Взаимосвязи нозогенных психических реакций и расстройств личности с преморбидными личностными характеристиками у пациенток при раке молочной железы

Регистрируемое омоложение рака молочной железы (РМЖ), высокая частота его диагностики, выживаемость больных в связи с совершенствованием методов терапии РМЖ – всё это приводит к росту числа пациенток с нозо-генными психическими расстройствами. Поэтому особую актуальность приобретают детальное изучение и дифференцированный подход к проявлениям психических нарушений на различных этапах РМЖ с учетом клинической типологии, психосоматических корреляций и оценки вклада конституциональных особенностей. В работе исследовали две группы пациенток с РМЖ: 1-я группа – пациентки с психопатологическими расстройствами (F40–F48 невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства по МКБ-10); 2-я группа – пациентки с признаками патологической динамики расстройства личности (F62 по МКБ-10) на фоне длительного течения РМЖ. Нозогенные психические расстройства при РМЖ клинически гетерогенны и представлены двумя нозологическими категориями: нозо-генные реакции и патохарактерологические развития личности. Нозогенные реакции при РМЖ формируются на раннем госпитальном этапе по механизмам реактивных тревожных состояний с коморбидными психопатологическими расстройствами невротического и аффективного регистров, определяющими их клиническую дифференциацию на три основных клинически завершенных типа: тревожнодепрессивный, тревожно-диссоциативный, тревожно-гипоманиакальный. Патохарактерологические развития личности формируются на отдаленном катамнестическом этапе РМЖ и обнаруживают выраженную клиническую гетерогенность. Ключевые слова: рак молочной железы, нозогенные реакции, патохарактерологические развития личности, конституциональные особенности.

INTERRELATIONSHIPS OF NOSOGENIC MENTAL REACTIONS AND PERSONALITY DISORDERS WITH PRE-ILLNESS PERSONALITY TRAITS IN FEMALE PATIENTS WITH BREAST CANCER. Shushpanova O.V. Mental Health Research Center. Kashirskoe Highway 34, 115522, Moscow, Russian Federation. Registered getting younger of breast cancer (BC), high frequency of its diagnosis, survival rate of patients in connection with the improvement of methods of therapy of BC lead to increase in the number of female patients with nosogenic mental disorders. In this regard, particular relevance is acquired by detailed study and differentiated approach to the study of the manifestations of mental disorders at various stages of breast cancer based on clinical typology of psychosomatic correlations and evaluation of the contribution of constitutional features. The paper examined two groups of patients with BC: group 1: patients with psychopathological disorders (F40–F48 neurotic stress-related and somatoform disorders according to ICD-10); group 2:

patients with signs of pathological dynamics of personality disorders (F62 according to ICD-10) against the background of a long course of BC. Nosogenic mental disorders in breast cancer are clinically heterogeneous and are represented by two nosological categories: nosogenic reactions and pathocharacterological personality developments. Nosogenic reactions in breast cancer are formed at the early hospital stage according to mechanisms of reactive anxiety states with comorbid psychopathological disorders of neurotic and affective registers that determine their clinical differentiation into 3 main types of clinically completed types: anxiety-depressive, anxiety-dissociative and anxiety-hypomanic ones. Pathocharacterological developments of personality are formed at the distant follow-up stage of BC and show substantial clinical heterogeneity. Keywords: breast cancer, nosogenic reactions, pathocharacterological developments of personality, constitutional features.

Ведение. Проблема психических нарушений у больных РМЖ в современном мире приобретает все большую актуальность в связи с регистрируемым омоложением РМЖ, высокой частотой его диагностики, низкой выживаемостью больных, что приводит к увеличению числа пациенток с нозогенными психическими расстройствами [1—7].

Изучение нозогенных психических расстройств при РМЖ осуществляется преимущественно в рамках психологических подходов (копинг-стратегии, внутренняя картина болезни и др.) [8—11], а также в клинических работах c представленной синдромальной квалификацией психического состояния, использующих специализированные опросники и рейтинговые шкалы как основной метод исследования.

Психические расстройства при РМЖ в основном квалифицируются в рамках пограничной психической патологии: тревожные и депрессивные расстройства разной степени тяжести, расстройство адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), дистимии, большое депрессивное расстройство [12— 16]. Круг аффективных расстройств дополняет соматореактивная циклотимия [17, 18] и сома-тоформные расстройства [13, 19]. Отмечено, что депрессивная симптоматика является превалирующей у пациентов с РМЖ [20, 21].

Клиническая картина аффективных и тревожных расстройств у больных РМЖ имеет сходство с эндогеноморфными депрессивными состояниями, характеризующимися длительными и сложными по синдромальной структуре депрессивными расстройствами, включающими наряду с проявлениями гипотимии [17, 22] тревожно-фобические и витальные расстройства [22, 23]. Клиническая картина нозогенных реакций у больных РМЖ крайне неоднородна как по нозологической принадлежности, так и по степени выраженности психопатологических расстройств. Большая разрозненность исследований и клиническая неоднородность полученных результатов затрудняет их анализ и не дает ясного представления о проблеме нозогений в целом.

Целью настоящего исследования является дифференцированный подход к изучению нозо-генных расстройств, манифестирующих на различных этапах течения РМЖ, с учетом клинической типологии, психосоматических корреляций и оценки вклада конституциональных особенностей.

Материал и методы. Исследование выполнено в отделении соматогенной психической патологии (рук. – проф., д.м.н. С. В. Иванов) отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (рук. – академик РАН, проф. А. Б. Смулевич) ФГБНУ НЦПЗ в сотрудничестве с отделениями химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей (зав. – член-корреспондент РАН, проф. М. Р. Личиницер) и клинической фармакологии и химиотерапии (зав. – проф. С. А. Тюляндин) Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина.

В исследование вошло 82 пациентки с гистологически верифицированным РМЖ.

Больные, состояние которых не позволяло выполнить психопатологическое обследование в необходимом объеме (тяжелое соматическое заболевание, умственная отсталость, грубое органическое поражение центральной нервной системы, прогредиентная шизофрения с выраженными изменениями личности, злоупотребление психоактивными веществами) в исследование не включались.

В первую выборку вошло 30 пациенток (средний возраст составлял 49,7±11,1 года) с впервые установленным диагнозом «рак молочной железы», поступивших в стационар для планового обследования и лечения. Выборка была сформирована из пациентов с психопатологическими расстройствами, манифестирующими в связи с обстоятельствами соматического заболевания (рубрики F40–F48 невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства по МКБ-10).

Вторую выборку составили 52 пациентки (средний возраст составлял 56,8±6,7 года) с длительностью катамнеза 3 года и более (средняя продолжительность катамнестическо-го наблюдения 5,7±2,3 года) с признаками патологической динамики расстройства личности (F62 по МКБ-10) на фоне длительного течения РМЖ.

Основные методы работы: клинико-психопатологический, клинико-динамический, клини-ко-катамнестический и статистический методы исследования (метод с использованием таблиц сопряженности и коэффициента Фехнера, метод с использованием критерия Хи-квадрат).

Анализ проводили с использованием программ R (R version 3.2.4), STATA (version 12.1), SPSS (version 16).

Результаты и обсуждение. Клинические особенности нозогенных психических расстройств у пациенток с гистологически верифицированным РМЖ обнаруживают определенную динамику в зависимости от течения основного заболевания и этапа развития заболевания. Выделяют три основных этапа в течении онкологического заболевания, которые являются ориентиром при изучении манифестирующих психических расстройств: диагностический, госпитальный и отдаленный катамнестический. Соответственно изученным выборкам и этапам течения рака молочной железы результаты были разделены на де основных категории – «но-зогенные реакции» и «патохарактерологические развития личности».

Первая реакция у наблюдаемых пациенток формируется непосредственно после выявления объемного образования в груди и заключается в тревожно-фобической реакции избегания [6, 8, 17, 24, 25], характеризующейся как «реакция отрицания» у онкологических больных со схожей картиной поведения на диагностическом этапе и незначительными вариациями в клинической трактовке в виде расстройств тревожного и диссоциативного круга [17].

В основе психопатологической реакции избегания у пациенток (n=11) лежит тревожнофобический синдром, реализующийся в поведении явлениями «феномена откладывания» [26], т. е. перенос планируемого визита в клинику, необходимых диагностических процедур и лечения на неопределенный срок. Реакция избегания формировалась у больных сразу после обнаружения объемного образования в груди, что влекло за собой страх возможного онкологического диагноза, откладывание обращения за специализированной помощью на срок от 1–3 месяцев до 1 года. При этом наличие серьезной патологии полностью осознавалось больными, в связи с чем у всех пациентов в психическом состоянии преобладала выраженная тревога. Реакция избегания в большинстве случаев обнаруживается на диагностическом этапе РМЖ, однако в единичных наблюдениях манифестировала повторно в отдаленном катамнезе после ремиссии РМЖ при обнаружении признаков прогрессирования болезни. Повторные реакции избегания носят кратковременный характер, редуцируясь в среднем в пределах 1 месяца.

Преморбидные особенности пациенток с гистологически верифицированным раком молочной железы представлены акцентуацией по тревожному типу в рамках уклоняющегося (зарегистрированного в 36,4 % случаев; F60.6 по МКБ 10), шизоидного (в 27,7 % случаев; F60.1) а также истерического (в 27,7 % случаев; F60. 4) расстройств личности.

Дальнейшая динамика первичных нозогений реализуется трансформацией (в среднем через 10—14 дней после манифестации) в синдро-мально завершенные нозогенные расстройства, дифференцирующиеся на госпитальном этапе на 3 клинических типа: тревожно-депрессивная реакция (56,7 %), тревожно-диссоциативная реакция (30,0 %), тревожно-гипоманиакальная нозогенная реакция (13,3 %).

При тревожно-депрессивной нозогенной реакции в клинической картине выявляется генерализованная тревога, протекающая на фоне стойкой гипотимии. В структуре тревожной симптоматики доминируют тревожные опасения о последствиях онкологического заболевания и результатах его лечения, социальные проблемы, связанные с инвалидизацией и беспомощностью. Что же касается преморбидных свойств, в подгруппе в одинаковой частотой представлены пациентки с акцентуацией как по тревожному, так и по гипертимическому типу в рамках истерического (52,9 % случаев; F60.4 по МКБ-10) и шизоидного (7,1 % случаев; F60.1 по МКБ-10) расстройств личности. При этом обращает на себя внимание высокая прямая корреляционная связь (коэффициент Фехнера Ф=0,76, р<0,01) тревожно-депрессивной реакции и акцентуации личности по тревожному типу, что указывает на накопление определенных преморбидных характеристик в этой группе. Выявляется статистически достоверная обратная связь (Ф=-0,87, р<0,01) между тревожнодепрессивной нозогенией и конституциональной гипертимией и слабая прямая связь с личностными особенностями аффективного (биполярного) круга (Ф=0,22, р<0,01).

Таким образом, превалирующими премор-бидными характеристиками для этого типа но-зогении являлись истерические и тревожные черты личности с незначительным вкладом аффективной конституции. Соматогенные факторы представлены явлениями посткастраци-онного синдрома (осложнение терапии при эст-рогенположительном РМЖ), включая приливы и другие полимфорные соматовегетативные расстройства, способствующие усугублению гипотимии и тревожных расстройств.

Клиническая картина тревожно-диссоциативной нозогенной реакции складывается из диссоциациативных расстройств в сочетании с признаками латентной тревоги и аномальным поведением в болезни. В ряду диссоциативных расстройств доминирует феномен отрицания болезни – сомнения в диагнозе РМЖ. Диссоциативные расстройства дополняются явлениями деперсонализации и дереализации и обнаруживают сопряженность с аномальным поведением по типу «сверхоптимизма», неадекватного приуменьшения тяжести болезни.

Однако за фасадом наигранного оптимизма выявляется латентный страх неблагополучного течения онкологического заболевания и летального исхода (канцерофобия, танатофобия). При этом выявляется активное стремление к ограничению поступающей медицинской информации с перекладыванием на близких беседы с врачами и обсуждение всех клинических и лечебных аспектов онкологической патологии.

Среди преморбидных свойств у пациенток с тревожно-диссоциативной нозогенной реакции преобладают признаки истерического (55,5 %) и экспансивного шизотипического (vershrobene) (44,4 %) расстройств личности. В этой группе наблюдается достоверно значимое (Ф=0,65, р<0,01) накопление такого признака, как конституциональная гипертимия, характерная для личностного феномена vershrobene, и достоверная отрицательная корреляционная связь с тревожным типом личности (Ф=-0,57, р<0,01). Таким образом, для тревожнодиссоциативной нозогенной реакции наиболее типичными преморбидными характеристиками являются гипертимное истерическое РЛ и экс-пансивно-гипертимное шизоидное РЛ (vershrobene).

Клиническая картина тревожно-гипоманиа-кальной нозогенной реакции представлена смешанным аффективным состоянием – явления гипомании (признаки повышенной моторной и речевой активности, редукция потребности в отдыхе и сне) в сочетании с тревожной симптоматикой. Подобный тип реакций был описан ранее у больных со злокачественными новообразованиями органов репродуктивной системы (рак тела и шейки матки, опухоли яичников) [17, 18]. Свойственная пациентам гиперактивность реализуется в адекватной для ситуации болезни деятельности: поиск и ознакомление с любой доступной информацией по раку молочной железы, организация консультаций у «лучших» специалистов, обеспечение «самых эффективных» методов лечения в ведущих онкологических клиниках и пр. В структуре тревожной симптоматики присутствуют опасения быстрого прогрессирования заболевания, страх «не успеть» своевременно «остановить» развитие болезни в сочетании с попытками ускорить госпитализацию, желанием «избавиться от болезни». Во время лечения больные неукоснительно выполняют все медицинские рекомендации, регулярно и пунктуально совершают плановые амбулаторные визиты. Преморбидные характеристики у больных с тревожно-гипоманиа-кальной нозогенной реакцией представлены шизотипическим расстройством личности, сопряженным с явлениями стойкой гипертимии с коэффициентом корреляционной связи (Ф=0,39, р=0,012).

Расстройства на отдаленном катамнести-ческом этапе . Наиболее часто у пациентов, длительно страдающих РМЖ, регистрировалось развитие по типу ипохондрической дистимии. Ранее этот вид патохарактерологического развития личности описан среди пациентов с другими соматическими нозологиями [27].

Аффективные расстройства представлены затяжным депрессивным расстройством со стойким снижением настроения и дополняются признаками «деморализации» – осознанием безнадежности и отчаяния, бесперспективности существования и собственной беспомощности. Во всех случаях депрессивная симптоматика сопровождалась астеническими проявлениями с непереносимостью даже минимальных нагрузок и инсомническими нарушениями, что соответствовало клиническим критериям этого типа ипохондрического развития [19, 27].

Ввиду постоянного страха дальнейшего прогрессирования заболевания больные придерживались особого «охранительного» режима. Так, большинство пациенток этой группы (65,2 %) оставили свою трудовую деятельность в связи с заболеванием, ограничивали все виды повседневной активности, отказывались от ранее любимых занятий и не выезжали за пределы России. В отдельных случаях клиническая картина тревожнодистимического развития дополнялась элементами посттравматического стрессового расстройства.

Анализируя полученные данные преморбид-ных особенностей больных, можно сделать заключение, что наиболее специфичной характеристикой для этой категории пациентов является тревожная акцентуация личности со склонностью к возникновению тревожных опасений по поводу неблагоприятных событий с ретенцией преимущественно отрицательных впечатлений. По результатам исследования получены высокие показатели достоверно значимой положительной корреляционной связи тревожной акцентуации личности (Ф=0,85, р<0,001) и манифестирующим ипохондрическим развитием личности. В истории болезни у больных этой группы выявляются тревожно-аффективные реакции в условиях стрессовой ситуации (профессиональные, финансовые, семейные события). Тревожная акцентуация выступает чаще всего в рамках уклоняющегося (в 39,1 % случаев, Ф=0,32, р=0,02), истерического (в 34,7 % случаев; Ф=0,18, р=0,03), шизоидного (в 26,1 % случаев; Ф=0,17, р=0,03) расстройств личности. Наиболее характерной предшествующей нозо-генной реакцией на госпитальном этапе у этих больных по данным анамнеза являлась тревожно-депрессивная реакция (в 69,5 % случаев, Ф=0,45, р<0,001).

Заключение. Нозогенные психические рас- стройства при РМЖ клинически гетерогенны и представлены двумя нозологическими катего- риями: нозогенные реакции и патохарактероло-гические развития личности. Нозогенные реак- ции при РМЖ формируются на раннем госпи-

тальном этапе по механизмам реактивных тревожных состояний с коморбидными психопатологическими расстройствами невротического и аффективного регистров, определяющими их клиническую дифференциацию на три клинически завершенных типа: тревожно-депрессивная, тревожно-диссоциативная, тревожно-гипоманиа-кальная. Тревожно-депрессивная нозогенная реакция зарегистрирована у 17 больных первой выборки в рамках истерического (F60) и шизоидного (F60.1 по МКБ-10) расстройств личности с высокой прямой корреляционной связью (Ф=0,76, р≤0,01) в отношении акцентуации личности по тревожному типу, слабой прямой связью с личностными особенностями аффективного (биполярного) круга (Ф=0,22, р<0,01). Тревож-

но-диссоциативная нозогенная реакция выявлена у 9 больных с истерическим и экспансивным 18. шизотипическим (vershrobene) РЛ с достоверно значимой (Ф=0,65, р<0,01) прямой корреляционной связью с конституциональной гипертимией.

Тревожно-гипоманиакальная нозогенная реак- 19.

ция наблюдалась у 4 больных c шизотипическим

РЛ, сопряженным с явлениями стойкой гиперти-мии (Ф=0,39, р=0,012). Очевидно, что манифе- 20. стация той или иной нозогенной реакции у пациента тесно коррелирует с его преморбид-ными личностными характеристиками. Патоха- 21 рактерологические развития личности форми- .

руются на отдаленном катамнестическом этапе РМЖ и обнаруживают выраженную клиническую гетерогенность [29].