Высокодозный метотрексат в детской онкогематологии: вопросы токсичности терапии

Введение. Метотрексат (МТХ) является одним из самых широко используемых противоопухолевых препаратов, доказавших свою эффективность в отношении большого спектра онкологических заболе- a result of the analysis, it was found that the protocols B-NHL BFM 90/95 and ALL-BFM-90 are characterized by high nephro- and hepatotoxicity of grade 3-4 (12.5% and 21.2% respectively), the protocol ALL-MB 91 is characterized by neurotoxicity of grade 3-4 (17.6%), protocols ALL-MB-2002; ALL-MB 2008 and ALL-MB 2015 are characterized by high hematological grade 3-4(64.3%) and skin toxicity grade 3-4 (14.5%). The ALL IC-BFM 2002 protocol can be considered sufficiently effective and safe. It has less severe skin toxicity (3.2%), hepatotoxicity (8.6%), nephrotoxicity (4.4%) of grades 3-4. The use of high-dose methotrexate in mM and MM protocols is not accompanied by a high incidence of severe toxic events with supportive therapy.

ваний у детей. Применение высоких доз МТХ (>1 г/ м2) в комбинации с другими химиопрепаратами на сегодняшний день является стандартом лечения таких нозологий, как острый лимфобластный лейкоз

(ОЛЛ), неходжкинские лимфомы (НХЛ), позволяя достичь многолетней выживаемости и выздоровления у более чем 90% больных детского возраста. [1,2]. Выдающиеся результаты лечения гемобластозов в детской когорте больных стали основанием для модификации схем лечения взрослых пациентов, в том числе, за счет включения высокодозного метотрексата. Адаптация протокола NHL-BFM 90 для лечения лимфомы Беркитта у взрослых позволила получить общую выживаемость у 88% больных (медиана наблюдения 16,5 мес.) [3].

Современные протоколы полихимиотерапии (ПХТ) позволяют получить выздоровление и многолетнюю общую выживаемость у 90,7 % больных острым лимфобластным лейкозом и 85,67 ± 11,15% при некоторых вариантах неходжкинских лимфом [4]. Однако высокие показатели длительной выживаемости связаны с непосредственной и отдаленной токсичностью проводимой терапии [5]. В случаях токсических эффектов со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной, мочевыделительной и других систем требуется назначение антидотов и препаратов, защищающих органы и системы организма от повреждающих эффектов противоопухолевых препаратов [6;7-9]. Несмотря на разработанные рекомендации по инфузионной терапии, терапевтическому лекарственному мониторингу, использованию фолината кальция, позволяющих снизить ожидаемую токсичность метотрексата, у ряда больных предотвратить развитие осложнений не всегда представляется возможным.

Важную терапевтическую проблему представляют непосредственные побочные эффекты метотрексата, связанные с кожной, гематологической токсичностью, токсическим поражением ЦНС, других органов и систем. Биологическая природа этих видов токсичности до сих пор остается недостаточно изученной.

Цель исследования – провести сравнительный анализ токсичности метотрексата у детей при использовании различных протоколов лечения гемобластозов.

Материалы и методы. Данное исследование является систематическим обзором. Был проведен анализ научных публикаций, мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, анализ отчетов, научно-исследовательских материалов на предмет оценки эффектов токсичности метотрексата у детей при использовании различных протоколов лечения. Основной акцент был сделан на анализе кожной, гематологической токсичности, токсическом поражении ЦНС при лечении ОЛЛ и НХЛ.

Результаты и обсуждение. Метотрексат – антиметаболит группы структурных аналогов фолиевой кислоты, ингибитор дегидрофолатредуктазы, которая превращает дигидрофолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую [10]. Назначение МТХ в высо- кодозном режиме 1-5 г/м2 имеет ряд преимуществ – преодоление механизмов опухолевой резистентности и способность прохождения через гематоэнцефалический барьер, что играет определяющую роль в лечении и профилактике поражения ЦНС при гемобластозах [11-14]. Достижение высоких концентраций МТХ в плазме крови ведет к значимому увеличению токсичности, что диктует необходимость проведения лекарственного мониторинга МТХ в плазме крови, инфузионной терапии, введения фолината кальция. Тем не менее, в литературе описаны случаи тяжелой токсичности, частота которой может достигать 10%, с уровнем смертности, доходящим до 6% [15].

В настоящее время в Российской Федерации используются международные протоколы лечения ОЛЛ: ALL IC-BFM 2002/2009 (Acute Lymphoblastic Leukemia Intercontinental Berlin-Frankfurt-Munster [BFM] 2002/2009 – программы лечения острого лимфобластного лейкоза у детей, разработанные группой BFM в 2002/2009 году) и ALL-MB-2015 (Acute Lymphoblastic Leukemia Moscow-Berlin 2015 – протокол для лечения детей с ОЛЛ, разработанный группой Москва-Берлин в 2015 году), похожие по спектру используемых препаратов и, следовательно, ожидаемому профилю токсичности [15]. У детей до 1 года применяются 2 возможные схемы терапии: Interfant (International Collaborative Treatment Protocol For Infants – Международный протокол лечения для детей до 1 года) и MLL-Baby-2006 (Myeloid-lymphoid leukemia, mixed-lineage leukemia – программа лечения MLL-позитивных ОЛЛ у детей до 1 года) [16]. Для лечения пациентов с НХЛ высокоэффективным является протокол B-NHL-BFM 95 (B-cell nonHodgkin lymphoma Berlin-Frankfurt-Munster 1995 – протокол, используемый для лечения В-клеточных неходжкинских лимфом) [17].

Степень токсичности МТХ при применении различных протоколов лечения варьирует. Это определяется плазменными концентрациями МТХ, его дозами, схемами и режимами введения препарата, а также видами сопроводительной терапии [18].

В отдельных исследованиях показано, что варианты токсичности во многом зависит от этапа терапии [13]. Так, на этапе консолидации ремиссии при ОЛЛ чаще регистрируются гастроинтестинальная и гепатотоксичность, обусловленные применением МТХ в дозах 2 г/м2 или 5 г/м2 (в протоколах ALL IC-BFM 2002/2009) [13]. Выраженные проявления токсичности заставляют проводить сопроводительное лечение, направленное на коррекцию развившихся осложнений и откладывать начало очередного этапа противоопухолевого лечения, что снижает эффективность терапии [13].

Распространенным осложнением при применении протокола ALL IC-BFM 2002/2009 является гастроинтестинальная токсичность (33,6%). В желудочно-кишечном тракте МТХ абсорбируется путем активного транспорта при помощи переносчика фолиевой кислоты и протон-сопряженного переносчика (расположены на апикальной базолатеральной мембране энтероцитов), кодируемых генами SLC19A1 и SLC46A1, а также генами ABCC2, ABCB1, ABCG2) [13]. Носитель восстановленного фолата SLC19A1 80G>A является наиболее изученным полиморфизмом в гене SLC19A1 (= RFC1 ). Аллель А, вероятно, приводит к уменьшению клеточного притока метотрексата, что способствует более высоким концентрациям метотрексата в плазме у гомозиготных по АА пациентов. Было показано, что все гетеро- или гомозиготные носители аллеля А имеют неблагоприятный прогноз. Установлено, что аллель A связана с повышенным риском гепатотоксичности, а также с риском желудочно-кишечной токсичности и прерывания лечения, в то время как аллель G был ассоциирован с гипербилирубинемией после высо-кодозного MTX [19]. Таким образом, наблюдается зависимость токсических проявлений МТХ от полиморфизма указанных генов.

Результаты лечения ОЛЛ у детей по программе ALL-MB-91 показывают, что, 5-летняя выживаемость больных ОЛЛ составляет 76%, причем для группы стандартного риска она оказалась 81%, а для группы высокого риска – 65% [20] . При проведении терапии по протоколу ALL-MB 2008 в 42,5% отмечалась гематологическая токсичность и в 36,8% – нейротоксичность. В 2015 г. начато исследование эффективности нового протокола ALL-MB 2015, который отличается более низкой частотой нейротоксичности – 21,7% [21].

При использовании протокола ALL IC-BFM 2002 в качестве основных видов токсичности можно выделить преобладание гематологической токсичности 3 и 4 степени у 53,6% и 23,2% пациентов соответственно. Метаболическая токсичность имела место в 28,6% случаев. При этом преобладала токсичность 1-2 степени тяжести. Однако применение высокодо-зного метотрексата 2-5 г/м2 в протоколах mМ и MМ характеризуется отсутствием признаков тяжелых токсических осложнений (при условии, что детям проводилась адекватная, рекомендованная протоколом, сопроводительная терапия). К примеру, гепатотоксичность 4 степени отмечалась только у 10,4% пациентов. Тяжелая гематологическая токсичность наблюдалась не более чем в 15% случаев (в виде лейкопении, нейтропении 3-4 степени тяжести). Кожная токсичность, поражения слизистых оболочек (преимущественно в виде мукозитов) возникали в 15% случаев. При этом наблюдалась 3-4 степень тяжести осложнений [11].

При проведении блоковой терапии в группах больных ОЛЛ высокого риска во всех 100% случаев отмечалась лейко- и нейтропения 4 степени тяжести. В 75% случаев это повлекло за собой развитие тяжелого инфекционного процесса. Потребовалось назначение антибактериальных препаратов 2-3 ли- нии в комбинации с противогрибковыми средствами. Проведение поддерживающей терапии по протоколу ALL IC-BFM 2002 сопровождалось развитием гепатотоксичности 1-2 степени тяжести (34,4% случаев), а также развитием гематологической токсичности 3-4 степени тяжести, которая проявлялась преимущественно в виде анемии, тромбоцитопении, лейко- и нейтропении 3-4 степени тяжести (53,4% случаев) [22].

При этом современные подходы к лечению помогают найти новые пути снижения токсичности высокодозного метотрексата без потери его эффективности. К примеру, системное выведение МТХ обеспечивается за счет клубочковой фильтрации и активной секреции из клеток почечных канальцев. В этом процессе участвуют белки, кодируемые генами SLC22A6, SLC22A8, SLC19A1, ABCG2, ABCC2 и ABCC4. Соответственно, при полиморфизмах данных генов можно прогнозировать нарушения элиминации МТХ [13]. Печеночная токсичность значительно выше у пациентов с MTHF C677T, SLC19A1 G80 и ABCB1 C3435T. MTHFR C677T также связан с риском гемопоэтической токсичности. [23] Результаты исследования свидетельствуют также о влиянии мутаций C677T гена MTHFR на уровень органной токсичности высокодозного метотрексата, более выраженном при увеличении длительности воздействия МТХ на ткани (при его 36-часовом введении, а также при замедленном клиренсе), что определяет возможность рассматривать факт наличия таких мутаций у получающих терапию МТХ детей как фар-макогенетическую детерминанту повышенного риска развития орального мукозита [24].

Метотрексат, используемый в дозе 1–5 г/м2, является одним из основных препаратов современных протоколов лечения НХЛ – ВNHLBFM 90/95. Терапия высокодозным метотрексатом сопровождается токсичностью со стороны кожи и слизистых оболочек, печени и почек. Степень выраженности токсичности метотрексата прямо пропорциональна длительности введения препарата. В целях снижения токсических проявлений были предприняты попытки уменьшить время инфузии метотрексата до 4 ч при лечении пациентов не только 1–2й групп риска, но и 3–4й (в том числе с поражением ЦНС) [22]. Клинические проявления токсического повреждения ЦНС при применении высоких доз МТХ по протоколу ВNHLBFM 90 редкие и включают: головную боль, тошноту, рвоту, летаргию, нарушение зрения, афазию, гемипарез, парез, судороги, лейкоэнцефалопатию и арахноидит. Неврологический дефицит в 86% случаев обратим [25,26]. Явления мукозита 3–4 степеней наблюдались значительно реже при введении метотрексата в течение 4 ч, по сравнению с его 24-часовой инфузией, но и результаты лечения пациентов групп высокого риска оказались ниже (77% против 93%). Для локализованных (I–II) стадий В-НХЛ показатели БСВ были приблизительно оди- наковы как при 4-х, так и при 24часовом введении метотрексата (95% и 100% соответственно) [23].

В России были предприняты попытки оптимизации терапии НХЛ, направленные на снижение токсичности. В 2015 г. представлены результаты 2 последовательных многоцентровых исследований (ВНХЛ 2004маб и ВНХЛ 2010маб), включивших пациентов детского возраста. Основной целью исследований был ответ на вопрос, возможно ли снижение дозы метотрексата с 5 до 1 г/м2 при одновременном включении в программу терапии ритуксимаба. Курсы ПХТ были идентичны протоколу BNHLBFM 90, однако доза метотрексата в первых 2 индукционных курсах составила 1 вместо 5 г/м2/24 ч в целях уменьшения токсичности данного препарата. В результате удалось снизить нейротоксичность (отмечалась головная боль, купирующаяся самостоятельно в течение 48 ч; аллергическая реакция, нейропатия 1–2 степеней). Такая комбинированная иммунохимио- терапия, несмотря на сниженную интенсивность, показала достаточную эффективность с достижением 5-летней ОВ 82 ± 8% [23].

Обращают внимание исследования, проведенные Самочатовой Е.В. и соавт [27]. Так, авторами представлены результаты лечения 83 больных (дети и подростки 2–17 лет, медиана 8,76 лет) В-клеточными неходжкинскими лимфомами и острым В-клеточным лейкозом по протоколу В-НХЛ/В-ОЛ, где доза метотрексата снижена с 5 до 1 мг/м2/24 ч при одновременном использовании ритуксимаба. Гематологическая токсичность лечения не превышала 1–2 степени (28,2%) [28]. К сожалению, данные по отдаленной эффективности не представлены.

Сводный анализ токсичности основных протоколов (по шкале NCI CTCAE v5.0) представлен в таблице 1.

Таблица 1

Анализ токсичности высокодозного МТХ при использовании различных протоколов лечения ( по шкале NCI CTCAE v5.0)

Протокол	Преобладающий вид токсичности	Степень по шкале NCI CTCAE v5.0	Частота встречаемости
ALL IC-BFM 2002/2009	Гепатотоксичность	1-2 степень	43,7% [22]
	Гематологическая	2-3 степень	53,4% [22]
	Нефротоксичность	1-2 степень	24,4% [22]
	Кардиотоксичность	1-2 степень	11,8% [22]
	Кожная токсичность	1 степень	32,1% [22]
ВNHLBFM 90/95	Нефротоксичность	3-4 степень	12,4 % [23]
	Нефротоксичность	1-2 степень	29% [29]
	Гематологическая	1-2 степень	28,2% [28]
ALL-BFM-90	Гематологическая	3-4 степень	68,7% [30]
	Нейротоксичность	3-4 степень	22,2% [30]
	Гепатотоксичность	1-2 степень	14,8% [30]
ALL-MB 91	Гематологическая	3-4 степень	58,6% [31]
	Нейротоксичность	3-4 степень	10,2% [31]
	Кожная токсичность	2-3 степень	23,8% [31]
ALL-MB-2002	Гематологическая	3-4 степень	40,5% [31]
	Кожная токсичность	2-3 степень	19,6% [31]
COALL-St.Petersburg-92	Гематологическая	3-4 степень	51,6% [31]
	Кожная токсичность	1-2 степень	27,3% [31]

Заключение. Острый лимфобластный лейкоз и неходжкинские лимфомы являются потенциально излечимыми заболеваниями, что стало возможным благодаря применению современных протоколов лечения. Одним из основных препаратов, используемым в терапии, является метотрексат.

Различные программы лечения у детей претерпевали интенсификацию, подвергались многочис- ленным модификациям, с учетом результатов и эффективности, накопленного опыта их применения и возможности воспроизведения. Эволюция подходов в назначении метотрексата шла по пути постепенного увеличения дозы препарата. В первых протоколах 1970-х гг. доза МТХ составляла 50 мг, но по мере внедрения новых подходов сопроводительной терапии (например, использование кальция фолина- та), стало возможным использование метотрексата в более высоких дозах, а значит, и получение более высоких результатов терапии. Тем не менее, достижение пятилетней общей выживаемости у подавляющего большинства детей с ОЛЛ и НХЛ сопряжено с непосредственными и отдаленными проявлениями токсичности проведенной терапии.

Выполненный анализ токсичности при использовании вышеприведенных протоколов лечения показал, что в соответствии с полученными данными переносимость терапии высокодозным МТХ можно признать удовлетворительной на фоне стандартных схем сопроводительного лечения. Частота случаев тяжелой токсичности может быть обусловлена неоднородностью выборки и большим числом курсов ПХТ. Случаи развития тяжелой токсичности не являются предикторами последующей неудовлетворительной переносимости и не служат поводом для отмены последующих курсов высокодозного МТХ [32]

В качестве перспективного направления совершенствования существующих протоколов выступает выделение отдельных прогностических факторов, разработка таргетных подходов на основе анализа факторов риска. При индивидуализации программ можно достичь снижения интенсивности и дозировок используемых цитостатиков, и как следствие – снизить уровень токсичности. С целью прогнозирования вероятности развития токсичности метотрексата наиболее актуальным является изучение полиморфизма генов, участвующих в метаболизме и элиминации МТХ. Определение полиморфизма генов может играть важную роль в более раннем назначении гепатопротекторов, восстановленных форм фолиевой кислоты, что положительно влияет на предупреждение токсичности метотрексата.