«Высокий кондуит» - модифицированный метод кишечной деривации по Брикер. Простое решение непростой задачи

Основные аспекты рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря (РМП) является одним из наиболее распространенных видов злокачественных опухолей во всем мире. Ежегодно диагностируется около 400 тысяч новых случаев заболевания. Ежегодно 125 тысяч людей умирают от этого тяжелого заболевания. При этом смертность от РМП в России превышает мировой показатель на 19,8%.[1] В структуре онкологической заболеваемости населения России РМП находится на 8-ом месте у мужчин и на 18-м у женщин. За последние 10 лет прирост больных РМП в России составил 58,6%. Наряду с ростом количества пациентов с РМП, отмечается увеличение доли пациентов с мышечно-инвазивной формой заболевания. Важно отметить, что частота инвазивных форм уротелиального РМП, при которых радикальная цистэктомия является "золотым стандартом" в комбинированном хирургическом лечении, составляет до 25% всех форм заболевания [2].

На сегодняшний день основным методом лечения низкодифференцированного, мышечно-инвазивного и рецидивирующего РМП является радикальная цистэктомия с различными способами деривации мочи [3]. Вопрос выбора метода деривации мочи остается актуальным и на сегодняшний день. К сожалению, ни один из существующих способов деривации мочи не является идеальным и не может быть расценен как «золотой стандарт» лечения. Каждый пациент нуждается в индивидуальном подходе с оценкой всех особенностей клинической ситуации.

Наиболее распространенным вариантом деривации мочи является гетеротопический инконтинентный резервуар, в частности, илеальный кондуит по Брикер [4]. Он, в значительной степени, обеспечивает пациентам психологическую, социальную, физиологическую адаптацию. Основная методика выполнения илеокондуита по Брикер – это операция, которая основана на использовании изолированного участка подвздошной кишки, который анастомозируется с обоими мочеточниками и является «проводником» мочи до инконтинентной накожной уростомы [5].

Принципы мультимодального лечения пациентов с местно-распространенным РМП

Остается актуальной проблема мультимодального подхода в выборе метода отведения мочи у больных местно-распространенным раком мочевого пузыря (T3-T4) и у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию с положительным краем хирургической резекции (R+), которым часто требуется лучевая терапия как в адъювантном режиме, так и при выявлении местного рецидива [6]. Необходимость проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде сопряжена с развитием ряда кондуитассоциированных осложнений, значительно ухудшающих результаты лечения и качество жизни пациентов [7]. Высокий риск лучевых осложнений и приоритет излечения онкологического заболевания над качеством жизни служат частой причиной отказа хирургов от формирования кишечного кондуита в пользу выведения уретерокутанеостом [8].

Проведение радикальной лучевой терапии пациентам, перенесшим цистэктомию, предполагает охват всего малого таза и включает зону сформированного мочевого резервуара [8]. Частой проблемой, с которой сталкиваются урологи после проведенной лучевой терапии, являются стриктуры мочеточнико-подвздошных анастомозов.

В связи с этим, у пациентов с местно-распространенным РМП (T3-T4) и у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию с положительным хирургическим краем резекции (R+), возникает необходимость в применении модифицированной методики кишечной деривации мочи, позволяющей минимизировать риски токсических реакций лучевой терапии после радикальной цистэктомии.

Планирование мультимодального лечения пациентов с местно-распространенным РМП (T3-T4) и у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию с положительным хирургическим краем резекции(R+), не определено клиническими рекомендациями, что и послужило причиной нашего исследования.

Особенности «Высокого кондуита» и его выполнения

Методика «Высокий кондуит» как модификация классического илеокондуита по Брикер разработана и внедрена в пилотном режиме в практику в РНЦРР. При выполнении данной методики следует обратить внимание на то, что длина сегмента кишки не должна превышать 15 см. Проксимальная часть илеокондуита дополнительно фиксируется к брыжейке сигмовидной кишки, что, в свою очередь, обеспечивает ее фиксацию на более высоком уровне (рис. 1).

Данная методика позволяет избежать размещения кондуита в тазовой области, подвергающейся облучению, где также высока вероятность образования свищей, непроходимости или спаек (рис. 2).

Рис. 1. Предполагаемые поля облучения.

Рис. 2. МСКТ с контрастированием в отсроченную фазу через 1 месяц после операции.

Опыт выполнения данной методики в Российском научном центре рентгенорадиологии

В период с 2018 г. по 2022 г. на базе нашего центра лапароскопическая цистэктомия выполнена 117 пациентам (мужчины - 83 пациента; 65,3%, женщины - 44 пациентки; 34,7%) с использованием различных видов деривации мочи.

Двусторонняя уретерокутанеостомия была выполнена у 23 пациентов (19,6%). Классический вариант операции по Брикер (группа 1) был проведен у 82 пациентов (70%). Из этой группы 29 пациентов получили адъювантную лучевую терапию. В тестовом режиме 12 (10,4%) пациентам был выполнен модифицированный "высокий кондуит" по Брикер (группа 2). Все пациенты этой группы также получали адъювантную лучевую терапию. Все операции выполнялись одним хирургом.

За период наблюдения (8 месяцев) у 11 пациентов (38%) из группы 1 были диагностированы стриктуры уретеро-кондуитных анастомозов. В пилотной группе 2 у пациентов с «высоким» модифицированным кондуитом не выявлены данные осложнения ни у одного пациента. По остальным осложнениям (восходящий пиелонефрит, электролитные нарушения) существенной разницы не было. Наличие уретеро-кондуитных анастомозов в группе пациентов, перенесших классический вариант операции Брикера, связано с попаданием мочевого резервуара в зону облучения.

Выводы

Представленный нами материал демонстрирует целесообразность выполнения модифицированной методики операции по Брикер пациентам после радикальной цистэктомии, которым предстоит адьювантная лучевая терапия, с целью снижения постлучевых кондуит-ассоциированных осложнений.

Вклад авторов. Р.А. Узденов: анализ полученных данных, подготовка литературной справки; А.Ю. Павлов: написание текста рукописи; З.С. Цаллагова: обсуждение и редактирование текста; А.Г. Дзидзария:   обзор публикаций по теме статьи; И.В.

Хорошевская: анализ данных.

Все авторы прочитали и согласились с версией рукописи, представленной для публикации.

Финансирование. Это исследование не получило внешнего финансирования.

Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Комитет по этике РНЦРР одобрил данное исследование и предоставил освобождение от необходимости получения информированного согласия в связи с ретроспективным дизайном исследования.