R. Naidoo, K. Byth, et al. Full myocardial revascularization with bilateral internal mammary artery Y grafts. The Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013. Vol. 2. P. 444-52.
  • R. Paulis, S. Notaris, R. Scaffa, et al. The effect of bilateral internal thoracic artery harvesting on superficial and deep sternal infection: The role of skeletonization. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2005. Vol. 129. P. 536-43.
  • J.F.I. Sabik, B.W. Lytle, E.H. Blackstone, et al. Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system. The Annals of Thoracic Surgery. 2005. Vol. 79. P. 544-51.
  • J.F.I. Sabik, B.W. Lytle, E.H. Blackstone, et al. Does competitive flow educe internal thoracic artery graft patency? The Annals of Thoracic Surgery. 2003. Vol. 7. P. 1490-96.
  • P. Shah, M. Durairaj, I. Gordon, et al. Factors affecting patency of internal thoracic artery graft: clinical and angiographic study in 1,434 symptomatic patients operated between 1982 and 2002. The European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2004. Vol. 26. P. 118-124.
  • S.K. Singh, N.D. Desai, S.D. Petroff, et al. The impact of diabetic status on coronary artery bypass graft patency. Insights from the Radial Artery Patency Study. Circulation. 2008. Vol. 118 . P. 222-25.
  • S.-W. Song, S.-Y. Sul, H.-J. Lee, and K.-J. Yoo. Comparison of the radial artery and saphenous vein as composite grafts in off-pump coronary artery bypass grafting in elderly patients: a randomized controlled trial. Korean Circulation Journal. 2012;42:107-112.
  • L.M. Stevens, M. Carrier, L.P. Perrault, et al. Single versus bilateral internal thoracic artery grafts with concomitant saphenous vein grafts for multivessel coronary artery bypass grafting: effects on mortality and event-free survival. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2004. Vol. 127. P. 1408-15.
  • Taggart D.P. Current status of arterial grafts for coronary artery bypass grafting. The Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013. Vol. 2. P. 427-430.
  • D.P. Taggart, B. Lees, A. Gray, et al. Protocol for the Arterial Revascularisation Trial (ART). A randomised trial to compare survival following bilateral versus single internal mammary grafting in coronary revascularization. Trials. 2006;7:7.
  • D.P. Taggart, D.G. Altman, A.M. Gray, et al. Randomized trial to compare bilateral vs. single internal mammary coronary artery bypass grafting: 1-year results of the Arterial Revascularisation Trial (ART). Eur Heart J. 2010. Vol. 31. P. 2470-81.
  • J. Tatoulis, B.F. Buxton, J.A. Fuller. Patencies of 2,127 arterial to coronary conduits over 15 years. The Annals of Thoracic Surgery. 2004. Vol. 77. P. 93-101.
  • Tatoulis J. Total arterial coronary revascularization -patient selection, stenoses, conduits, targets. The Annals Cardiothoracic Surgery. 2013. Vol. 2. P. 499-506.
  • S.M. Wildhirt, B. Voss, F. Canal, et al. Graft function, histopathology and morphometry of radial arteries used as conduits for myocardial revascularization in patients beyond age 70. The European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2006. Vol. 30 P. 333-40.
  • H.U. Xiang, Z. Qiang. Systematic comparison of the effectiveness of radial artery and saphenous vein or right internal thoracic artery coronary bypass grafts in non-left anterior descending coronary arteries. The Journal of Zhejiang University-Science B (Biomedicine & Biotechnology). 2011. Vol. 12. P. 273-279.
Еще
Статья обзорная