Выявление групп риска по развитию острых цереброваскулярных осложнений при тяжелом течении COVID-19
Автор: Азимов А.Т.
Журнал: Теория и практика современной науки @modern-j
Рубрика: Медицина и здоровье
Статья в выпуске: 12 (90), 2022 года.
Бесплатный доступ
В условиях COVID-19, инсульт оказался относительно часто встречающимся осложнением. Наличие цереброваскулярных заболеваний является независимым фактором риска плохого прогноза у пациентов с тяжелой формой COVID-19. В статье представлен литературный обзор касательно риска развития цереброваскулярных осложнений при тяжелом течении COVID-19. На сегодняшний день, по имеющимся данным литературы, нет единого мнения касательно риска возникновения острых тромботических цереброваскулярных осложнений (ишемического инсульта, церебрального венозного тромбоза) при тяжелом течении COVID-19.
Цереброваскулярные заболевания, прогнозирование
Короткий адрес: https://sciup.org/140296926
IDR: 140296926 | DOI: 10.46566/2412-9682_2022_90_346
Текст научной статьи Выявление групп риска по развитию острых цереброваскулярных осложнений при тяжелом течении COVID-19
Цель данного исследования определить прогностическое значение факторных признаков на эффективность антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии у больных с тяжелым течением COVID-19.
Резюме данных литературы. Артериальная гипертония, сахарный диабет, онкологические заболевания, дислипидемия, фибрилляция предсердий, каротидный стеноз, заболевания легких и предшествующие цереброваскулярные заболевания являются факторами риска, связанные с повышенной вероятностью возникновения инсульта на фоне COVID-19 [1]. Однако бывают случаи ишемического инсульта у молодых пациентов с COVID-19, где наблюдается окклюзия крупных артерий при отсутствии традиционных факторов риска инсульта [2].
Гиперкоагуляция у пациентов с COVID-19 включают повышенный уровень D-димера, удлиненное протромбиновое время и аномальные уровни тромбоцитов [3].
Для уточнения патогенеза острой ишемии головного мозга в настоящее время принято выделять патогенетические подтипы инсультов соответственно классификации TOAST [4]. Согласно этой классификации, около 80% всех ишемических инсультов распределяются между следующими подтипами – атеротромботический (атеросклероз магистральных артерий шеи и головного мозга), кардиоэмболический (основная причина – мерцательная аритмия), лакунарный (микроангиопатия – болезнь малых сосудов, например при сахарном диабете). Формально, инсульт на фоне COVID-19 можно отнести в категорию «иные установленные причины» («other causes»). Однако существуют несколько важных аргументов против такого формального распределения. Эти аргументы требуют больше детального исследования причин и механизмов COVID-ассоциированного ишемического инсульта:
первый аргумент исходит из предположения, что эта форма инсульта не связана с атеросклерозом, а, следовательно, имеет уникальный патогенез и совершенно иную этиологию;
второй аргумент основывается на фактах, свидетельствующих об участии провоспалительных маркеров в патогенезе COVID-ассоциированного ишемического инсульта;
наконец, третий аргумент исходит из сложившейся практики лечения COVID-ассоциированных инсультов. В отличие от стандартных методов лечения, основанных на применении антиагрегантов и препаратов нормализующих уровень липопротеидов с целью предупреждения атеротромбоза[80], у больных с COVID-19 лучшие результаты демонстрируют антикоагулянты, что не соответствует действующим клиническим рекомендациям профилактики ишемических инсультов [5].
Известен способ предсказания скорости образования тромбов при тяжелом течении COVID-19. С помощью прибора «Регистратор тромбодинамики» компании «ГемаКор» определяются нужные дозы антикоагулянтов. Прибор позволяет оперативно изменять дозу гепарина в зависимости от тяжести состояния пациента. Скорость тромбоза согласно данным аппарата компании «ГемаКор» должна лежать в диапазоне от 20 до 30 микрон в минуту. Если эта скорость 31–32 микрона в минуту, это считается начальным предвестником тромбоза и требует коррекции антикоагулянтной терапии. Если показатель составляет 40 микрон в минуту, то высока вероятность тромбоза. Превышение показателя 50 микрон в минуту свидетельствует о равивающемся тромбозе. При такой скорости тромбоз происходит не только в сосудах с поврежденным эндотелием, но также в здоровых сосудах. Однако научные исследования по данному методу тромбопрофилактики при COVID-19 находятся на стадии клинических испытаний. Также индексы тромбодинамики позволяли производить контроль только гепаринотерапии [6].
Материалы и методы исследования.
Отбор пациентов определялся конкретными задачами данной диссертационной работы, их детальное описание представлено ниже. При этом, необходимо отметить, что нам удалось включить в анализ все случаи цереброваскулярных осложнений (ЦВО), отмеченные у пациентов с тяжелым течением COVID-19 в период госпитализации и, а также в 3месячный период наблюдения. В целом, проводилось проспективное обсервационное сравнительное исследование.
Вторым большим направлением для исследования явилось изучение частоты, структуры и особенностей ЦВО при тяжелом течении COVID-19. Для этого проводилось проспективное исследование с участием 983 пациентов с COVID-19. Дизайн отбора пациентов для исследований приведен на Рисунке 1.
Рис.1. Дизайн отбора пациентов для исследований
Всего в исследовании приняли участие 983 пациента с подтвержденным диагнозом COVID-19. Определялась доля ЦВО (ишемический инсульт, ЦВТ) среди пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции. Если пациент перенес инсульт до начала исследования, то подобные случаи исключались из исследования.
Результаты исследования:
При исследовании абсолютного и относительного риска острых ЦВО у пациентов с тяжелым течением COVID-19, используя критерий интенсивных показателей Байеса (теорема Байеса) в модификации Школы общественного здравоохранения ТМА (проф. Маматкулов Б. и др.) мы вычисляли прогностический показатель.
Таблица 1. Показатели относительного и абсолютного риска ЦВО у пациентов с COVID-19, с прогностическими показателями.
|
cd У о К Л Он о rJ е |
д о Он о н cd rs r&l « о S CL У Ri |
О со |
о S о н S со Ri Он и |
о Он н о < |
iS н О |
>s S Н Н Ri О СО щ « С |
|
Использованный антикоагулянт (n=580) |
Гепар ин |
176 |
15 |
0,089 |
5,93 (гепарин vs эноксапар ин и риварокса бан) |
0,44 |
|
Энокс апари н |
213 |
3 |
0,02 |
0,08 |
||
|
Ривар оксаб ан |
171 |
2 |
0,015 |
0,07 |
||
|
Возраст, лет (n=580) |
<60 |
335 |
9 |
0,05 |
2,7 |
0,05 |
|
>60 |
225 |
11 |
0,12 |
0,08 |
||
|
Уровень тромбоцитов (n=580) |
<=100 |
13 |
10 |
0,43 |
6,5 |
10,53 |
|
>=100 |
547 |
10 |
0,07 |
0,43 |
||
|
Поражение легких на МСКТ ГК |
<25% |
296 |
2 |
0,02 |
24,3 (<25% vs |
0,06 |
|
25- |
180 |
12 |
0,11 |
0,61 |
|
(n=580) |
50% |
>25%) |
||||
|
50 75% |
66 |
3 |
0,17 |
|||
|
>75% |
18 |
3 |
0,41 |
|||
|
СД (n=580) |
Есть |
117 |
16 |
0,20 |
4,2 |
1,62 |
|
Нет |
443 |
4 |
0,05 |
0,12 |
||
|
АГ (n=580) |
Есть |
129 |
15 |
0,19 |
4,5 |
0,95 |
|
Нет |
431 |
5 |
0,04 |
0,10 |
||
|
Ожирение (n=580) |
Есть |
151 |
9 |
0,13 |
1,9 |
0,12 |
|
Нет |
409 |
11 |
0,06 |
0,06 |
||
|
ИБС (n=580) |
Есть |
178 |
12 |
0,17 |
2,6 |
0,19 |
|
Нет |
382 |
8 |
0,04 |
0,06 |
||
|
ФП (n=580) |
Есть |
51 |
8 |
0,136 |
5,89 |
0,80 |
|
Нет |
509 |
12 |
0,023 |
0,14 |
||
|
ЦАС (n=580) |
Есть |
113 |
11 |
0,089 |
4,5 |
0,40 |
|
Нет |
447 |
9 |
0,02 |
0,09 |
||
|
ДСЛП (n=580) |
Есть |
100 |
9 |
0,083 |
3,53 |
0,29 |
|
Нет |
460 |
11 |
0,023 |
0,08 |
||
|
Курение (n=580) |
Есть |
68 |
6 |
0,081 |
2,93 |
0,24 |
|
Нет |
492 |
14 |
0,028 |
0,08 |
||
|
Прием статинов (n=580) |
Есть |
90 |
13 |
0,126 |
8,6 |
1,09 |
|
Нет |
470 |
7 |
0,015 |
0,13 |
||
|
Д-Димеры, нг/мл (n=580) |
>1000 |
111 |
18 |
0,140 |
31,47 |
4,39 |
|
<1000 |
449 |
2 |
0,004 |
0,14 |
||
|
Прокальцитонин, нг/мл (n=580) |
>0,5 |
56 |
16 |
0,222 |
28,22 |
6,27 |
|
<0,5 |
504 |
4 |
0,008 |
0,22 |
||
|
СРБ, мг/мл |
>100 |
131 |
13 |
0,09 |
5,62 |
0,51 |
|
(n=580) |
<100 |
429 |
7 |
0,016 |
0,09 |
|
|
ИЛ-6, пг/мл (n=99) |
>20 |
32 |
7 |
0,57 |
17,0 |
1,97 |
|
<20 |
60 |
0 |
0,03 |
0,18 |
||
|
Ферритин, нг/мл (n=242) |
>1200 |
73 |
18 |
0,34 |
5,7 |
2,95 |
|
<1200 |
149 |
2 |
0,06 |
0,20 |
||
|
Фибриноген, г/л (n=580) |
>6 |
99 |
18 |
0,154 |
35,62 |
1,2 |
|
<6 |
461 |
2 |
0,004 |
0,4 |
Расчитанные суммированием минимальных и максимальных прогностических показателей ∑Min=2,7, ∑Max=34,41, означают, что при сумме прогностических показателей равном 2,7, вероятность развития ЦВО составляет менее 1%. При прогностическом показателе равном 34,41, вероятность развития ЦВО приближается к 100%.
Таблица 2. Прогностическая шкала развития ЦВО при тяжелом течении COVID-19.
|
Риск развития ЦВО |
Показатели диапазона рисков |
Группа риска |
|
Низкий риск |
2,7-11,57 |
Группа не требующая настороженности в развитии ЦВО |
|
Средний риск |
11,58-20,14 |
Группа, требующая настороженности в развитии ЦВО |
|
Высокий риск |
20,15-34,41 |
Группа с высоким риском развития ЦВО и требующая особого внимания |
|
Всего |
2,7-34,41 |
На основании установленной прогностической таблицы больных можно разделить на 3 группы:
-
1. Группа с низким риском развития осложнений,
-
2. Группа пациентов, требующих внимания
-
3. Группа с высоким риском развития осложнений.
Заключение.
По результатам прогнозирования ЦВО на фоне антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии при COVID-19 была разработана шкала расчета относительного и абсолютного риска развития инсультов, согласно которой самый высокий абсолютный риск (57%; прогностический показатель 1,97, р=0.004) развития инсульта отмечается при показателе ИЛ-6 более чем 20 пг/мл. Также, уровень тромбоцитов ниже 100*109/л создает 43%-абсолютный риск инсульта (прогностический показатель 10,53, р<0.001), а поражение легких более 75% по данным КТ грудной клетки создает 41%-абсолютный риск (прогностический показатель 0,61, р<0.01).
Предложенную прогностическую шкалу, учитывающую патогенетические особенности взаимоотношения маркеров воспаления и коагуляции, следует использовать при лечении пациентов с тяжелым течением COVID-19, где путем суммирования прогностических показателей в зависимости от наличия коморбидных состояний сердечно-сосудистого континуума и уровней маркеров воспаления и тромбоза, выделить когорту пациентов с высоким риском развития ЦВО. В данной шкале определены минимальные и максимальные суммы прогностических показателей, на основе чего составлен диапазон рисков развития ЦВО у коморбидных пациентов с тяжелым течением COVID-19. Сумма прогностических показателей в диапазоне 11,58-20,14 требует насторженности в отношении равития ЦВО, и такие пациенты оносятся к группе среднего риска. При сумме прогностических показателей в диапазоне 20,15-34,41, такие пациенты требуют особого внимания в отношении развития ЦВО и их следует включить в группу высокого риска.
Список литературы Выявление групп риска по развитию острых цереброваскулярных осложнений при тяжелом течении COVID-19
- Андреев В.В., Подунов А.Ю., Лапин Д.С., Гиляева З.Л., Никифорова Е.Н., Голиков К.В., Руденко Д.И. Клинико-патогенетические особенности церебрального инсульта у больных с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2020,19(3):46-56.
- Oxley T.J., Mocco J., Majidi S. Large-vessel stroke as a presenting feature of Covid-19 in the young. // N Engl J Med. 2020,382(20) [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
- Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. // Lancet (London, England) 2020,395:507-513. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
- Баклаушев В.П., Кулемзин С.В., Горчаков А.А. и др. COVID-19. Этиология, патогенез, диагностика и лечение. Клиническая практика 2020,11(1):100-13.
- Chandra A, Chakraborty U, Ghosh S, et al. Anticoagulation in COVID-19: current concepts and controversies. Postgraduate Medical Journal 2022,98:395-402.
- Баландина А.Н., Кольцова Е.М., Шибеко А.М., Купраш А.Д., Атауллаханов Ф.И. Тромбодинамика: новый подход к диагностике нарушений системы гемостаза. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2018,17(4):114-126.
